肩锁关节脱位占肩关节损伤的9%~12%，可造成肩关节周围韧带与肌肉损伤，引起肩关节疼痛、肿胀及活动受限，甚至导致肌无力、肌肉萎缩^[1-3]。临床对Rockwood分型Ⅲ型及以上肩锁关节脱位患者多推荐手术治疗^[4]。锁骨钩钢板固定因操作便捷、内固定牢靠、解剖特征设计良好、不破坏肩锁关节软骨面、术后解剖复位与功能恢复好等特点，常作为治疗首选方案。然而，锁骨钩钢板为刚性材料，术后肩关节疼痛、肩峰撞击等发生率较高^[5-7]。

近年来，研究^[8-9]显示，带袢钢板固定符合肩锁关节的生物力学特点，用于肩锁关节脱位疗效良好，且不需二次手术拆除。本研究采用带袢钛板固定，并进行部分改良，免去喙突钻孔，避免与之相关的并发症，并以锁骨钩钢板固定为对照，探讨改良后带袢钛板悬吊固定治疗肩锁关节脱位的近中期疗效。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性选择扬州市中医院2020年12月至2022年12月收治的72例肩锁关节脱位患者，根据治疗术式分为改良组(n＝37)和传统组(n＝35)。纳入标准：(1)存在肩锁关节肿胀、疼痛、活动受限症状，经X线或CT检查确诊为肩锁关节脱位；(2)Rockwood分型Ⅲ型及以上；(3)初次单侧患病；(4)受伤至手术时间≤2周；(5)术后随访≥6个月。排除标准：(1)合并其他类型肩关节功能障碍、神经损伤；(2)合并肱骨近端骨折、喙突骨折、锁骨骨折及严重骨质疏松症；(3)喙突异常狭窄；(4)合并头颅外伤、多发伤；(5)合并局部活动性感染；(6)合并严重肝、肾、心功能障碍；(7)合并慢性疼痛疾病。本研究获得扬州市中医院伦理委员会批准[(2022)伦理审第(34)号]。

1.2 手术方法

传统组患者接受臂丛麻醉或全身麻醉，术中采取沙滩椅体位。术者沿锁骨外至肩峰行一弧形切口(6~8 cm)，显露锁骨远端、肩峰与肩锁关节，并清理肩锁关节盘软组织。先直视下复位肩锁关节，克氏针临时固定；再选取长度适合的锁骨钩钢板，将锁骨钩插入肩峰后下方，通过下压钢板复位肩锁关节，使钢板紧贴锁骨，拧入螺钉固定；透视确认复位与内固定满意后，冲洗、关闭切口。

改良组患者接受改良带袢钛板悬吊固定(图 1)，麻醉与体位同传统组。术者由喙突尖向上行一纵向弧形切口(5~6 cm)，至锁骨远端，依次切开皮肤与皮下组织，钝性分离三角肌，显露喙突，清理肩锁关节盘软组织，复位肩锁关节(必要时以克氏针临时固定)。显露锁骨远端上方骨皮质，以锁骨中远端1/3与喙突垂直相应部位(锁骨前后缘)作为中心点，利用克氏针(直径3.0 mm)间隔1.5 cm从锁骨上方向下钻孔(仿锥状韧带、斜方韧带进行解剖重建)。于外侧悬吊点(位于锁骨中前1/3)自上而下向前下倾斜10°~15°钻孔；于内侧悬吊点(位于锁骨中后1/3)自上而下向前下倾斜10°~15°钻孔。应用直钳沿喙突基底部穿入钢丝引线(平行于三角肌)，绕过腱联合及喙突周围软组织，分别引入锁骨预留好的克氏针孔，放置合适规格牵引锁扣带袢钛板(Arthrex公司)，以专用器械收紧后打结固定。透视确认复位与内固定满意后，冲洗、关闭切口。

两组患者术后24 h内接受预防感染治疗，患侧颈腕吊带悬吊4周，避免负重。术后2~4周在康复师与术者指导下逐渐行肩关节功能被动锻炼；4周后在康复师与术者指导下逐渐行主动锻炼。

1.3 观察指标

(1) 围手术期指标，包括切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间及恢复工作时间；(2)术前、术后3个月、术后6个月肩关节功能和肩关节活动度，其中肩关节功能评价采用Constant-Murley评分系统^[10]，包括疼痛、肌力、主动活动范围、日常活动，总分100分，分值越高肩关节功能越好；(3)术前、术后3个月、术后6个月疼痛程度，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)进行评价，总分0~10分，分值越高表示疼痛越剧烈^[11]；(4)术后6个月肩关节功能恢复优良率：肌力正常，肩关节活动自如，X线检查示肩锁关节间隙≤4 mm判定为优；肌力中等，肩关节活动范围90°~180°，X线检查示肩锁关节间隙5~10 mm为良；肌力较差，肩关节活动范围＜90°，X线片示肩锁关节间隙＞10 mm为差^[12]；(5)术后6个月内切口感染、肩峰撞击综合征、喙锁韧带骨化等并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以x±s表示，Constant-Murley评分、肩关节活动度、VAS评分采用重复测量方差分析，其他采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验。统计学检验均为双侧检验，检验水准(α)为0.05。

2 结果 2.1 两组患者基线特征比较

改良组患者年龄18~65岁，受伤至手术时间1~12 d；传统组患者年龄20~64岁，受伤至手术时间1~13 d。结果(表 1)显示：两组患者年龄、性别、受伤至手术时间、受伤部位、受伤原因、Rockwood分型等差异无统计学意义。

2.2 两组患者围手术期指标比较

结果(表 2)显示：两组患者手术时间、住院时间差异无统计学意义；改良组切口长度、恢复工作时间短于传统组，术中出血量少于传统组(P＜0.001)。

2.3 两组患者Constant-Murley评分、肩关节活动度比较

结果(表 3)显示：两组患者术前Constant-Murley评分、肩关节前屈及外展活动度差异无统计学意义。术后2组患者的Constant-Murley评分、肩关节前屈及外展活动度均逐渐增加，存在时间和组别交互作用，改良组增加幅度更大(P＜0.001)；改良组术后3个月、术后6个月Constant-Murley评分、肩关节前屈及外展活动度均大于传统组(P＜0.05)。

2.4 两组患者VAS评分比较

结果(表 4)显示：术后两组患者VAS评分逐渐降低，存在时间与组别交互作用，改良组VAS评分下降幅度更大(P＜0.001)；改良组术后3个月、术后6个月VAS评分均低于传统组(P＜0.05)。

2.5 两组患者肩关节功能恢复优良率和术后并发症比较

结果(表 5)显示：改良组与传统组患者术后6个月肩关节功能恢复优良率分别为94.59%、80.00%，并发症发生率分别为2.70%、17.14%，差异均无统计学意义。

3 讨论

肩锁关节脱位手术治疗的关键在于修复肩锁韧带及喙锁韧带，重建肩锁关节使其各方向力学稳定，保障肩关节功能恢复^[13]。锁骨钩钢板固定术接骨板的钩端可将接骨板卡于肩胛骨肩峰，与肩锁关节解剖特点符合，可为肩锁关节提供稳定固定，且操作方便，复位丢失风险低，适用于年龄较大、无二次手术计划的患者^[14]。然而，锁骨钩钢板固定术中剥离较广泛，创伤相对较大；由于锁骨钩须插至肩峰下，减小肩峰下间隙，在肩关节进行外展活动时冈上肌腱与锁骨钩摩擦，导致肩峰撞击，引起明显疼痛感，限制肩部活动，不利于肩关节功能恢复；需二次手术取出内固定物；锁骨钩钢板固定手术产生的局部刺激可能促使喙锁韧带骨化^[15]。

带袢钢板固定术可在小切口下完成，切口美观度高，术中剥离少，对周围软组织损伤小，更符合微创外科理念。而柔性材料主要成分为聚对苯二甲酸乙二醇酯，强度高出人体韧带40%，能保证固定稳定性^[16]，且生物相容性良好，避免了锁骨钩钢板固定的上述缺点，有利于早期功能锻炼，促进肩关节功能及活动度恢复，降低医疗总成本^[17-18]。柔性固定更符合肩锁关节生物力学特点，在重建喙锁韧带同时，能防止钢板与附近组织摩擦造成肩关节活动障碍。带袢钢板固定术后复位丢失、滑脱风险更小，允许患者早期功能锻炼，利于患者肌力与日常活动恢复^[19]。

本研究中，改良带袢钛板悬吊固定术免去喙突钻孔，创伤进一步减轻，对附近组织刺激更小；本研究中应用的Arthrex牵引锁扣带袢钛板更符合肩锁关节正常解剖特点，较Endobutton钢板能更好达到复位效果，喙突撕脱骨折、固定失效风险更小^[20]，同时不增大肩峰下间隙，保留锁骨旋转功能与微动，从而进一步降低喙锁韧带骨化、肩峰撞击综合征发生风险。本研究中，与传统组相比，改良组术中出血更少，术后肩关节功能及活动度改善更优，疼痛更轻，更快恢复工作(P＜0.05)。此外，本研究中改良组术后仅1例发生喙锁韧带骨化，无患者发生肩峰撞击综合征，而传统组有3例发生喙锁韧带骨化、2例发生肩峰撞击综合征。

进行改良带袢钛板悬吊固定术时，建议注意如下事项：(1)术中动作轻柔，操作精确，防止损伤锁骨下动脉与腋神经；(2)术中彻底清理肩锁关节软骨盘，防止术后出现创伤性肩关节炎；(3)术中应清晰显露锁骨外1/3前后缘与喙突内外侧缘，准确定位骨道；(4)恰当放置带袢钛板，保持袢与钛板垂直；(5)术中可通过透视对照健侧情况，选择合适长度的袢，控制肩锁关节间隙；(6)不宜对合并喙突骨折、严重骨质疏松症者行此方案。

综上所述，改良带袢钛板悬吊固定治疗肩锁关节脱位可减轻手术创伤及术后疼痛感，促进肩关节功能恢复，但该方案能否增加肩锁关节前后方向移位和不稳定性及提高长期疗效，仍需增加样本量、延长随访时间进一步探讨。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。