Influence of modified shock index and stent coverage surface area on no-reflow phenomenon in patients with acute ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention
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摘要:目的
探讨修正休克指数(modified shock index,MSI)和支架覆盖表面积(stent coverage surface area,SCSA)对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)术中发生无复流现象(no-reflow phenomenon,NRP)的影响。
方法选择2018年6月至2019年6月复旦大学附属中山医院收治的行急诊PCI术的STEMI患者231例。根据PCI过程中梗死相关动脉TIMI血流分级,将患者分为NRP组(TIMI 0~2级,n=48)和正常血流组(TIMI 3级,n=183)。以有创监测的心率与收缩压或平均动脉压比值计算休克指数(shock index,SI)或修正休克指数(modified SI,MSI);以支架直径(D支架)、长度与圆周率的乘积计算SCSA。对NRP的危险因素进行多因素logistic回归分析。
结果与正常血流组相比,NRP组患者年龄更大,糖尿病史、Killip分级为Ⅲ/Ⅳ级的比例更高,收缩压、舒张压和平均动脉压降低;SBP < 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)患者比例、SI、MSI、D支架和SCSA增大(P < 0.05)。NRP组患者预后较差,院内死亡率明显高于正常血流组(6.3%vs 0.5%,P=0.030)。MSI≥1.2、SI≥0.7和SBP < 100 mmHg时,患者发生NRP危险度分别是3.365、3.025和2.957(P < 0.05);SCSA≥350 mm2和D支架>3.0 mm时,患者发生NRP的危险度为2.836和2.138(P < 0.05)。
结论MSI≥1.2和SCSA≥350 mm2是急性STEMI患者PCI术中NRP发生的独立危险因素,NRP患者院内死亡率高。
Abstract:ObjectiveTo explore the influence of the modified shock index (MSI) and stent coverage surface area (SCSA) on the no-reflow phenomenon (NRP) in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI).
MethodsA total of 231 STEMI patients who underwent emergency PCI were enrolled in Zhongshan Hospital, Fudan University from June 2018 to June 2019. According to thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) blood flow grading of infarct-associated artery during PCI, the patients were divided into NRP group (TIMI grade 0-2, n=48) and normal flow group (TIMI grade 3, n=183). The heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), and mean arterial pressure (MAP) at the beginning of PCI were recorded, and shock index (SI) or modified SI (MSI) was calculated by the ratio of HR and SBP or MAP. The mean diameter (D) and total length (L) of all implanted stents were recorded, and SCSA was calculated as formula π×D×L. The related factors of NRP were analyzed by multivariate logistic regression.
ResultsCompared with the normal blood flow group, age, history of diabetes ratio, and Killip grade Ⅲ/Ⅳ ratio in the NRP group increased significantly, the SBP, DBP, and MAP were significantly decreased, and the SI, MSI, D, and SCSA were significantly increased (all P < 0.05). Patients with NRP were associated with poor prognosis, and in-hospital mortality was significantly higher in the NRP group than that in the normal blood flow group (6.3% vs 0.5%, P=0.030). When MSI≥1.2, SI≥0.7, and SBP < 100 mmHg, the odds ratio to predicate NRP risk were 3.365, 3.025, and 2.957, respectively(P < 0..05). Similarly, when SCSA≥350 mm2 and D>3.0 mm, the odds ratio to predicate NRP risk were 2.836 and 2.138(P < 0.05).
ConclusionsMSI≥1.2 and SCSA≥350 mm2 maybe independent risk factors for NRP in patients with primary STEMI undergoing PCI, and the patients with NRP have high in-hospital mortality.
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经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者最有效的治疗方法[1]。但部分患者术中出现无复流现象(no-reflow phenomenon,NRP),抵消了PCI的获益,甚至危及生命[2-3]。既往研究[4-7]发现,炎症、凝血及血栓、某些病变及不当手术操作等是NRP的危险因素。但目前能早期有效识别NRP并指导临床实践的理想指标不多。
休克指数(shock index,SI)为心率(heart rate, HR)和收缩压(systolic blood pressure,SBP)的比值。SI评价急性STEMI等危重患者病情程度的效果优于单独使用HR或血压。修正休克指数(modified SI,MSI)是HR和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的比值,比SI能更全面和准确地反映疾病危险状况[8-10]。近期研究[11-14]发现,高SI的急性STEMI患者在PCI中易发生NRP。而MSI能否比SI更有效预测NRP值得深入研究。
支架覆盖表面积(stent coverage surface area,SCSA)是衡量支架特性的一项物理参数。临床[15-19]发现,无论植入长支架或大尺寸支架都不同程度地增加NRP的发生。为支架长度、直径与圆周率三者乘积的SCSA可能与NRP关系更密切,但目前缺乏研究。
因此,本研究通过分析急性STEMI患者急诊PCI术中NRP的临床特征,探讨MSI和SCSA对PCI术中NRP及患者短期预后的影响,以期提高临床对NRP的预测能力。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年6月至2019年6月复旦大学附属中山医院心内科用PCI术治疗的初发急性STEMI患者231例,年龄41~85岁,平均(64.57±11.09)岁,其中男性192例,占83.1%。根据PCI术过程中梗死相关动脉(infarct related artery, IRA)的心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分级,将患者分为NRP组(TIMI 0~2级,n=48)和正常血流组(TIMI 3级,n=183)。收集患者年龄、既往病史、Killip分级、症状发生至就诊时间等临床资料。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2016-018),所有患者均知情并签署知情同意书。
纳入标准:(1)符合2015年中华医学会心血管病分会发布的《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》标准[20],持续胸痛≥30 min、药物治疗不能缓解,心电图≥2个相邻导联ST段抬高(≥0.1 mV)或新出现左束支传导阻滞,心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)升高(>0.5 μg/L);(2)症状发生后12 h内接受急诊PCI术。排除标准:(1)临床病历资料不完整;(2)既往有PCI术史及冠状动脉搭桥术史;(3)伴有严重感染,骨折,恶性肿瘤,脑、肝、肾、肺等功能不全,有血液系统疾病、精神性疾病等病史;(4)房室传导阻滞、窦房结功能异常、房颤、心室率≥100次/min的患者;(5)非粥样硬化所致的心肌梗死,如心肌炎、心包炎、应激性心肌病、冠状动脉痉挛等;(6)合并室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、心脏破裂等并发症;(7)PCI期间未植入支架。
1.2 急诊PCI术
所有患者住院期间(3~5 d)均经胸心脏超声检查左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。记录住院天数和院内全因病死率。术前接受负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)双联抗血小板药物治疗。手术路径主要为桡动脉通路,极少选择股动脉。完整记录冠脉造影过程中IRA、闭塞血管节段、血栓性病变及病变血管支数。记录造影结束并开始PCI术治疗前的有创血流动力学指标:HR、SBP、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和MAP,按公式计算SI和MSI。SI=HR/SBP;MSI=HR/MAP。
急诊PCI术中由术者根据患者病情选择是否采用血栓抽吸术、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)等,发生NRP后经不同途径给予应急处理。根据IRA病变情况选择需要植入支架的直径及长度,精确定位释放后造影,视情况行非顺应性球囊后扩张。PCI策略、支架选择标准及方法和并发症处理参照中华医学会《2016年经皮冠状动脉介入指南》标准[21]。
将每枚支架长度或多枚支架的长度相加、再减去重叠部分长度作为支架总长度(L支架);将每枚支架在最终扩张压下的标称直径作为支架直径(D支架)。如采用非顺应性球囊后扩张,以其在最终扩张压下达到的直径作为D支架;当不同尺寸的多枚支架串联植入时取其直径平均值。最后以圆柱侧面积公式计算SCSA:SCSA=π×D支架×L支架。
1.3 判断标准
(1) NRP由2名有经验并参与介入治疗的医师根据TIMI分级判断:0级为无灌注、闭塞远端无血流;1级为部分显影、造影剂部分通过阻塞区,但不能使整个远端血管床显影;2级为部分灌注、造影剂完全充盈整个远端血管床,但造影剂充盈和清除速度低于正常;3级为完全灌注、造影剂充盈和清除速度正常。PCI术中NRP:进行球囊扩张和(或)支架植入后,在无血管残余狭窄、血栓、夹层、痉挛和侧支循环竞争血流等情况下,造影显示IRA病变远段血管前向血流TIMI 0~2级。(2)PCI成功标准:IRA残余狭窄 < 10%、前向血流达到TIMI 3级。(3)既往研究[10-14]示SBP < 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、SI≥0.7和MSI≥1.2对STEMI患者短期预后有很好的预测价值,因此本研究将SBP、SI和MSI的临界值分别定为100 mmHg、0.7和1.2。(4)以往研究[15-19]显示,L支架≥28 mm(或32 mm)和D支架≥3.0 mm与NRP存在正相关关系,因此本研究结合圆柱侧面积计算公式分别判定D支架和SCSA的临界值为3.0 mm和350 mm2。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析,正态分布计量资料以x±s表示,采用t检验比较组间差异;非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,采用Mann-Whitney U秩和检验比较组间差异;计数资料以n(%)表示,采用χ2检验比较组间差异。采用多因素logistic回归分析评估NRP影响因素。检验水准(α)为0.05。
2. 结果
2.1 基线情况
结果(表 1)显示:NRP组患者年龄、糖尿病比例和Killip分级为Ⅲ/Ⅳ级的比例明显高于正常血流组,两组男性比例、发病至就诊时间、高血压史、高脂血症史和吸烟史,及cTnT、血清肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-myocardial band,CK-MB)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、三酰甘油(triglyceride, TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a, Lp(a)]等血生化指标差异均无统计学意义。
表 1 2组患者的基线情况指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 年龄/岁 61.72±11.21 66.67±10.99 2.73 0.007 男性n(%) 149(81.4) 43(89.5) 2.35 0.202 发病至就诊时间/h 7.09±4.33 6.27±3.94 2.19 0.235 高血压病史n(%) 105(57.4) 34(70.8) 3.37 0.100 糖尿病病史n(%) 48(26.2) 21(43.8) 6.57 0.022 高脂血症病史n(%) 65(35.5) 11(22.9) 3.16 0.120 吸烟史n(%) 96(52.5) 24(50.0) 1.33 0.748 Killip分级Ⅲ/Ⅳ级n(%) 3(1.6) 4(8.3) 6.15 0.034 cTnT/(μg·L-1) 0.65(0.38, 1.85) 0.63(0.35, 2.24) 1.18 0.776 CK-MB /(U·L-1) 41(20, 88) 60(20, 146) 2.02 0.351 NT-proBNP /(pg·mL-1) 271(76, 827) 324(105, 978) 1.59 0.668 CRP/(mg·L-1) 7(5, 16) 5(5, 14) 2.79 0.138 SCr/(μmol·L-1) 78.49±32.29 81.56±26.25 0.86 0.658 TG/(mmol·L-1) 1.62±0.96 1.44±0.90 1.17 0.308 TC/(mmol·L-1) 4.43±1.05 4.24±0.87 1.22 0.314 LDL-C/(mmol·L-1) 2.68±0.94 2.58±0.73 0.75 0.526 Lp(a)/(mg·L-1) 158(81, 362) 141(64, 323) 1.68 0.531 HbA1c/% 6.37±1.34 7.71±1.35 1.66 0.046 NRP:无复流现象;cTnT:心肌肌钙蛋白T; CK-MB:血清肌酸激酶同工酶;NT-proBNP:氨基末端脑钠肽前体;CRP:C-反应蛋白;SCr:血肌酐;TG:三酰甘油;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;Lp(a):脂蛋白a;HbA1c:糖化血红蛋白 2.2 有创监测指标
结果(表 2)显示:NRP组患者HR与正常血流组差异无统计学意义;NRP组患者SBP、MAP和DBP均低于正常血流组(P < 0.05);NRP组SBP < 100 mmHg患者比例高于正常血流组(P < 0.05);NRP组患者SI、SI≥0.7患者比例、MSI、MSI≥1.2患者比例高于正常血流组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。
表 2 2组患者有创监测指标比较指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 HR/(次·min-1) 81.47±12.76 85.18±14.05 1.73 0.054 SBP/mmHg 114.73±16.34 105.83±12.44 3.54 0.001 DBP/mmHg 65.22±8.58 60.90±8.52 2.24 0.025 MAP/mmHg 80.19±9.52 75.05±9.20 3.29 0.001 SI 0.66±0.09 0.70±0.10 2.70 0.010 MSI 1.02±0.12 1.12±0.15 4.88 0.001 SBP < 100 mmHg n(%) 22(12.0) 13(27.1) 6.71 0.013 SI≥0.7 n(%) 33(18.0) 25(52.1) 23.45 0.001 MSI≥1.2 n(%) 39(21.3) 29(60.4) 22.28 0.001 HR:心率;SBP:收缩压;DBP:舒张压;MAP:平均动脉压;SI:休克指数;MSI:修正休克指数. 1 mmHg=0.133 kPa 2.3 造影情况
结果(表 3)显示:2组IRA的分布特征、病变血管支数、靶病变位于近段比例和血栓性病变比例及靶血管完全闭塞发生率差异均无统计学意义。
表 3 2组患者造影情况比较n(%) 指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) χ2值 P值 梗死相关动脉 3.37 0.152 左主干或前降支 103(56.3) 25(60.4) 左回旋支 21(25.3) 2(4.2) 右冠状动脉 59(32.2) 21(43.8) 病变支数 3.51 0.133 单支 90(49.2) 20(41.7) 双支 53(29.0) 20(43.4) 三支 40(21.9) 7(14.6) 靶血管近段病变 105(57.4) 31(64.6) 2.04 0.412 靶血管完全闭塞 121(66.1) 33(68.8) 0.94 0.864 2.4 PCI介入治疗情况
结果(表 4)显示:2组血栓抽吸和植入≥2枚支架的比例及L支架和D支架差异均无统计学意义;NRP组D支架>3.0 mm患者的比例高于正常血流组(P < 0.05)。NRP组SCSA和SCSA≥350 mm2患者的比例高于正常血流组(P < 0.01)。
表 4 2组患者介入治疗相关数据比较指标 血流正常组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 血栓抽吸n(%) 110(60.1) 33(68.8) 1.20 0.726 植入支架≥2枚n(%) 58(31.7) 15(31.3) 0.01 0.999 L支架/mm 35.4±14.9 37.8±14.7 1.00 0.887 D支架/mm 3.11±0.43 3.31±0.43 0.90 0.803 D支架>3.0 mm n(%) 73(40.0) 27(56.3) 4.15 0.047 SCSA/mm2 342.48±98.96 395.77±114.73 3.21 0.001 SCSA≥350 mm2 n(%) 78(42.6) 32(66.7) 8.81 0.005 SCSA:支架覆盖表面积 2.5 预后指标
PCI术后NRP组患者cTnT高于正常血流组[(6.35±3.39) μg/L vs (4.88±3.56) μg/L,P=0.013]、LVEF明显低于正常血流组[(47.06±8.26)% vs (51.28±8.43)%,P=0.002];NRP组患者住院天数多于正常血流组[9(7,13) d vs 8(7,10) d,P=0.049];NRP组患者院内死亡率高于正常血流组(6.3% vs 0.5%,P=0.030)。
2.6 影响NRP的危险因素分析
结果(表 5)显示:MSI≥1.2、SI≥0.7、SBP < 100 mmHg、SCSA≥350 mm2、D支架>3.0 mm均为急性STEMI患者PCI术中NRP发生的独立危险因素(P < 0.05)。
表 5 影响急性STEMI患者PCI术中NRP发生的多因素logistic回归分析变量 OR 95%CI P值 SBP < 100 mmHg 2.957 1.297~6.743 0.010 SI≥0.7 3.025 1.502~6.841 0.010 MSI≥1.2 3.365 1.632~7.036 0.010 D支架>3.0 mm 2.138 1.084~4.214 0.028 SCSA≥350 mm2 2.836 1.338~4.655 0.010 SBP: 动脉压;SI: 休克指数;MSI: 修正休克指数;SCSA: 支架覆盖表面积. 1 mmHg=0.133 kPa 3. 讨论
3.1 NRP发生情况
急诊PCI已成为挽救急性STEMI患者生命最有效的治疗手段。但临床研究[2]发现,20%~30%的STEMI患者在急诊PCI术中发生IRA前向血流TIMI 0~2级的NRP,包括较高比例的TIMI 1~2级慢血流和较少但更为严重的TIMI 0级NRP。NRP抵消了PCI带来的获益,虽开通了IRA、但心肌未能因此而获得完全、有效、持续的血流再灌注。因此应及早发现NRP并采取积极措施快速处理。但受到NRP程度、IRA发生部位,尤其是NRP持续时间长短不一等多种因素的影响,NRP患者预后仍不同程度变差,表现为左室重构和扩大、功能下降,不良事件增加,短期和长期生存率降低。本研究中NRP的发生率为20.8%,NRP患者预后较差,术后不仅cTnT明显升高、LVEF显著降低,而且住院天数长、院内死亡率高。
3.2 NRP发生机制及治疗措施
NRP主要发生机制包括缺血再灌注损伤、微血管栓塞及血管内皮损伤、血小板聚集、氧化应激等[22]。临床研究[4-7]发现,疾病、药物、炎症反应、凝血因子及血栓形成、血管病变特征及手术操作等多重因素参与了NRP的发生发展,多种途径相互促进,加重了NRP。及早发现NRP并尽快提高TIMI血流等级是治疗关键,具体措施包括血栓抽吸以减轻血栓负荷,经静脉、导引导管、微导管、抽吸导管或刺破球囊等多种途径注射血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂替罗非班以抑制血小板活化,以及给予维拉帕米、硝普钠、硝酸甘油、尼可地尔等血管扩张药等。如NRP影响患者血流动力学,静脉使用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素、阿托品等血管活性药,必要时给予IABP,防止血流动力学恶化及心血管崩溃发生。
3.3 NRP预测指标
目前缺乏有关预测NRP和识别NRP的理想指标,及据此指导实践的临床研究,NRP总体治疗效果仍有待提高。基于预防比治疗更有效原则,有必要寻找更优且能方便临床应用的指标,以有效预测和早期识别NRP。
本研究结果显示MSI≥1.2、SI≥0.7、SBP < 100 mmHg、SCSA≥350 mm2、D支架>3.0 mm均为影响急性STEMI患者PCI术中NRP发生的独立危险因素。HR、SBP和DBP是最易获得的临床指标,也是急诊PCI术时必须监测的项目。已有研究[23]发现,STEMI患者入院时高HR或低SBP提示不良预后,其中HR>80次/min是患者院内死亡预测因素,而HR升高不仅与心肌缺血坏死范围大、泵衰竭、低血压休克相关,还与疼痛、交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌增加有关;低SBP说明心肌受损严重、是STEMI患者7 d和30 d全因病死率的独立预测因素。本研究中预后较差的NRP组患者也存在HR高、SBP低和SBP < 100 mmHg比例高等特点。
3.3.1 SI与MSI
有研究[11]发现,SI与心排指数、每搏输出量等负相关,现已用于评估病情严重程度、疗效反应和预后等多个方面,效果明显优于HR或SBP。有研究[12]将SI作为评估接受急诊PCI的STEMI患者病情和危险分层一个新简便指标。近期Wang等[13]在153例STEMI行急诊PCI患者(有29例发生NRP)中发现,SI≥0.66者发生NRP的OR值为3.645。张建维等[14]对NRP发生率为20.1%的358例急诊PCI患者的研究也发现,NRP组患者SI和SI≥0.7的比例都明显高于血流正常组。本研究结果显示,NRP组患者SI值和SI≥0.7的比例亦高于正常血流组,SI≥0.7发生NRP的OR值为3.025。但是Wang等[13]与张建维等[14]的研究中,入院即刻通过袖带测压获取HR和SBP,可能使SI产生误差。本研究中选取的时间节点是PCI术前即刻,规避了从入院到PCI术前正值超急性期的时间间隔,而此时间段STEMI患者HR和SBP可能发生巨大变化,因此时间轴顺序的因果关系更为合理;同时有创监测比袖带测压更加准确。
MAP是指整个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值,较SBP与DBP能更好地反映组织灌注情况。体内儿茶酚胺过度分泌造成动脉强烈收缩、外周血管阻力显著增高会使SBP“假性升高”,而此时DBP出现明显降低,再应用SI判断病情就会出现偏差。对于STEMI患者等危重人群,MSI有助于提高病情判断的准确性[8]。针对STEMI患者的研究[9-10]发现,MSI≥1.4比SI≥0.7在预测患者心源性休克、7 d全因病死率和心血管事件发生率方面更准确。本研究发现,NRP组患者MSI值和MSI≥1.2的比例均高于正常血流组;以MSI≥1.2、SI≥0.7和SBP < 100 mmHg判断PCI术中NRP发生的OR值分别为3.365、3.025和2.957,MSI更有优势。
3.3.2 SCSA
脂质指数和斑块负荷对STEMI患者行PCI术发生NRP有很好的鉴别能力[24],支架在植入过程中既对血管壁产生刺激,又使大量脂质斑块流入IRA各个分支及微血管,造成NRP。长支架和大尺寸支架刺激强度大,球囊预扩张及后扩张能加重内膜损伤和延长阻塞血流时间,多次扩张使斑块被挤压次数增多,小碎片或小血栓脱落后阻塞微血管都明显增加NRP发生机会。孔令东等[16]回顾性分析2 919例STEMI急诊PCI患者的临床资料后发现,支架总长度与NRP的发生正相关。
本研究提出综合D支架和L支架长度2个维度的SCSA这一新指标。本研究发现,NRP组D支架或L支架仅略大于正常血流组且差异无统计学意义;但NRP组SCSA及SCSA≥350 mm2患者的比例均明显高于正常血流组。SCSA≥350 mm2和D支架>3.0 mm预测NRP发生OR值分别为2.836和2.138。通过可减小D支架和L支架的任何一个环节或步骤减小SCSA,继而可能避免NRP的发生或减轻NRP的损害。如选短支架使其能覆盖主要病变即可;如病变确需多枚支架衔接,应延长每枚支架释放或球囊扩张的间隔时间,使每次介入操作可能导致的NRP得到缓解,避免使多次NRP的效应积累和后果叠加;选择直径合适的支架,尽量减少非顺应性球囊后扩张,以减少或避免碎片脱落。联合应用MSI和SCSA对临床的指导价值更明显。当有创监测MSI≥1.2、同时靶血管直径大且病变长、可能需要植入SCSA≥350 mm2支架时,术者应高度警惕在PCI过程中NRP的发生,并提前拟订应对措施。
综上所述,本研究结合基础理论和近期NRP研究热点,将MSI和SCSA应用于预测NRP。这两种指标简便、有效,不增加成本、测量时间较短,值得临床推广运用。但因本研究为单中心研究、样本量有限,且为回顾观察性研究,存在潜在混杂因素和选择偏差,所得结论有待多中心或更大样本研究证实。
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表 1 2组患者的基线情况
指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 年龄/岁 61.72±11.21 66.67±10.99 2.73 0.007 男性n(%) 149(81.4) 43(89.5) 2.35 0.202 发病至就诊时间/h 7.09±4.33 6.27±3.94 2.19 0.235 高血压病史n(%) 105(57.4) 34(70.8) 3.37 0.100 糖尿病病史n(%) 48(26.2) 21(43.8) 6.57 0.022 高脂血症病史n(%) 65(35.5) 11(22.9) 3.16 0.120 吸烟史n(%) 96(52.5) 24(50.0) 1.33 0.748 Killip分级Ⅲ/Ⅳ级n(%) 3(1.6) 4(8.3) 6.15 0.034 cTnT/(μg·L-1) 0.65(0.38, 1.85) 0.63(0.35, 2.24) 1.18 0.776 CK-MB /(U·L-1) 41(20, 88) 60(20, 146) 2.02 0.351 NT-proBNP /(pg·mL-1) 271(76, 827) 324(105, 978) 1.59 0.668 CRP/(mg·L-1) 7(5, 16) 5(5, 14) 2.79 0.138 SCr/(μmol·L-1) 78.49±32.29 81.56±26.25 0.86 0.658 TG/(mmol·L-1) 1.62±0.96 1.44±0.90 1.17 0.308 TC/(mmol·L-1) 4.43±1.05 4.24±0.87 1.22 0.314 LDL-C/(mmol·L-1) 2.68±0.94 2.58±0.73 0.75 0.526 Lp(a)/(mg·L-1) 158(81, 362) 141(64, 323) 1.68 0.531 HbA1c/% 6.37±1.34 7.71±1.35 1.66 0.046 NRP:无复流现象;cTnT:心肌肌钙蛋白T; CK-MB:血清肌酸激酶同工酶;NT-proBNP:氨基末端脑钠肽前体;CRP:C-反应蛋白;SCr:血肌酐;TG:三酰甘油;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;Lp(a):脂蛋白a;HbA1c:糖化血红蛋白 表 2 2组患者有创监测指标比较
指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 HR/(次·min-1) 81.47±12.76 85.18±14.05 1.73 0.054 SBP/mmHg 114.73±16.34 105.83±12.44 3.54 0.001 DBP/mmHg 65.22±8.58 60.90±8.52 2.24 0.025 MAP/mmHg 80.19±9.52 75.05±9.20 3.29 0.001 SI 0.66±0.09 0.70±0.10 2.70 0.010 MSI 1.02±0.12 1.12±0.15 4.88 0.001 SBP < 100 mmHg n(%) 22(12.0) 13(27.1) 6.71 0.013 SI≥0.7 n(%) 33(18.0) 25(52.1) 23.45 0.001 MSI≥1.2 n(%) 39(21.3) 29(60.4) 22.28 0.001 HR:心率;SBP:收缩压;DBP:舒张压;MAP:平均动脉压;SI:休克指数;MSI:修正休克指数. 1 mmHg=0.133 kPa 表 3 2组患者造影情况比较
n(%) 指标 正常血流组(n=183) NRP组(n=48) χ2值 P值 梗死相关动脉 3.37 0.152 左主干或前降支 103(56.3) 25(60.4) 左回旋支 21(25.3) 2(4.2) 右冠状动脉 59(32.2) 21(43.8) 病变支数 3.51 0.133 单支 90(49.2) 20(41.7) 双支 53(29.0) 20(43.4) 三支 40(21.9) 7(14.6) 靶血管近段病变 105(57.4) 31(64.6) 2.04 0.412 靶血管完全闭塞 121(66.1) 33(68.8) 0.94 0.864 表 4 2组患者介入治疗相关数据比较
指标 血流正常组(n=183) NRP组(n=48) t/χ2值 P值 血栓抽吸n(%) 110(60.1) 33(68.8) 1.20 0.726 植入支架≥2枚n(%) 58(31.7) 15(31.3) 0.01 0.999 L支架/mm 35.4±14.9 37.8±14.7 1.00 0.887 D支架/mm 3.11±0.43 3.31±0.43 0.90 0.803 D支架>3.0 mm n(%) 73(40.0) 27(56.3) 4.15 0.047 SCSA/mm2 342.48±98.96 395.77±114.73 3.21 0.001 SCSA≥350 mm2 n(%) 78(42.6) 32(66.7) 8.81 0.005 SCSA:支架覆盖表面积 表 5 影响急性STEMI患者PCI术中NRP发生的多因素logistic回归分析
变量 OR 95%CI P值 SBP < 100 mmHg 2.957 1.297~6.743 0.010 SI≥0.7 3.025 1.502~6.841 0.010 MSI≥1.2 3.365 1.632~7.036 0.010 D支架>3.0 mm 2.138 1.084~4.214 0.028 SCSA≥350 mm2 2.836 1.338~4.655 0.010 SBP: 动脉压;SI: 休克指数;MSI: 修正休克指数;SCSA: 支架覆盖表面积. 1 mmHg=0.133 kPa -
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