Clinical significance of parathyroid hormone tested in patients with ureteral calculi with hydronephrosis
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摘要:目的
探讨输尿管结石合并肾积水患者检测甲状旁腺激素(PTH)的临床意义。
方法回顾性纳入复旦大学附属金山医院2021年11月至2022年11月诊治的输尿管结石合并肾盂积水，接受PTH检测的患者128例，根据肌酐清除率将其分为肾功能损伤组和无肾功能损伤组。比较两组患者相关临床资料。采用二元logistic回归多因素分析评估肾功能损伤的相关因素。采用Pearson法分析PTH与肾功能指标的相关性。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估PTH预测肾功能损伤的价值。
结果128例患者中，PTH升高39例(30.5%)、发生肾损伤患者38例(29.7%)。肾功能损伤组患者PTH、血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)水平高于无肾功能损伤组(P＜0.05)。二元logistic多因素回归分析显示，PTH升高(OR=1.495，95%CI 1.058~2.114，P=0.023)、sCr升高(OR=1.035，95%CI 1.013~1.058，P=0.002)是肾功能损伤的独立相关因素。PTH水平与sCr、BUN、UA水平正相关(r分别为0.440、0.462、0.304，P＜0.001)，与血钙水平相关性不明显。ROC曲线分析显示，PTH诊断肾功能损伤的曲线下面积(AUC)为0.587，其对应的最佳临界值为88.5 pg/mL，约登指数、特异度、灵敏度分别为0.370、75.8%、61.3%。
结论PTH与输尿管结石合并肾积水患者的肾功能有一定相关性，有助于发现肾功能损伤，但诊断价值有限，须联合其他指标。
Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical significance of testing parathyroid hormone (PTH) in patients with ureteral calculi with hydronephrosis.
MethodsA total of 128 patients with ureteral calculi with hydronephrosis who underwent PTH detection in Jinshan Hospital of Fudan University from November 2021 to November 2022 were retrospectively included. According to creatinine clearance rate, they were divided into renal function injury group and non-renal function injury group. The clinical characteristics were compared between the two groups. Binary logistic regression was used to analyze the related factors of renal function injury. Pearson method was used to analyze the correlation between PTH and renal function index. Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the value of PTH in predicting renal function injury.
ResultsIn the 128 patients, 39 patients (30.5%) were with elevated PTH, and 38 patients (29.7%) were with renal function injury. PTH, serum creatinine (sCr) and blood urea nitrogen (BUN) levels in the renal function injury group were higher than those in the non-renal function injury (P < 0.05). Binary logistic multivariate regression analysis showed that elevated PTH (OR=1.495, 95 % CI 1.058-2.114, P=0.023) and elevated sCr (OR=1.035, 95% CI 1.013-1.058, P=0.002) were independent related factors of renal function injury. PTH level was positively correlated with sCr, BUN and UA levels (r values were 0.440, 0.462, 0.304, P < 0.001). ROC curve analysis showed that the area under curve (AUC) of PTH in the diagnosis of renal function injury was 0.587, the cut-off value was 88.5 pg/mL and the Youden index, specificity and sensitivity were 0.370, 75.8% and 61.3%, respectively.
ConclusionsPTH has a certain correlation with renal function in patients with ureteral calculi and hydronephrosis, which is helpful to find renal function damage. However, PTH has limited value to diagnose renal function damage in these patients, and it is necessary to combine other indicators.
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Keywords:
- ureteral calculi /
- parathyroid hormone /
- hydronephrosis /
- renal function injury
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输尿管结石是泌尿外科最常见的急腹症。结石的形成主要受人体代谢、局部解剖以及药物相关因素等的影响[1]。甲状旁腺病变可导致其分泌的甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)代谢异常，PTH水平升高可能促进结石的形成[2]。部分泌尿系结石患者PTH水平升高，但其不存在甲状旁腺原发性疾病，而与继发性甲状旁腺功能亢进症有关[3]。继发性PTH升高常由肾脏、肝脏或肠道疾病引起的低钙血症所致[4]。本研究旨在探讨PTH对输尿管结石合并肾积水患者肾功能损伤的评估价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
通过复旦大学附属金山医院泌尿外科自主建立的泌尿系结石数据库(已进行去隐私化处理)收集2021年11月至2022年11月接受诊治的128例输尿管结石合并肾积水患者的临床资料。128例患者年龄26~83岁，平均(49.7±14.4)岁，中位年龄48.0岁；男性86例、女性42例，平均体质量指数(BMI)为(25.27±3.36)kg/m2。纳入标准：(1)CT检查明确输尿管结石伴肾积水；(2)入院后进行PTH检测；(3)相关临床资料完整。排除标准：(1)既往患有原发性甲状旁腺功能亢进或有相关既往史，如血钙、PTH水平异常或骨密度异常；(2)存在慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征等导致继发性甲状旁腺功能亢进的疾病；(3)入院后颈部B超或MRI示甲状旁腺形态明显异常；(4)肾功能衰竭；(5)存在精神疾病。本研究获得本院医学伦理委员会批准(JIEC-2021-S35)，所有患者签署知情同意书。
1.2 观察指标及分组
收集患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、吸烟史、饮酒史等一般资料，泌尿系结石既往史、原发性高血压史、糖尿病史、高尿酸血症史等既往病史，以及患者结石数量、肾盂积水侧，血清肌酐(serum creatinine, sCr)、血尿素氮(blood urine nitrogen, BUN)、尿酸(uric acid，UA)、PTH、血钙等水平。
PTH检测试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司。PTH正常值为15~65 pg/mL。根据PTH是否超过65 pg/mL，将患者分为PTH升高组和PTH未升高组。采用肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)评估患者肾功能，Ccr＜70 mL/min时判断为肾功能受损[5]。根据患者有无肾功能受损，将其分为肾功能损伤组和无肾功能损伤组。按不同分组比较患者相关临床特征。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。采用Pearson法评估PTH与sCr、BUN、UA的相关性。采用二元logistic多因素回归评估患者肾功能影响因素。构建受试者工作特征(ROC)曲线评估PTH预测肾功能损伤的价值。检验水准(α)为0.05。
2. 结果
2.1 PTH升高组和PTH未升高组临床资料比较
128例患者中，PTH升高39例(30.5%)、PTH未升高89例(69.5%)。结果(表 1)显示：PTH升高组高尿酸血症比例高于PTH未升高组(P＜0.05)。
表 1 PTH升高组和PTH未升高组输尿管结石伴肾积水患者临床资料比较项目 PTH升高组(n＝39) PTH未升高组(n＝89) χ2/t值 P值 性别 n(%) 0.54 0.462 男 28(71.8) 58(65.2) 女 11(28.2) 31(34.8) 年龄/岁 49.3±15.6 49.9±14.0 ﹣0.219 0.827 身高/cm 167.0±9.3 165.6±9.8 0.776 0.439 体质量/kg 70.8±14.1 69.7±12.5 0.427 0.670 BMI/(kg·m﹣2) 25.22±3.63 25.27±3.36 ﹣0.125 0.901 吸烟史 n(%) 12(30.8) 34(38.2) 0.651 0.420 饮酒史 n(%) 6(15.4) 22(24.7) 1.383 0.240 既往病史 n(%) 泌尿系结石 17(43.6) 42(47.2) 0.142 0.707 原发性高血压 12(30.8) 28(31.5) 0.006 0.938 糖尿病* 3(7.7) 10(11.2) 0.086 0.770 高尿酸血症 12(30.8) 13(14.6) 4.507 0.034 结石数目 n(%) 0.520 0.471 单发 14(35.9) 38(42.7) 多发 25(64.1) 51(57.3) 肾积水侧 n(%) 0.242 0.622 单侧 25(64.1) 61(68.5) 双侧 14(35.9) 28(31.5) *Yates校正卡方检验 2.2 肾功能损伤组和无肾功能损伤组临床资料比较
128例患者中，38例(29.7%)合并肾功能损伤，结果(表 2)显示：肾功能损伤组患者PTH、sCr、BUN水平高于无肾功能损伤组患者(P＜0.05)。
表 2 肾功能损伤组和无肾功能损伤组输尿管结石伴肾积水患者临床资料比较项目 肾功能损伤组(n＝38) 无肾功能损伤组(n＝90) χ2/t值 P值 性别 n(%) 3.486 0.062 男 21(55.3) 65(72.2) 女 17(44.7) 25(27.8) 年龄/岁 49.4±15.8 49.8±13.9 0.131 0.896 身高/cm 166.9±9.4 165.6±9.8 ﹣0.682 0.496 体质量/kg 70.6±14.3 69.8±12.4 ﹣0.318 0.751 BMI/(kg·m﹣2) 25.18±3.67 25.31±3.23 0.199 0.843 吸烟史 n(%) 13(34.2) 33(36.7) 0.070 0.791 饮酒史 n(%) 10(26.3) 18(20.0) 0.624 0.430 既往病史 n(%) 泌尿系结石 15(39.5) 44(36.7) 0.953 0.329 原发性高血压 16(42.1) 24(26.7) 2.964 0.085 糖尿病* 5(13.2) 8(8.9) 0.001 0.970 高尿酸血症 8(21.1) 17(18.9) 0.080 0.778 结石数目 n(%) 0.030 0.863 单发 15(39.5) 37(41.1) 多发 23(60.5) 53(58.9) 肾积水侧 n(%) 0.366 0.545 单侧 27(71.1) 59(65.6) 双侧 11(28.9) 31(34.4) PTH/(pg·mL﹣1) 83.5±79.6 60.5±40.5 2.157 0.032 sCr/(μmol·L﹣1) 119.2±48.6 81.0±20.7 6.261 ＜0.001 BUN/(mmol·L﹣1) 7.8±3.7 5.5±1.1 5.231 ＜0.001 UA/(μmol·L﹣1) 351.2±108.7 368.8±80.0 1.015 0.312 PTH：甲状旁腺激素；sCr：血肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸。 2.3 肾功能损伤多因素分析
以有无肾功能损伤为因变量(有＝1，无＝0)，将上述差异有统计学意义的指标纳入二元logistic多因素回归分析，结果(表 3)显示：PTH升高、sCr升高是肾功能损伤的独立相关因素(P＜0.05)。
表 3 输尿管结石伴肾积水患者肾功能损伤二元logistic多因素分析变量 β值 P值 OR(95%CI) PTH 0.402 0.023 1.495(1.058~2.114) sCr 0.035 0.002 1.035(1.013~1.058) BUN 0.005 0.263 1.005(0.996~1.015) 常量 ﹣7.035 ＜0.001 0.001 PTH：甲状旁腺激素；sCr：血肌酐；BUN：尿素氮。 2.4 患者PTH水平与肾功能及血钙水平的相关性
Pearson相关性分析结果显示，PTH水平与sCr、BUN、UA水平正相关(r值分别为0.440、0.462、0.304，P＜0.001)，与血钙水平相关性不明显(r＝0.011)。
2.5 PTH诊断输尿管结石伴肾积水患者肾功能损伤的ROC曲线分析
ROC曲线(图 1)显示，PTH诊断肾功能损伤的曲线下面积(AUC)为0.587(95%CI 0.478~0.696，P＜0.001)，其对应的最佳临界值为88.5 pg/mL，约登指数为0.370，特异度为75.8%、灵敏度为61.3%(图 1)。
3. 讨论
泌尿系结石是泌尿外科急诊最常见疾病之一，当输尿管结石导致梗阻时，患者可发生肾盂积水，使肾脏压力增大，进而导致肾功能受损[6-7]。PTH是机体钙稳态的重要调节因子[8]，长期PTH升高可使人体内钙磷代谢紊乱，进而导致泌尿系结石形成。具体机制：(1)升高的PTH与骨和肾脏PTH受体结合，致骨钙释放入血，肾小管重吸收钙增加；(2)升高的PTH增加肾脏活性维生素D的合成，进而促进肠钙吸收，导致高钙血症，增多的钙盐在肾脏沉积；(3)升高的PTH能抑制肾小管对碳酸氢盐的重吸收，促进肾结石的形成[9]。因此，甲状旁腺功能亢进症患者易发生泌尿系结石，且为多发及频发[10]。但是，本研究中，PTH升高组与未升高组患者结石单发与多发患者比例差异无统计学意义，可能原因为本研究患者不存在原发性甲状旁腺亢进症，PTH为短期内一过性升高，而非泌尿系结石形成原因。
PTH一般由肝脏降解后经肾脏排出[11]，其水平变化与肾功能密切相关，可用于评估肾病患者预后[12-14]。有研究[15]认为，eGFR降低是早期肾功能损伤患者PTH水平升高的独立危险因素。本研究中，肾功能损伤组PTH水平大于无肾功能损伤组(P＝0.032)，且与肾功能指标sCr、BUN、UA正相关；同时，多因素分析也显示，PTH是肾功能损伤的独立相关因素(OR＝1.495，95%CI 1.058~2.114，P＜0.05)。
此外，肾功能损伤组与无肾功能损伤组患者单侧与双侧肾积水比例差异无统计学意义，与既往研究[16]不同，可能与本研究入组患者无慢性肾病有关。UA为肾功能相关指标之一，本研究中PTH升高组高尿酸血症患者多于PTH未升高组患者，且PTH水平与UA水平具有相关性。
钙稳态除与每日钙摄入有关外，还受骨转换、肠道吸收和肾脏重吸收等的调节[17]。本研究显示，输尿管结石伴肾积水患者的PTH水平与血钙水平不存在相关性。这可能是由于输尿管结石患者及时得到诊治，肾功能损伤处于早期，PTH仅一过性升高，机体钙稳态尚可调控有关。
本研究ROC曲线分析显示，PTH诊断肾功能损伤的AUC为0.587(P＜0.001)，最佳临界值为88.5 pg/mL，特异度为75.8%、灵敏度为61.3%。但是由于其诊断价值有限，建议用于早期肾功能辅助评价。此外，PTH的相对分子量仅9 500，易被肾小球滤过，体内半衰期较短[11]，因此其检测时间窗也较为严格，入院后应尽快检测。
综上所述，本研究中，输尿管结石伴肾积水患者中，肾功能损伤者PTH水平升高，且PTH水平与肾功能相关指标存在一定相关性。PTH对于诊断肾功能损伤有一定帮助，但诊断价值有限，应用时需结合其他指标(如sCr)。输尿管结石伴肾积水患者PTH水平升高时常不提示原发性甲状旁腺功能亢进症，须加以鉴别。本研究为横断面研究，且纳入患者例数较少，后续须增加样本量，并动态观察治疗前后PTH水平变化，延长随访时间，进而明确PTH水平与肾功能损伤的关系。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。 -
表 1 PTH升高组和PTH未升高组输尿管结石伴肾积水患者临床资料比较
项目 PTH升高组(n＝39) PTH未升高组(n＝89) χ2/t值 P值 性别 n(%) 0.54 0.462 男 28(71.8) 58(65.2) 女 11(28.2) 31(34.8) 年龄/岁 49.3±15.6 49.9±14.0 ﹣0.219 0.827 身高/cm 167.0±9.3 165.6±9.8 0.776 0.439 体质量/kg 70.8±14.1 69.7±12.5 0.427 0.670 BMI/(kg·m﹣2) 25.22±3.63 25.27±3.36 ﹣0.125 0.901 吸烟史 n(%) 12(30.8) 34(38.2) 0.651 0.420 饮酒史 n(%) 6(15.4) 22(24.7) 1.383 0.240 既往病史 n(%) 泌尿系结石 17(43.6) 42(47.2) 0.142 0.707 原发性高血压 12(30.8) 28(31.5) 0.006 0.938 糖尿病* 3(7.7) 10(11.2) 0.086 0.770 高尿酸血症 12(30.8) 13(14.6) 4.507 0.034 结石数目 n(%) 0.520 0.471 单发 14(35.9) 38(42.7) 多发 25(64.1) 51(57.3) 肾积水侧 n(%) 0.242 0.622 单侧 25(64.1) 61(68.5) 双侧 14(35.9) 28(31.5) *Yates校正卡方检验 
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表 2 肾功能损伤组和无肾功能损伤组输尿管结石伴肾积水患者临床资料比较
项目 肾功能损伤组(n＝38) 无肾功能损伤组(n＝90) χ2/t值 P值 性别 n(%) 3.486 0.062 男 21(55.3) 65(72.2) 女 17(44.7) 25(27.8) 年龄/岁 49.4±15.8 49.8±13.9 0.131 0.896 身高/cm 166.9±9.4 165.6±9.8 ﹣0.682 0.496 体质量/kg 70.6±14.3 69.8±12.4 ﹣0.318 0.751 BMI/(kg·m﹣2) 25.18±3.67 25.31±3.23 0.199 0.843 吸烟史 n(%) 13(34.2) 33(36.7) 0.070 0.791 饮酒史 n(%) 10(26.3) 18(20.0) 0.624 0.430 既往病史 n(%) 泌尿系结石 15(39.5) 44(36.7) 0.953 0.329 原发性高血压 16(42.1) 24(26.7) 2.964 0.085 糖尿病* 5(13.2) 8(8.9) 0.001 0.970 高尿酸血症 8(21.1) 17(18.9) 0.080 0.778 结石数目 n(%) 0.030 0.863 单发 15(39.5) 37(41.1) 多发 23(60.5) 53(58.9) 肾积水侧 n(%) 0.366 0.545 单侧 27(71.1) 59(65.6) 双侧 11(28.9) 31(34.4) PTH/(pg·mL﹣1) 83.5±79.6 60.5±40.5 2.157 0.032 sCr/(μmol·L﹣1) 119.2±48.6 81.0±20.7 6.261 ＜0.001 BUN/(mmol·L﹣1) 7.8±3.7 5.5±1.1 5.231 ＜0.001 UA/(μmol·L﹣1) 351.2±108.7 368.8±80.0 1.015 0.312 PTH：甲状旁腺激素；sCr：血肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸。
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表 3 输尿管结石伴肾积水患者肾功能损伤二元logistic多因素分析
变量 β值 P值 OR(95%CI) PTH 0.402 0.023 1.495(1.058~2.114) sCr 0.035 0.002 1.035(1.013~1.058) BUN 0.005 0.263 1.005(0.996~1.015) 常量 ﹣7.035 ＜0.001 0.001 PTH：甲状旁腺激素；sCr：血肌酐；BUN：尿素氮。
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