Xanthogranuloma in sellar region: a case report
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Keywords:
- xanthogranulomas /
- sellar region /
- clinical manifestations /
- diagnosis /
- treatment
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黄色肉芽肿（xanthogranuloma, XG）又称为胆固醇肉芽肿，是一种少见的脑肿瘤，通常位于中耳、乳突、鼻旁窦、脉络丛、侧脑室三角区，鞍区更为罕见[1]。组织学上以肉芽肿和黄色细胞瘤为主，有研究者[2]认为XG是一种原发性垂体炎症，表现为炎症和浸润混合，主要充满脂质组织细胞。鞍区XG首次报道出现在1988年[3]。其发病率低且术前诊断困难，本文报告复旦大学附属中山医院厦门医院诊治鞍区XG 1例并对既往文献进行复习。
1. 临床资料
1.1 入院检查
患者，女性，33岁，因“停经伴头痛10月”入院。患者既往无生育史。入院后头部CT扫描（图 1A）结果提示鞍区肿块，鞍区增强MRI（图 1B）提示瘤高1.3 cm的增强病灶，考虑鞍区占位可能，该影像中肿块T1WI、T2WI呈高信号，强化后未见明显强化（图 1C、1D）。进一步完善CTA排除脑血管疾病。术前激素水平可见不同程度降低（表 1），患者既往催乳素水平为3 666 mIU/mL（正常水平，131~647 mIU/mL），口服卡麦角林后降至正常水平。该患者免疫指标和视野基本正常，因此术前诊断为Ratheke囊肿。
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图 1 本病例术前CT和MRI图像A：CT提示鞍区病变，侵蚀骨骼并侵入海绵窦；B：肿块延伸至鞍上，在矢状位的增强MRI上呈等信号；C、D：增强MRI可见压迫视交叉的肿块。表 1 本病例手术前后激素水平指标 手术前 手术后 术后1年 正常水平 ACTH/(pg·mL－1) 5.5 8.5 21.3 7.2~63.3 Cortisol/(nmol·L－1) 8.2 29.6 204.3 73.8~29.0 fT3/(pmol·L－1) 2.6 3.1 3.9 3.1~6.8 fT4/(pmol·L－1) 14.2 15.2 11.5 12.0~22.0 T3/(nmol·L－1) 0.6 0.9 1.3 1.3~3.1 T4/(nmol·L－1) 85.3 87.9 132.4 66.0~181.0 TSH/(nIU·mL－1) 0.2 0.6 3.1 0.3~4.2 ACTH：促肾上腺皮质激素；Cortisol：皮质醇；fT3：游离三碘甲状腺原氨酸；fT4：游离甲状腺素；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；TSH：超敏促甲状腺激素。 1.2 治疗过程
完善术前检查后行“神经内镜下经蝶入路肿瘤切除术”（图 2）。术中肿块为囊实性，切开囊壁时可见淡黄色油状液体流出，瘤腔内也可见颗粒状晶体。手术将肿块的包膜完全去除，最终的组织病理学（图 3）结果显示，镜下见凝血块和较多胆固醇裂隙，并见组织细胞多核巨细胞反应，慢性炎症细胞浸润及部分区含铁血黄素沉积，未见上皮细胞，诊断为鞍区XG。术后复查激素水平较前好转（表 1），同时予患者激素替代治疗。
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图 3 本病例病理切片的H-E染色A：Original magnification: ×100；B: Original magnification: ×200；C: Original magnification: ×200；D: Original magnification: ×400。1.3 随访情况
出院后随访期间激素水平逐渐恢复正常，术后第3个月停止激素替代治疗。患者在术后第5个月月经恢复正常，复查鞍区增强MRI（图 4）显示鞍区肿块已完全切除。在术后1年时也对患者进行鞍区增强MRI和激素随访（图 5、表 1）。
2. 讨论
鞍区XG的发病年龄、病因和发生机制尚不明确。文献[4]报道，XG的发病高峰在20~40岁。本文报道了1例鞍区XG患者，其术前诊断存在难度，诊治策略多样，加强对该疾病的认识能够更好地指导临床诊治。
鞍区XG的临床表现无特异性，与鞍区的其他肿瘤类似，头痛和内分泌功能絮乱也很常见。当病灶较大且位于鞍上时，可表现为视力模糊或视野缺损，该机制是由病变压迫视觉通路引起的[5]。垂体功能减退和尿崩症的发病机制尚不清楚，但可能与垂体炎症或炎性细胞浸润引起的垂体受压有关。存在个别病例无症状，通常是偶然发现的。也有报道[6]显示鞍区XG患者的垂体功能正常。每例患者的临床表现都不同，可能出现上述1种或多种症状，甚至患者可能表现为无症状，因此该疾病诊断变得困难。
鞍区XG无典型影像学表现。其CT显示不同的密度，通常不增强[7]。XG中的胆固醇结晶在MRI表现为T1WI呈高信号，T2WI呈低信号。含铁血黄素沉积在T1WI呈等信号，在T2WI呈低信号。黄褐色囊液在T1WI和T2WI显示相同的高信号。纤维组织在T1WI和T2WI均呈低信号。由于XG的占位性质复杂，肿块多在T1WI上显示相等或高信号，而在T2WI上显示混杂信号[8]。增强扫描可能为未增强、边缘增强或不均匀增强[9]。因此，可能无法将MRI上囊性XG与生长缓慢、无功能的囊性腺瘤、Rathke囊肿或垂体脓肿区分开来。本病例肿物在T1WI和T2WI高信号，瘤底在T1WI、T2WI低信号，强化病灶未明显强化。因此术前将XG考虑为Ratheke囊肿可能，并且颅咽管瘤不排外。
术中可见囊肿内黄色油状液体流出，但当发现囊肿内有钙化时，排除Ratheke囊肿的术前诊断，术后患者XG的病理免疫组化也证实了术中判断。现阶段国内外尚未阐明鞍区XG的最佳治疗策略[10]。即使有报道[11]称XG是由炎症引起的，尝试全切除以明确病理也是合理的。根据病变的大小、生长方式和临床症状选择手术方法，手术方法可以是经蝶入路或经颅入路[12]。该鞍部病变的形状是规则的，因此首选经蝶入路，由于病灶位置明确，经蝶入路可达到满意切除。在既往研究[12]中手术治疗主要是经颅入路，经蝶手术较少。利用神经内镜经蝶入路的这种策略本质上是对鞍区正常结构的保护，可以最大限度地保护垂体功能。神经内镜在经蝶手术中清楚地看到鞍部解剖结构和肿瘤细节，这方面特点明显优于显微镜。后期的辅助治疗对于手术切除困难的患者尤为重要，如立体定向放疗、化疗或多种方法的组合[13]，特别是放射治疗被认为是部分切除有效的辅助治疗[14]。然而也有报道[15]显示XG全切除后不需要免疫抑制或放疗，这也强调了全切除的重要性。患者因占位引起的症状能够通过手术快速好转，但激素水平却难以在短时间内恢复[16]，这可能需要长期激素替代治疗。因此术后内分泌异常的患者应定期复查激素，早期手术可能能够预防术后垂体功能减退[17]。目前认为鞍区XG允许大范围切除，通过手术减压通常可以改善垂体功能。本病例在激素替代一段时间后恢复正常，这与精细的手术是分不开的，尽可能保护正常垂体有助于改善垂体功能。
综上所述，鞍区XG的发病率低且诊断困难，目前对该疾病的诊断依赖于术后病理检查。随着对该疾病的不断研究，将有希望找到更简单有效的方法来完善术前诊断。尽管该病例数很少，但由于误诊率极高，因此提高对鞍区XG的认识具有重要的临床意义。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。 -
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图 1 本病例术前CT和MRI图像
A：CT提示鞍区病变，侵蚀骨骼并侵入海绵窦；B：肿块延伸至鞍上，在矢状位的增强MRI上呈等信号；C、D：增强MRI可见压迫视交叉的肿块。
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图 3 本病例病理切片的H-E染色
A：Original magnification: ×100；B: Original magnification: ×200；C: Original magnification: ×200；D: Original magnification: ×400。
表 1 本病例手术前后激素水平
指标 手术前 手术后 术后1年 正常水平 ACTH/(pg·mL－1) 5.5 8.5 21.3 7.2~63.3 Cortisol/(nmol·L－1) 8.2 29.6 204.3 73.8~29.0 fT3/(pmol·L－1) 2.6 3.1 3.9 3.1~6.8 fT4/(pmol·L－1) 14.2 15.2 11.5 12.0~22.0 T3/(nmol·L－1) 0.6 0.9 1.3 1.3~3.1 T4/(nmol·L－1) 85.3 87.9 132.4 66.0~181.0 TSH/(nIU·mL－1) 0.2 0.6 3.1 0.3~4.2 ACTH：促肾上腺皮质激素；Cortisol：皮质醇；fT3：游离三碘甲状腺原氨酸；fT4：游离甲状腺素；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；TSH：超敏促甲状腺激素。 
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