Thoracoscopic thick-walled pericardial cystectomy: case report
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Keywords:
- thoracoscopic /
- pericardial cystectomy /
- case report
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1. 病例资料
1.1 术前检查
患者女性，40岁，因“心悸半年余”入院。入院后完善相关检查，心脏彩超检查示左心房后房室沟处一约68.4 mm×93.5 mm无回声区，边界尚清。胸部MR检查(图 1)示左心房及左心室下方囊状长T2信号影，边界清晰，大小约9.2 cm×6.0 cm×6.0 cm，伴左心室受压。患者住院期间在超声胃镜引导下以9G内镜专用穿刺针刺入纵隔无回声病灶处，负压吸引，吸取60 mL淡黄色黏稠囊液涂片后送细胞学检查。细胞学涂片证实镜下未见明显有核细胞，考虑囊肿可能。行超声胃镜引导下穿刺治疗1周后，患者仍诉心悸。鉴于该患者纵隔内占位较大，穿刺治疗后仍有明显症状，经充分评估后决定行外科手术治疗。告知患者及家属手术治疗的意义及风险，患者及家属表示理解并同意，完善术前准备，行电视胸腔镜下心包囊肿切除术。
1.2 手术过程及效果
全麻下双腔气管插管，右侧卧位，常规消毒铺巾，取左侧腋中线与腋前线之间第5肋间为操作孔，腋中线第8肋间为观察孔。术中探查心包表面未见明显隆起病变，沿膈神经后方切开心包，探查见心脏后方脏层心包隆起，触之无搏动。以细针穿刺抽吸淡黄色黏稠囊液，术中诊断为脏层心包厚壁囊肿。因囊肿巨大无法直接切除，用超声刀于囊壁切开一小口，吸引器抽吸囊液减压后，将囊壁完整分离并切除(图 2)。充分止血，留置胸腔引流管1根，清点纱布、器械无误后逐层关胸。术后病理证实为心包囊肿。
患者恢复顺利，术后第2天拔除胸管，术后第5天出院。随访6个月，患者无心悸或其他不适。
2. 讨论
心包囊肿属先天性心包发育异常，是在胚胎时期胚胎间质中有一间隙未能与其他间隙融合形成心包腔，其单独形成一腔且与心包腔隔绝发育而成的。其常位于心包外壁，囊壁多薄且透明，外壁为疏松结缔组织，内壁为单层间皮细胞，囊内为澄清或淡黄色液体[1]。心包囊肿发病率较低，为1/100 000，而脏层心包厚壁囊肿则更为罕见[2]。心包囊肿为良性病变，多数患者为体检时偶然发现。对于囊肿小、无症状的患者，可随访观察。对于症状明显的患可行穿刺抽液治疗，但穿刺疗效并不确切且不能提供准确的病理学诊断。心包囊肿多以手术治疗为主，临床上主要有胸腔镜微创手术和传统开胸手术2种方式。胸腔镜微创手术与传统开胸手术相比，具有创伤小、切口美观、疼痛轻、术后并发症少、恢复快等优点。在本病例中成功完成胸腔镜下脏层心包厚壁囊肿切除术。胸腔镜下脏层心包厚壁囊肿切除术的难点在于手术空间狭小，操作不便，术中容易造成重要脏器损伤，引起严重并发症。
以下几点有助于手术顺利完成。(1)正确选择手术入路：根据术前检查发现该患者病变主要位于左心后方，取左侧腋前线与腋中线之间第5肋间为操作孔方便器械操作，取腋中线第8肋间为观察孔，扩大手术视野，避免器械与镜头相互干扰；(2)囊肿过大无法直接切除时，应先开窗减压，吸空囊液，待囊壁萎陷后增加手术操作空间。通过提拉牵引囊壁和壁层心包有助于囊壁切除；(3)术中需谨慎操作，避免损伤周围脏器。要求术者有丰富的手术经验，对于术中突发情况能够妥善处理。当囊肿过大时，使周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重，若胸腔镜下难以切除时，应及时中转开胸手术以保障手术安全；(4)术中要求麻醉师密切配合，监测患者生命体征。尤其应注意血压及心电图波形，若发现术中血压异常或心电图波形异常，应及时提醒手术医生，有助于手术医生判断是否有压迫心脏或心肌损伤。
综上所述，心包囊肿无特异临床表现，对于有明显症状、穿刺抽液治疗效果不佳、手术意愿强烈的患者，可行电视胸腔镜下微创手术治疗。
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[1] 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2005:1584-1587. [2] SHAPIRO L M. Cardiac tumors:diagnosis and management[J]. Heart, 2001, 85(2):218-222. DOI: 10.1136/heart.85.2.218
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