Application of enhanced recovery after surgery in laparoscopic distal radical gastrectomy for gastric cancer
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摘要:目的
探讨在加速康复外科理念（ERAS）指导下腹腔镜下远端胃癌根治术的近期临床效果。
方法选取2017年1月至2022年12月在金湖县人民医院普外科行腹腔镜下远端胃癌根治术的患者80例，根据干预方法的不同分为ERAS组（n=40）和对照组（n=40）。对比2组患者的手术时间、术中出血量、术后首次进食时间、首次排气时间、首次下床时间、尿管留置时间、住院天数、住院费用、术后并发症及30 d内非计划再住院情况。
结果两组患者的手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数等差异均无统计学意义；ERAS组的首次进食时间、首次排气时间、首次下床活动时间以及留置尿管时间均比对照组短（均P＜0.05）；两组均无吻合口瘘、吻合口出血、术后腹腔内出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘等严重并发症发生，并发症发生率差异均无统计学意义。
结论ERAS在腹腔镜远端胃癌根治术围手术期安全、可行，加速了患者术后康复。
Abstract:ObjectiveTo explore the recent clinical effects of enhanced recovery after surgery (ERAS) in laparoscopic distal radical gastrectomy for gastric cancer.
Methods80 patients who underwent laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer at the Department of General Surgery in Jinhu County People's Hospital from January 2017 to December 2022 were selected and divided into ERAS group (n=40) and control group (n=40) based on different intervention methods. The surgical time, intraoperative bleeding volume, postoperative first meal time, first exhaust time, first ambulant time, urinary catheter indwelling time, hospitalization time, hospitalization expenses, incidence of complications after surgery, and unplanned rehospitalization within 30 days were compared between the two groups of patients.
ResultsThere were no significant statistical differences between the two groups in terms of surgical time, intraoperative bleeding volume, and number of lymph node dissection. The ERAS group had shorter first eating time, first exhaust time, first ambulant time, and indwelling catheter time than the control group, with statistical differences (P < 0.05). There were no serious complications such as anastomotic fistula, anastomotic bleeding, postoperative intraperitoneal bleeding, intestinal obstruction, duodenal stump fistula in both groups, and there was no statistically significant difference in the incidence of complications.
ConclusionsThe application of ERAS in the perioperative period of laparoscopic distal radical gastrectomy for gastric cancer is safe and feasible, and improves the recovery of the patients.
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Keywords:
- enhanced recovery after surgery /
- laparoscopy /
- distal gastrectomy
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胃癌在我国的发病率和病死率居所有肿瘤第3位，全世界近50%的胃癌病例发生在我国。根治性手术被认为是胃癌治愈的基石。近几年来，已有研究[1]证实：腹腔镜胃癌根治术可以减轻患者手术创伤、减少出血量、缩短患者的康复时间。加速康复外科（ERAS）核心思想是以循证医学证据为基础，不断优化完善术前、术中、术后的处理措施，从而降低患者并发症的发生率，加快患者康复，减少医疗成本[2]。我国在结直肠癌手术中应用ERAS理念较早，已达成一定共识[3]，但ERAS理念在胃癌手术中的应用相对较迟。虽然越来越多的临床研究[4]证实ERAS理念在胃癌手术中的应用是安全可行的，并使得患者从中获益，但仍须更多的临床证据。自2017年1月起金湖县人民医院在腹腔镜下远端胃癌根治术中应用ERAS理念，取得了满意的疗效，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月至2022年12月于金湖县人民医院普外科行腹腔镜下远端胃癌根治术80例患者的病例资料，根据干预方法的不同分为ERAS组（n＝40）和对照组（n＝40），观察组患者给予ERAS理念干预。纳入标准：（1）经胃镜及病理检查确诊为胃癌；（2）既往无腹部手术史及胃黏膜剥离手术史；（3）术前未行放疗或化疗；（4）无糖尿病、低蛋白血症，营养状况良好（体质量指数＞18.0 kg/m2）；（5）影像学检查无远处转移；（6）手术方式为腹腔镜下远端胃癌根治术。排除标准：既往有恶性肿瘤病史；合并严重的心肺功能障碍，不耐受腹腔镜手术；营养不良（体质量指数≤18.0 kg/m2）及术前营养支持；有听力、语言障碍及精神病史难以配合完成方案；有腹部手术史。本研究均为同一手术团队完成，通过金湖县人民医院伦理委员会批准（LLSC 2017-007），所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 围手术期处理方案
对照组围手术期采用常规处理：术前常规宣教、肠道准备，指导患者术前禁食12 h、禁饮6 h；术后补液、镇痛、留置尿管2~3 d，根据患者意愿指导其活动，待排气后进食流质渐至半流质等。
观察组围手术期采取ERAS理念处理。（1）术前：评估患者的身体、心理等全方面情况后，针对性进行疾病相关问题解答及个性化疏导，通过为患者介绍手术的内容、临床优势、注意事项等提高患者的手术认知度。指导呼吸功能锻炼，用呼吸训练器训练肺功能，示范拍背排痰。术前无须备皮，无须肠道准备。术前晚进食流质饮食，术前2 h进食碳水化合物饮品400 mL。（2）术中：麻醉成功后留置尿管，采取5孔法腹腔镜辅助行远端胃癌D2根治术；术中控制手术室温度约25℃，使用加热床垫、暖风机等保持体温≥36℃；术中灌洗腹腔的液体加热到约40℃；术中补液体积控制在2 000 mL以内，胶体500 mL、晶体1 500 mL以内；术中尽量少用阿片类镇痛剂；术中放置鼻肠营养管，尽量不放置胃管，若有胃部胀气则术中放置胃管，手术结束后拔除；尽量不放置腹腔引流管；手术结束时采用B超引导下腹横肌平面阻滞技术进行术后切口镇痛。（3）术后：术后第1天早晨拔除留置尿管；移除监护仪；鼓励下床活动，若不能下床活动则鼓励床上多活动；指导有效排痰；少量口服温开水；鼻肠管滴注肠内营养液，滴注营养液时使用加热器；术后第2天可进食流质饮食，视患者胃肠道恢复情况渐过渡至半流质、普通饮食。
1.3 观察指标
术中指标：切口长度、手术时间、术中出血量等；术后恢复情况：首次进食时间、首次排气时间、首次下床时间、尿管留置时间、住院时间和术后30 d内并发症发生情况以及非计划再住院情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行t检验，不符合的以M(P25, P75)表示，计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准（α）为0.05。
2. 结果
2.1 一般资料分析
结果（表 1）显示：两组患者的性别、年龄、体质量指数以及肿瘤分期差异均无统计学意义。
表 1 两组患者的一般资料比较组别 性别 n(%) 年龄/岁 BMI/(kg·m﹣2) 肿瘤分期 n(%) 男性 女性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ERAS组（n＝40） 25(62.5) 15(37.5) 67.5±6.2 22.8±4.1 11(27.5) 19(47.5) 10(25.0) 对照组（n＝40） 27(67.5) 13(32.5) 66.5±7.2 23.2±3.8 9(22.5) 21(52.5) 10(25.0) 统计值 0.220 0.661 ﹣0.451 0.300 P值 0.639 0.187 0.494 0.861 BMI：体质量指数。 2.2 手术情况对比
结果（表 2）显示：两组患者的手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数差异均无统计学意义。
表 2 两组患者手术情况比较组别 手术时间/min 术中出血量/mL 清扫淋巴结个数 ERAS组（n＝40） 128.5±23.5 113.0±54.1 22.15±3.2 对照组（n＝40） 125.6±18.4 109.4±51.9 21.45±3.6 t值 0.610 0.306 0.914 P值 0.543 0.761 0.364 2.3 并发症情况对比
结果（表 3）显示：ERAS组的首次进食时间、首次排气时间、首次下床活动时间以及留置尿管时间均比对照组短（P＜0.05）。两组均无吻合口瘘、吻合口出血、术后腹腔内出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘等严重并发症发生。ERAS组发生肺部感染1例，淋巴漏2例，对照组发生切口感染1例，肺部感染2例，淋巴漏1例，均经对症治疗后好转顺利出院，两组30 d内非计划再住院患者各1例，均因食欲较差住院，经对症治疗后好转出院，两组并发症发生率差异无统计学意义。
表 3 两组患者术后恢复情况比较组别 首次进食时间/d 首次排气时间/h 首次下床时间/h 尿管留置时间/h 住院时间/d 住院费用/元 并发症n(%) 30 d内非计划再住院 n(%) ERAS组（n＝40） 1.93±0.73 30.65±6.43 17.02±5.43 16.35±3.32 10.25±1.80 36 987.70±2 781.73 3(7.5) 1(2.5) 对照组（n＝40） 4.15±0.89 52.70±9.23 32.40±6.22 68.33±6.63 14.58±3.48 36 086.68±2 721.64 4(10.0) 1(2.5) 统计值 ﹣12.202 ﹣12.397 ﹣11.761 ﹣44.336 ﹣6.990 1.464 － － P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.147 1.000 1.000 3. 讨论
随着ERAS理念的不断发展，ERAS应用于胃癌患者的围手术期处理的安全性也得到了越来越多的关注[5]。ERAS理念重视术前宣教，适时告知患者手术风险以及处理方法，让患者参与到肿瘤的治疗中，缓解焦虑情绪，增强了患者的抗癌信心，以积极的心态面对手术[6]。
传统观念认为机械肠道准备有助于清理胃肠道内容物，减少肠道细菌数量。但有研究[7]表明，单纯的机械性肠道准备与腹腔感染及吻合口瘘的发生率无相关性，反而使得患者产生恶心、呕吐、腹胀等不适症状。以往常规的术前肠道准备可能引起胃肠道的黏膜损伤、机体的水电解质失衡、手术前的睡眠不足等，均导致了患者机体免疫力的下降，进一步加重患者的应激反应，而且有些患者肠道准备不完善导致术中结肠扩张，反而增加了手术难度及手术吻合口瘘的发生率。有研究[8]发现，术前未行肠道准备者，术后胃肠功能恢复更快、并发症更少。本研究证实，未经肠道准备的患者术后通气时间较常规肠道准备的患者早，从而进食较早，这有利于患者的术后恢复，缩短了住院时间。
研究[9-10]证实，患者术前3 h饮用适当的碳水化合物有助于消除患者的术前紧张情绪，有利于患者术后尽快康复。本研究发现，对胃癌术后患者早期进行肠内营养，术后首次排气时间、首次下床活动时间明显早于对照组，原因可能是术前未进行肠道准备，肠道内环境未受到破坏，加之术前的流质饮食以及术前2 h的碳水化合物摄入、术后早期的肠内营养支持有效保证了患者的营养需求，有利于患者术后的体力恢复。
综上所述，ERAS在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用是安全、可行的，但需要术者精细的手术操作以及精细化的围手术期管理作为保证。随着ERAS在胃癌患者中应用经验的不断积累，未来需要更多的循证医学证据来证实并不断优化干预措施，以便进一步在临床推广应用，使得患者获益。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。 -
表 1 两组患者的一般资料比较
组别 性别 n(%) 年龄/岁 BMI/(kg·m﹣2) 肿瘤分期 n(%) 男性 女性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ERAS组（n＝40） 25(62.5) 15(37.5) 67.5±6.2 22.8±4.1 11(27.5) 19(47.5) 10(25.0) 对照组（n＝40） 27(67.5) 13(32.5) 66.5±7.2 23.2±3.8 9(22.5) 21(52.5) 10(25.0) 统计值 0.220 0.661 ﹣0.451 0.300 P值 0.639 0.187 0.494 0.861 BMI：体质量指数。 
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表 2 两组患者手术情况比较
组别 手术时间/min 术中出血量/mL 清扫淋巴结个数 ERAS组（n＝40） 128.5±23.5 113.0±54.1 22.15±3.2 对照组（n＝40） 125.6±18.4 109.4±51.9 21.45±3.6 t值 0.610 0.306 0.914 P值 0.543 0.761 0.364
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表 3 两组患者术后恢复情况比较
组别 首次进食时间/d 首次排气时间/h 首次下床时间/h 尿管留置时间/h 住院时间/d 住院费用/元 并发症n(%) 30 d内非计划再住院 n(%) ERAS组（n＝40） 1.93±0.73 30.65±6.43 17.02±5.43 16.35±3.32 10.25±1.80 36 987.70±2 781.73 3(7.5) 1(2.5) 对照组（n＝40） 4.15±0.89 52.70±9.23 32.40±6.22 68.33±6.63 14.58±3.48 36 086.68±2 721.64 4(10.0) 1(2.5) 统计值 ﹣12.202 ﹣12.397 ﹣11.761 ﹣44.336 ﹣6.990 1.464 － － P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.147 1.000 1.000
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1. 王加祥. 胃癌腹腔镜根治性全胃切除术的临床分析. 中国医药指南. 2024(04): 87-89 . 
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