2023, Vol. 30
随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）器械和技术的不断创新和发展，经桡动脉入路凭借损伤小、出血性并发症少、患者依从性好等优势，已成为冠脉PCI治疗的首选入路。然而，在处理慢性完全性闭塞（chronic total occlusion, CTO）病变、钙化、扭曲、成角、冠脉开口异常等复杂冠脉病变时，指引导管支撑力不足常导致器械输送困难，甚至手术失败。为了增加指引导管的支撑力，可以采用股动脉路径、更换7F指引导管、主动或者被动支撑、采用双导丝技术、球囊锚定技术以及子母延长导管[1]。
Guidezilla、GuideLiner以及Expressman延长导管常作为复杂冠状动脉介入治疗的辅助导管，能够有效提高支撑力，快速、高效、安全地将器械输送到靶病变，提高手术成功率。其中，Expressman延长导管是一种国产快速交换导管，长度35 cm的管身设计可以跨过锁骨下动脉/头臂干弯曲解剖结构，避免器械在管身入口处通过受阻。研究[2]表明，Expressman延长导管可以安全、有效地辅助复杂冠状动脉病变的介入治疗。
子母延长导管技术常采用5进6系统辅助介入治疗。研究[3-4]表明，4F延长导管提供的支撑力低于5F延长导管，但其跟踪性（trackability）优于5F延长导管。5-4F Expressman延长导管是一种新型的锥形延长导管，采用锥形变径设计，远端10 cm的管身内径由5F逐渐变为4F，深插能力优于5F延长导管，可在支撑力和跟踪性方面取得平衡。目前，5-4F Expressman锥形延长导管在冠状动脉CTO中的研究较少，本研究比较5-4F Expressman锥形延长导管和5F Expressman延长导管在CTO患者介入治疗中的相关参数，旨在探讨5-4F Expressman锥形延长导管在冠状动脉CTO病变介入治疗中的有效性和安全性。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性选择2021年5月至2023年5月复旦大学附属中山医院收治的接受PCI的冠状动脉CTO患者228例。冠状动脉CTO病变是指冠状动脉正向血流0级且闭塞时间＞3个月的冠状动脉阻塞性病变，可存在同侧或者对侧桥侧支。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）因微导管、球囊、支架输送困难或者采用主动迎接技术（active greeting technique, AGT）使用Expressman延长导管辅助介入治疗。排除标准：非闭塞性冠状动脉病变和急性血栓性冠状动脉闭塞病变。根据延长辅助导管类型分为5F Expressman延长导管组（5F组，n＝97）和5-4F Expressman锥形延长导管组（5-4F组，n＝131）。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2017-051），所有患者知情并签署知情同意书。
1.2 观察指标（1）收集患者人口学特征和临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）史、PCI术史。（2）收集患者冠状动脉造影及介入手术相关指标，记录住院期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）发生情况。MACEs包括急性心肌梗死、再次血运重建、心血管病死亡。（3）采用J-CTO评分评估CTO的复杂程度，评分标准包括闭塞近端情况、钙化病变、闭塞段迂曲、长闭塞病变以及既往失败病变，每项各1分（总分5分），根据积分将其分为4个难度：简单（0分）、一般（1分）、困难（2分）和非常困难（≥ 3分）。
1.3 统计学处理采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析228例患者的平均年龄（61.9±11.6）岁，男性患者201例（88.2%）；最常见的合并症是高血压（64.5%），其次是糖尿病（37.3%）和高脂血症（22.3%）；PCI史99例（43.4%），CABG史12例（5.2%），心肌梗死史55例（24.1%）。5F组和5-4F组的一般资料比较（表 1）显示：两组患者的年龄、性别、吸烟史、PCI史、CABG史、既往心肌梗死史差异无统计学意义。
| 指标 | 5F组(n＝97) | 5-4F组(n＝131) | t/χ2值 | P值 |
| 年龄/岁 | 61.1±12.5 | 62.4±10.9 | 0.836 | 0.404 |
| 男性n(%) | 86(88.6) | 115(87.8) | 0.041 | 0.840 |
| 合并症n(%) | ||||
| 糖尿病 | 41(44.2) | 44(33.6) | 1.796 | 0.180 |
| 高血压 | 66(68.0) | 81(61.8) | 0.938 | 0.333 |
| 高脂血症 | 23(23.7) | 28(21.4) | 0.175 | 0.675 |
| 吸烟史n(%) | 45(46.4) | 57(43.5) | 0.187 | 0.665 |
| PCI史n(%) | 35(36.1) | 64(48.9) | 3.701 | 0.054 |
| CABG史n(%) | 5(5.2) | 7(5.3) | 0.004 | 0.950 |
| 心肌梗死史n(%) | 25(25.8) | 30(22.9) | 0.251 | 0.616 |
| PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术。 | ||||
CTO靶血管中最常见的是右冠状动脉（65.4%），其次是前降支（26.3%）；中位J-CTO评分为3（2, 3）分。结果（表 2）显示：两组患者靶血管分布及J-CTO评分差异无统计学意义。5-4F组的导管深插长度显著高于5F组（P＜0.001）。5-4F组的术中压力嵌顿发生率显著低于5F组（P＝0.045），5-4F组的器械通过成功率显著高于5F组（P＝0.019）。两组患者术中低血压发生率差异无统计学意义，住院期间均未发现MACEs。
| 指标 | 5F组(n＝97) | 5-4F组(n＝131) | t/Z/ χ2值 | P值 |
| 靶血管n(%) | 1.021 | 0.600 | ||
| 前降支 | 26(26.8) | 34(26.0) | ||
| 回旋支 | 6(6.2) | 13(9.9) | ||
| 右冠状动脉 | 65(67.0) | 84(64.1) | ||
| J-CTO评分/分 | 3(2, 3) | 3(2, 3) | 0.566 | 0.571 |
| 深插长度/mm | 29.7±21.3 | 43.9±18.3 | 5.400 | ＜0.001 |
| 压力嵌顿n (%) | 9(9.3) | 4(3.1) | 4.017 | 0.045 |
| 低血压n (%) | 8(8.2) | 5(3.8) | 2.035 | 0.154 |
| 器械成功通过n (%) | 88(90.7) | 128(97.7) | 5.459 | 0.019 |
患者，59岁男性，诊断为右冠状动脉CTO，既往有陈旧性心肌梗死病史，冠脉搭桥术后7年，再发活动后胸闷3个月。冠状动脉造影（图 1A、图 1B）显示：左侧内乳动脉桥血管通畅，静脉桥闭塞，前降支间隔支提供侧支循环，右冠状动脉近段弥漫性病变，中段完全闭塞。术中正向尝试未能通过闭塞段，采用逆向途径，在150 cm Corsair微导管辅助下，Sion导丝经间隔支至右冠状动脉远段，以Ultimate bro3（UB3）导丝行反向控制性正向和逆向内膜下寻径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, reverse CART）通过闭塞段（图 1C），正向送入5-4F Expressman锥形延长导管行AGT，逆向导丝进入正向延长导管，RG3导丝完成体外化（图 1D、图 1E），Sprinter 2.5 mm×15 mm球囊预扩张，串联植入Excrossal 2.25 mm×24 mm、Helios 2.5 mm×38 mm、3.0 mm×38 mm支架（图 1F）。
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| 图 1 5-4F Expressman锥形延长导管辅助完成AGT开通右冠状动脉CTO A、B：右冠状动脉中段完全闭塞，闭塞段前呈弥漫性病变；C：正向导丝位于内膜下，采用逆向途径，在Corsair微导管辅助下，Sion导丝经前降支-间隔支-右冠状动脉远段，换用Ultimate bro3导丝，行reverse CART技术，导丝通过闭塞段，进入右冠状动脉中段真腔；D、E：正向送入5-4F Expressman锥形延长导管行AGT，RG3导丝完成体外化；F：植入3枚支架。黑色箭头：延长导管头端。 |
本研究发现，5-4F Expressman锥形延长导管的深插能力优于5F Expressman延长导管，且手术成功率更高、压力嵌顿发生率更低。Expressman延长导管辅助冠状动脉介入治疗中，所有病例均未发生操作相关致死性并发症。
冠状动脉CTO病变介入治疗的成功率取决于多个因素，包括病变性质、术者经验、手术策略及手术器械等。其中，导管的支撑力是CTO介入治疗中非常重要的因素之一。研究[5-6]表明，指引导管的支撑力取决于导管的内径，7F指引导管提供的支撑力大于6F导管。在处理CTO病变时，术者常选择内径更大的指引导管，一方面可以提供更大的支撑力，另一方面确保更多器械能够通过，以便顺利完成手术。延长导管可为手术提供额外的支撑力，5F延长导管提供的支撑力大于4F延长导管，但其跟踪性劣于4F延长导管。对于常规PCI治疗失败的病例，应用4F延长导管可使手术成功率超过90%[5]。Expressman锥形延长导管采用变径设计，导管直径小于5F导管，兼顾了支撑力和跟踪性两方面，本中心的一项回顾性研究[2]证实了其在复杂冠脉介入治疗中的安全性和有效性，且深插能力显著优于5F延长导管。值得注意的是，6.6%的病例在5F子母导管技术失败后使用5-4F Expressman锥形延长导管成功完成器械输送和介入治疗，可能与其较小的导管直径和良好的跟踪性有关。与先前研究结论一致的是，5-4F Expressman锥形延长导管在冠状动脉CTO病变介入治疗中的深插能力优于5F Expressman延长导管，验证了5-4F Expressman锥形延长导管在该人群中应用的有效性。GuidezillaTM延长导管广泛应用于复杂的冠脉钙化病变的介入治疗，具有良好的有效性和安全性[7]，其说明书建议延长导管深插冠状动脉不超过15 mm，但未取得共识。本研究中，5-4F Expressman锥形延长导管显著增加深插长度，提高器械输送成功率，但并未增加住院期间的全因死亡率，说明其在CTO病变中的安全性。
延长导管的安全使用常需要借助球囊的辅助，以免损伤血管，因此，通常采用球囊辅助通过（balloon-assisted tracking, BAT）技术和球囊锚定技术，减少冠脉夹层和穿孔的发生。AGT是CTO介入治疗的常用技术，是指将子母导管深插和reverse CART技术或逆向导丝通过技术结合，以便于逆向导丝体外化的技术[8]。马彦卓等[9]报道了1例Expressman延长导管辅助完成AGT，使逆向导丝快速进入正向通道的案例。本中心的研究[2]显示，在完成AGT时，更多术者会选择5-4F Expressman锥形延长导管，可能和锥形延长导管管径较小、不易损伤血管和不易产生压力嵌顿有关。CTO病变介入治疗采用AGT时，延长导管的深插无法采用球囊辅助，闭塞病变近段常存在不同程度的病变，5-4F Expressman锥形延长导管具有外径较小的优势，有助于减少在无球囊辅助下的前送操作带来的血管损伤和压力嵌顿。采用AGT时，应尽可能深插至闭塞段近端，减少逆向导丝前送距离，从而使得逆向导丝快速进入正向通道。但是，需综合考虑闭塞段近端病变情况、前送延长导管有无阻力、压力有无嵌顿以及患者对心肌缺血的耐受性，避免近段血管损伤和压力嵌顿产生的心律失常。如果预计逆向导丝进入延长导管所需时间较长，需注意避免深插引起的缺血事件。
本研究未观察到MACEs的发生，可能的原因有：（1）样本量相对较少，延长导管的使用安全性好；（2）研究对象均为冠状动脉CTO病变，多数病例可见侧支循环，不易发生缺血性事件；（3）术者经验较丰富，熟悉延长导管的安全操作规范。本研究存在一定的局限性：（1）样本量相对较少；（2）研究设计为单中心、回顾性研究，可能存在偏倚。
综上所述，5-4F Expressman锥形延长导管应用于冠状动脉CTO病变介入治疗中，具有较好的深插能力，器械输送成功率高、压力嵌顿发生率低，且未观察到严重不良事件，有效性和安全性良好。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
| [1] |
DI MARIO C, RAMASAMI N. Techniques to enhance guide catheter support[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 72(4): 505-512.
[DOI]
|
| [2] |
LIAO J Q, WU R D, MA Y J, et al. A novel tapered guide extension catheter facilitated successful completion of complex percutaneous coronary intervention[J]. Eur J Med Res, 2023, 28(1): 101.
[DOI]
|
| [3] |
ASHIKAGA T, SAKURAI K, SATOH Y. A novel mother and child technique with a 4F inner catheter based on proper alignment of both catheters[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 79(6): 1004-1008.
[DOI]
|
| [4] |
ASHIKAGA T, SAKURAI K, SATOH Y, et al. Mother-child technique using a novel 4 Fr inner catheter[J]. EuroIntervention, 2015, 10(12): 1432-1439.
[DOI]
|
| [5] |
TAKESHITA S, SHISHIDO K, SUGITATSU K, et al. In vitro and human studies of a 4F double-coaxial technique ("mother-child" configuration) to facilitate stent implantation in resistant coronary vessels[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4(2): 155-161.
[DOI]
|
| [6] |
TAKESHITA S, TAKAGI A, SAITO S. Backup support of the mother-child technique: technical considerations for the size of the mother guiding catheter[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80(2): 292-297.
[DOI]
|
| [7] |
张书宁, 邓欣, 姚康, 等. Guidezilla延长导管在冠状动脉非闭塞性钙化病变介入治疗中的应用[J]. 中国临床医学, 2019, 26(2): 161-165. ZHANG S N, DENG X, YAO K, et al. Application of Guidezilla extension catheter during percutaneous coronary intervention for non-total occlusive calcified lesions[J]. Chin J Clin Med, 2019, 26(2): 161-165. [URI] |
| [8] |
GE J B, GE L, ZHANG B, et al. Active greeting technique: a mother-and-child catheter based technique to facilitate retrograde wire externalization in recanalization of coronary chronic total occlusion[J]. Sci Bull (Beijing), 2018, 63(23): 1565-1569.
[DOI]
|
| [9] |
马彦卓, 李志文, 汝磊生. Expressman导引延伸导管辅助主动迎接技术成功治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变一例报道[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2021, 29(4): 132-134. MA Y Z, LI Z W, RU L S. Successful treatment of chronic total occlusion of coronary artery with Expressman extension catheter assisted active greeting technique: a case report[J]. Pract J Cardiac Cereb Pneum Vasc Dis, 2021, 29(4): 132-134. [CNKI] |
