Feasibility of single cardiac cycle 320 detector CT scan in patients with arrhythmia undergoing coronary angiography
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摘要:目的
探讨uCT960+宽体探测器CT单心动周期扫描在心律不齐患者冠状动脉成像（CCTA）中的应用。
方法选择2020年6月至12月复旦大学附属中山医院放射诊断科收治的接受CCTA检查的心律不齐患者63例和同期正常窦性心律的患者63例。采用5分法评估冠状动脉节段的图像质量，比较2组对比噪声比（contrast noise ratio，CNR）、信噪比（signal to noise ratio，SNR）、主动脉根部CT值、有效辐射剂量（effective radiation dose，ED）及冠状动脉图像质量评分。
结果心律不齐组和正常心律组性别、年龄差异无统计学意义，心率差异有统计学意义（P < 0.01）。所有患者图像均能满足诊断需要，2组患者的主观评分、冠脉各段CT值、SNR、CNR差异无统计学意义。心律不齐组ED约为正常心律组的150%。
结论用uCT960+宽体探测器CT对心律不齐患者行CCTA时图像质量与正常心律的患者无差异，且辐射剂量可接受。
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关键词:
- 宽体探测器CT /
- 冠状动脉CT血管成像 /
- 心律不齐 /
- 窦性心律 /
- 图像质量
Abstract:ObjectiveTo explore the feasibility of uCT960+wide body detector computed tomography (CT) single cycle coronary angiography in patients with arrhythmia.
MethodsFrom June to December 2020, 63 patients with arrhythmia who underwent coronary CT imaging were selected from the Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University. The clinical data of 63 patients with normal rhythm who underwent coronary CTA at the same time were randomly included.The image quality of coronary artery segments was evaluated by five score method. The contrast to noise ratio (CNR), signal to noise ratio (SNR), aortic root CT value, effective radiation dose (ED) and coronary artery image quality score were compared between the two groups.
ResultsThere was no significant difference in gender and age between the two groups. The difference in heart rate was statistically significant (P < 0.01). The images of all patients could meet the needs of diagnosis, and there was no significant difference in subjective score between the two groups. There was no significant difference in CT value, SNR, and CNR between the two groups. The ED in arrhythmia group was 150% of that in normal rhythm group.
ConclusionsThere is no difference in image quality of CCTA between normal rhythm people and patients with arrhythmia in uCT960+wide body detector CT, and the radiation dose is acceptable for arrhythmia patient.
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Keywords:
- wide body detector CT /
- coronary CT angiography /
- arrhythmia /
- sinus rhythm /
- image quality
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近年来，随着多排探测器计算机断层扫描(multi detector computed tomography, MDCT)技术的不断改进，冠状动脉CT血管造影(coronary CT angiography, CCTA)的图像采集和后处理技术迅速发展[1-3]，以获取更高质量的图像进而更准确地检测和诊断冠状动脉疾病(coronary artery diseases, CADs)[4-5]。但患者心脏不同周期数据不匹配产生的重叠伪影[2]以及心动过速时产生的运动伪影[6]，仍是限制心律不齐患者CCTA的主要影响因素。心律不齐的表现为心脏节律不规整，包括窦性心律不齐和异位心律不齐。其中异位心律不齐包括房性早搏、室性早搏、房室交界性早搏、心房纤颤(房颤)，二度一型、二度二型房室传导阻滞[7]。更宽的探测器和更高的时间分辨率有助于解决这些问题。QIN等[8]使用256-MDCT评估20例窦性心律的患者和20例房颤患者的CCTA图像质量，得到信噪比(signal to noise ratio, SNR)、对比噪声比(contrast to noise ratio, CNR)、有效辐射剂量(effective radiation dose, ED)等，证明宽体探测器CT可用于房颤患者CCTA。Tan等[9]评价慢性房颤患者与正常窦性心律的患者单次心跳CCTA的图像质量和剂量，表明320排探测器CT单次心动周期检查可用于房颤患者CCTA。
uCT960+将超高系统转速与时空探测器结合，实现了时间分辨率、空间分辨率与对比度分辨率的三重提升。ePhase智能寻心算法能够基于各心动周期智能重建和选择最佳检查时相，提升病变复杂患者的检查成功率。虽然uCT960+理论上不受心率和心律的限制，但仍缺乏应用于心律不齐患者CCTA的报道。本研究主要探讨uCT960+宽体探测器CT扫描在心律不齐患者CCTA中的应用价值，为临床提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年6月至12月复旦大学附属中山医院放射诊断科收治的用uCT960+行CCTA的成年心律不齐患者63例，同期随机入组正常心律的患者63例。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2020-061R)，所有患者均知情并签署知情同意书。
纳入标准：用uCT960+行CCTA的心律不齐患者；临床疑诊或确诊冠状动脉病变。排除标准：(1)既往对含碘造影剂过敏；(2)肾功能不全(血清肌酐水平>15 mg/L)；(3)甲状腺功能亢进; (4)妊娠；(5)严重呼吸衰竭或心力衰竭; (6)临床状态不稳定、不能遵循屏气指导；(7)正常心律组无房性早搏、室性早搏或阵发性心律不齐。
1.2 CCTA扫描方法
根据CCTA的检查流程，所有患者检查前至少禁食4 h, 检查前1~1.5 h口服美托洛尔25~50 mg，并于检查前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg。采用320排探测器CT(uCT960+，上海联影医疗科技股份有限公司)，探测器宽度为160 mm，球管旋转时间为0.25 s/圈。采用前瞻性心电门控序列扫描；扫描范围覆盖自隆突下至心底。根据扫描方案，分为心律不齐组(n=63)和正常心律组(n=63)。扫描前根据患者的心电信息进行采集时相设置。心律不齐组：单心动周期采集范围为30%~80% R-R间期，当心率波动较大时，CT扫描程序自动再采集1个心动周期，保证CCTA的成功率。正常心律组：心率≤65次/min时，采集范围为70%~80% R-R间期；心率为65~85次/min时，采集范围为30%~80%R-R间期；心率≥85次/min时，采集范围为35%~55%R-R间期。两组管电压100~120 kV，管电流120~140 mAs；其余扫描参数相同。
1.3 对比剂注射方案
患者均采用高压注射器经右侧肘静脉注射碘帕醇注射液(含碘370 mg/mL)，流速4~5 mL/s，注射总量0.7 mL/kg。对比剂注射完后再以同样的流速注入0.9%氯化钠液25 mL。采用Bolus Tracking自动触发扫描技术，将感兴趣区(regionofinterest，ROI)定位于心脏四腔心层面的降主动脉，触发阈值设定为120 HU，当超过触发阈值时延迟6 s自动启动CCTA扫描程序。
1.4 CT图像后处理
将数据传至联影工作站，利用自动冠状动脉分析软件进行后处理。后处理技术包括容积再现(volume rendering，VR)、最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重组(curved planar reformation，CPR)及多平面重组(multi-planar reformation，MPR)等。将层厚0.5 mm、层间距0.5 mm，采用KARL 3D重建算法，C-SOFT-AA的滤波函数，D-FOV为220 mm的数据传给2名放射科医师。
1.5 评分方法
2名医师分别按照美国心脏协会(American Heart Association，AHA)冠状动脉18节段模型进行三大主干5分制评分，采用双盲双评、背对背打分，并进行一致性分析。分别在患者图像主动脉根部、右冠状动脉(RCA)近段、左前降支(LAD)主干、左旋支(LCX)近段及其邻近的ROI中测量CT值和噪声。用SNR、CNR、CT值对目标图像质量进行评估。采用5分法对冠状动脉图像质量进行评分，1分：血管模糊不清，伪影严重，无法诊断；2分：血管轮廓模糊，伪影严重，影响诊断；3分：血管轮廓模糊，有明显伪影，不影响诊断；4分：血管轮廓较清晰，伪影较小，不影响诊断；5分: 血管轮廓清晰，无伪影，完全能够用于诊断。
尽量避开上腔静脉、主动脉壁及肌间隙，尽可能选择大的ROI；计算主动脉根部、RCA近段、左冠状动脉(LCA)主干(LM)、LAD近段、LCX近段的SNR和CNR[10-11]。SNR=主动脉CT值/背景噪声，CNR=(升主动脉CT值-竖脊肌CT值)/背景噪声，计算冠状动脉病变的诊断准确性。记录CT扫描系统自动生成的容积CT剂量指数(CT dose index, CTD)、剂量长度乘积(dose length product, DLP)，计算有效辐射剂量(effective radiation dose, ED)。ED=DLP×k(转换系数)；k=0.014 mSv/(mGy×cm)计算[12]。
1.6 统计学处理
采用软件SPSS 26.0进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验验证2组数据的正态性。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，偏态分布以M(P25, P75)表示。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。两位观测者之间图像质量评分的一致性采用Kappa分析。采用Mann-Whitndy U检验比较各组图像的主观评分结果。检验水准(α)为0.05。
2. 结果
2.1 基线资料
结果(表 1)显示：心律不齐组包括房颤24例，窦性心律不齐17例，室性期前收缩14例，房性期前收缩8例。2组患者性别、年龄、心脏扫描范围等差异均无统计学意义。心律不齐组心率大于正常心律组，差异有统计学意义(P＜0.01)。
表 1 2组患者基线资料比较指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t/χ2值 P值 性别(男/女) 80/46 40/23 40/23 0.00 1.00 年龄/岁 63.96±11.2 64.00±11.25 63.92±11.25 0.04 0.97 平均心率/(次·min-1) 73.37±17.04 79.40±20.88 67.35±8.51 4.21 ＜0.01 扫描时心率/(次·min-1) 69.19±13.78 69.55±17.40 68.83±8.77 0.30 0.77 2.2 CCTA定量指标
结果(表 2)显示：心律不齐组与正常心律组扫描时间、扫描长度、容积CTD、DLP和ED差异均有统计学意义(P＜0.01)。心律不齐组ED约为正常心律组的150%，可接受内。
表 2 2组患者CCTA定量指标比较指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t值 P值 扫描时间/s 1.04±1.12 1.49±1.45 0.60±0.19 4.8 ＜0.01 扫描长度/cm 15.14±1.27 15.74±0.76 14.54±1.39 6.0 ＜0.01 容积CTD/mGy 12.16±4.41 14.12±4.81 10.20±2.86 5.2 ＜0.01 DLP/(mGy·cm-1) 185.87±74.42 223.01±78.46 148.74±46.52 6.4 ＜0.01 ED/mSv 2.60±1.04 3.12±1.10 2.08±0.65 6.4 ＜0.01 CTD: CT剂量指数；DLP：剂量长度乘积；ED：有效辐射剂量 2.3 CCTA图像质量
结果(表 3)显示：心律不齐组和正常心律组的SNR分别为23.55±4.58、24.15±4.98，差异无统计学意义。2组RCA、LM、LAD、LCX的CNR差异均无统计学意义。2组主动脉、RCA、LM、LAD、LCX的CT值差异均无统计学意义。
表 3 2组SNR及冠脉各段CNR与CT值比较指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t值 P值 SNR 23.85±4.79 23.55±4.58 24.15±4.98 0.71 0.48 SD 20.42±2.21 20.36±2.14 20.48±2.26 0.30 0.77 CNR RCA 26.64±5.86 26.35±5.39 26.93±6.28 0.56 0.58 LM 27.01±5.03 26.59±4.59 27.42±5.40 0.92 0.36 LAD 26.20±6.02 25.98±5.48 26.43±6.51 0.42 0.67 LCX 25.73±5.37 25.67±4.9 25.79±5.81 0.12 0.90 CT值/HU 主动脉 482.85±87.38 475.00±80.40 490.70±93.19 1.00 0.32 RCA 439.54±100.14 428.77±82.54 450.31±114.07 1.20 0.23 LM 454.80±89.24 444.15±80.86 465.46±95.72 1.33 0.18 LAD 430.97±108.28 422.37±96.35 439.56±118.39 0.89 0.38 LCX 426.28±96.05 420.09±92.16 432.46±99.41 0.72 0.47 SNR：信噪比；SD: 噪声；CNR：对比噪声比；RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左旋支 2.4 CCTA图像评分
结果(表 4)显示：对RCA、LM、LAD三大主干进行CCTA图像评分，其中心律不齐组与正常心律组评分为5的段数为193、210；评分为4的段数为48、40；评分为3的段数为9、2；评分为2的段数2、0；评分为1的段数为1、0。评分为3时，2组差异有统计学意义(P=0.03)。
表 4 2组及各分支CCTA图像评分(5分法)结果比较n=63 得分 总计 RCA LM LAD LCX 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 5 193 210 0.06 46 49 0.53 52 58 0.11 48 53 0.26 47 50 0.53 4 48 40 0.35 13 12 0.83 9 5 0.26 12 10 0.64 14 13 0.83 3 9 2 0.03 3 2 1.00 2 0 0.48 3 0 0.24 1 0 0.50 2 2 0 0.48 1 0 0.50 0 0 - 0 0 - 1 0 0.50 1 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左旋支 3. 讨论
本研究基于320排探测器CT对心律不齐和正常心律患者进行CCTA，结果表明，心律不齐患者和正常心律组患者的SNR和CNR差异不明显，表明两组图像质量相似，心律不齐组患者的ED高于正常心律组，但仍在可接受范围内。对心律不齐患者可应用宽体探测器CT行CCTA，此结果与近年来相关研究结果[13-15]相似。
临床上心律不齐相对普遍，尤其是偶发性的房性早搏和室性早搏等。要想提高这些患者的CCTA成功率，则须采用无创方法对冠状动脉的狭窄情况正确判断[15]。心律不齐扫描方式常规利用64排螺旋CT结合药物控制、心理安慰、呼吸训练、心率预测及螺距调节技术，进行图像的多时相及多扇区重建技术结合，建立符合诊断的图像。320排螺旋CT使扫描可在1~2个心动周期内完成。本研究使用的联影uCT960+是目前全球转速最快的CT，采用轴扫模式单心动周期成像，为心律不齐扫描提供硬件基础。uCT960+具有16 cm宽的探测器，在心律不齐患者单次心动周期中，球管仅旋转1周即可完成全心冠脉成像。320排宽体探测器CT在实现球管旋转时间为0.25 s/圈的高速轴位平扫基础上，将前瞻性心电门控技术与单扇区重建算法相结合，既提高了CCTA的时间分辨率，又增强了图像的空间分辨率和密度分辨率，故可在心动周期内较窄的相位窗上进行冠脉CT图像重组。
对于心律不齐组部分心率波动范围大的患者，机器会自动识别扫描1个或2个心脏时相(1次扫描中在收缩期和舒张期分别采集1次数据)，最终选择相对较好的心脏时相图像进行重建。所有病例均通过单个心动周期扫描，因此图像质量不受心率波动的影响。本研究结果显示，2组图像质量差异无统计学意义，表明uCT960+CTA在心律不齐患者冠状动脉诊断中的应用价值较好。320排宽体探测器CCTA成像快速，在轴扫模式下无需移动床位，可有效避免由于床位移动所造成的伪影。本研究共观察了1 411个冠状动脉节段，其中心律不齐组252个，250个(99.2%)可用于诊断，包括图像质量评分3分9个(3.6%)、4分48个(19.0%)、5分193个(76.6%)。正常心律组252个冠状动脉节段均可用于诊断(100%)，包括3分2个(0.8%)，4分40个(15.9%)，5分210个(83.3%)。2组图像质量评分相似，这与以往研究[15]结果一致。
值得注意的是，本研究中心律不齐组和正常心律组的平均ED分别为(3.12±1.10) mSv、(2.08±0.65) mSv。为提高心率波动范围大的患者重建心脏时相的可选择性，经自动识别心率，部分患者扫描了2个时相，因此心律不齐组ED略高。尽管心律不齐组患者的ED高于正常心律组，约为正常心律组的150%，但较以往研究[12]低。
综上所述，采用联影uCT960+宽体探测器CT单心动扫描在心律不齐患者CCTA中可行，可满足临床诊断要求。本研究存在一定的局限性：样本量较小；病变较简单；未分析灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
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表 1 2组患者基线资料比较
指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t/χ2值 P值 性别(男/女) 80/46 40/23 40/23 0.00 1.00 年龄/岁 63.96±11.2 64.00±11.25 63.92±11.25 0.04 0.97 平均心率/(次·min-1) 73.37±17.04 79.40±20.88 67.35±8.51 4.21 ＜0.01 扫描时心率/(次·min-1) 69.19±13.78 69.55±17.40 68.83±8.77 0.30 0.77 
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表 2 2组患者CCTA定量指标比较
指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t值 P值 扫描时间/s 1.04±1.12 1.49±1.45 0.60±0.19 4.8 ＜0.01 扫描长度/cm 15.14±1.27 15.74±0.76 14.54±1.39 6.0 ＜0.01 容积CTD/mGy 12.16±4.41 14.12±4.81 10.20±2.86 5.2 ＜0.01 DLP/(mGy·cm-1) 185.87±74.42 223.01±78.46 148.74±46.52 6.4 ＜0.01 ED/mSv 2.60±1.04 3.12±1.10 2.08±0.65 6.4 ＜0.01 CTD: CT剂量指数；DLP：剂量长度乘积；ED：有效辐射剂量
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表 3 2组SNR及冠脉各段CNR与CT值比较
指标 总计(n=126) 心律不齐组(n=63) 正常心律组(n=63) t值 P值 SNR 23.85±4.79 23.55±4.58 24.15±4.98 0.71 0.48 SD 20.42±2.21 20.36±2.14 20.48±2.26 0.30 0.77 CNR RCA 26.64±5.86 26.35±5.39 26.93±6.28 0.56 0.58 LM 27.01±5.03 26.59±4.59 27.42±5.40 0.92 0.36 LAD 26.20±6.02 25.98±5.48 26.43±6.51 0.42 0.67 LCX 25.73±5.37 25.67±4.9 25.79±5.81 0.12 0.90 CT值/HU 主动脉 482.85±87.38 475.00±80.40 490.70±93.19 1.00 0.32 RCA 439.54±100.14 428.77±82.54 450.31±114.07 1.20 0.23 LM 454.80±89.24 444.15±80.86 465.46±95.72 1.33 0.18 LAD 430.97±108.28 422.37±96.35 439.56±118.39 0.89 0.38 LCX 426.28±96.05 420.09±92.16 432.46±99.41 0.72 0.47 SNR：信噪比；SD: 噪声；CNR：对比噪声比；RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左旋支
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表 4 2组及各分支CCTA图像评分(5分法)结果比较
n=63 得分 总计 RCA LM LAD LCX 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 心律不齐组 正常心律组 P值 5 193 210 0.06 46 49 0.53 52 58 0.11 48 53 0.26 47 50 0.53 4 48 40 0.35 13 12 0.83 9 5 0.26 12 10 0.64 14 13 0.83 3 9 2 0.03 3 2 1.00 2 0 0.48 3 0 0.24 1 0 0.50 2 2 0 0.48 1 0 0.50 0 0 - 0 0 - 1 0 0.50 1 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - RCA：右冠状动脉；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左旋支
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