2021, Vol. 28
2. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心临床心理科, 上海 200030
2. Department of Clinical Psychology, Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China
强迫症是一种具有应激反应特征的疾病。患者常有较多的早年创伤经历[1]，其强迫症状可能被应激事件诱发，或在遭遇应激事件后加重。患者的慢性应激状态与下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)的慢性持续激活密切相关[2]。强迫症患者存在HPA轴功能失调[3]，比健康人更容易感受到应激。既往研究[4]发现，强迫症患者的应激感受水平以及血清皮质醇水平均显著高于健康对照。
暴露反应预防(exposure and response prevention，ERP)被各国指南推荐为强迫症的一线治疗方式，但仅有约50%的患者能通过ERP治疗达到临床治愈[5]。Fineberg等[6]的随机对照研究显示，ERP的疗效并不优于药物，但费用明显高于药物。为提高ERP的有效性，近年来学者就患者治疗意愿[7]、治疗依从性[8]、强迫回避行为的严重程度[9]、家庭对患者强迫症状的接纳程度[10]及5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平[11]等可能影响治疗结局的因素进行了探索。其中，Sampaio等[11]研究发现，治疗前血小板5-HT浓度高的患者能获得更好的ERP疗效。根据Graeff的理论，5-HT水平高的个体应激耐受能力强，相应地具有更低的应激感知水平，能够更好地适应暴露训练所激发出的负面情绪，并且能更容易改变原有的固定防御模式(如强迫行为)[12-13]。然而，目前鲜见研究直接就应激感受对ERP疗效的影响进行分析。
应激感受量表(perceived stress scale-10，PSS-10)是目前使用最广泛的用于评估患者主观感受心理应激水平的量表。既往研究[4, 14]显示，强迫症患者的PSS-10评分显著高于健康对照。本研究分析了8周ERP治疗在门诊强迫症患者中的效果，并使用PSS-10对其治疗前应激感受进行评估，探讨患者治疗前应激感受水平对ERP疗效的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2013年8月至2016年3月上海交通大学医学院附属精神卫生中心心理咨询及精神科门诊收治的27例强迫症患者。纳入标准：(1)符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM-Ⅳ)中强迫症诊断标准；(2)耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS)评分≥16分；(3)年龄16~60岁，汉族；(4)初中及以上文化程度；(5)从未接受过精神科药物治疗，或既往不规则使用精神科药物但已停药8周以上；(6)从未接受过ERP治疗。排除标准：(1)符合DSM-Ⅳ的其他轴I诊断；(2)有精神活性物质使用史；(3)具有严重自杀企图；(4)妊娠或哺乳期妇女；(5)存在严重躯体疾病。本研究通过上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会审核批准(2013-23)，受试者均自愿参加并签署知情同意书。
1.2 研究工具 1.2.1 自编问卷收集患者年龄、性别、受教育程度、病程等基本信息。
1.2.2 PSS-10量表采用PSS-10量表评估治疗前患者的应激感受水平。该量表包括10个条目，采用从0(无)到4(总是)5级评分，总分越高提示个体感受到的压力水平越高。PSS-10中文版Cronbach’s α系数为0.91，重测相关系数为0.69[14]。本研究中，其Cronbach’s α系数为0.82。
1.2.3 Y-BOCS量表采用Y-BOCS量表评估治疗前后患者的强迫症状严重程度。该量表包括10个条目，采用从0(无症状)到4(极重度)5级评分，总分越高表示强迫症状越严重。Y-BOCS中文版Cronbach’s α系数为0.94，重测相关系数为0.55[15]。本研究中，其Cronbach’s α系数为0.79。
1.3 治疗方案入组患者均由主治以上精神科医师确诊为强迫症。研究开始前所有研究人员均接受研究方案培训以及Y-BOCS量表一致性培训，在达到一致性标准后实施研究。PSS-10由强迫症患者在阅读指导语后自行完成评定。患者在ERP治疗第2、4、8周接受Y-BOCS评估。ERP治疗师均来自上海交通大学医学院附属精神卫生中心。ERP治疗内容包括治疗原理讲解、建立暴露清单、进行暴露和反应预防练习、布置家庭作业等。治疗设置为每周1次，每次60 min；2次治疗间期患者需完成作业。根据是否完成全部8周ERP治疗，将患者分为完成治疗组与未完成治疗组。采用末次观察值结转法(last observation carried forward，LOCF)，以治疗开始后第8周为治疗节点，计算完成治疗患者的Y-BOCS评分，减分率=(基线评分－末次随访评分)/基线评分。Y-BOCS评分的减分率≥30%为有效，减分率＜30%为无效[16]。
1.4 统计学处理数据采用SPSS 16.0进行录入和统计分析。计量资料采用K-S检验正态性，其中年龄、受教育年限、Y-BOCS、PSS-10总分符合正态分布，采用x±s描述，完成治疗组与未完成治疗组间比较采用两独立样本t检验。采用单因素重复测量方差分析判断8周ERP治疗对完成治疗组患者Y-BOCS总分的影响；经Mauchly’s球形假设检验，因变量的方差协方差矩阵相等(χ2=8.627，P=0.126)。病程不符合正态分布，采用M(P25，P75)描述，组间比较采用秩和检验。性别为计数资料，采用n(%)描述，组间比较采用Fisher精确检验。相关分析采用二分类logistic逐步回归分析，检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 人口学及基线临床特征27例强迫症患者中12例为女性，15例为男性，年龄17~38岁，平均(27.19±5.88)岁，受教育年限(14.22±3.17)年，病程5(2，13)年，Y-BOCS总分(26.63±5.36)分，PSS-10总分(20.78±6.42)分。
2.2 ERP治疗效果结果(表 1)显示：ERP治疗的有效率为40.7%(11/27)。10例未完成8周治疗，其中7例完成6周治疗、3例完成4周治疗，疗效未达到有效者7例。完成治疗组患者与未完成治疗组患者的年龄、性别构成、病程、受教育年限、Y-BOCS总分和PSS-10总分差异均无统计学意义。17例完成治疗者基线、治疗2周后、治疗4周后及治疗8周后的Y-BOCS总分分别为(25.24±5.77)分、(22.53±5.62)分、(20.18±4.67)分和(19.12±6.16)分，差异有统计学意义[F=20.446，P < 0.001]。
| 指标 | 完成治疗组(n=17) | 未完成治疗组(n=10) | t/ Z值 | P值 |
| 年龄/岁 | 27.12±6.35 | 27.30±5.31 | －0.076 | 0.940 |
| 性别(男/女) | 9/8 | 6/4 | - | 1.000 |
| 病程/年 | 5(3，14.5) | 3(1.18，13.5) | 0.856 | 0.392 |
| 受教育年限/年 | 14.29±2.91 | 14.10±3.72 | 0.151 | 0.881 |
| Y-BOCS评分 | 25.24±5.77 | 29.00±3.74 | －1.840 | 0.078 |
| PSS-10评分 | 21.24±5.77 | 20.00±7.66 | 0.476 | 0.638 |
| Y-BOCS：耶鲁-布朗强迫量表；PSS-10：应激感受量表。 | ||||
将基线Y-BOCS、PSS-10总分作为自变量，ERP治疗是否有效作为因变量进行二分类logistic逐步回归分析，结果显示：PSS-10总分进入回归方程(回归系数=-0.185，OR=0.83，95%CI 0.693~0.997, P=0.047)，即ERP对基线时应激感受水平越高的患者疗效越不佳。
3 讨论本研究结果显示，ERP对于既往未经规范治疗的强迫症患者的有效率为40.7%，与Loerinc等[17]的43%相近，低于Foa等[18]的报道。Foa等[18]比较了ERP与单一氯米帕明对强迫症患者的疗效，结果发现ERP治疗有效率为62%，高于氯米帕明组(42%)。本研究与Foa等的研究结果存在差异的原因可能与ERP的治疗频率有关：Foa等采用1周5次的高密度强化式治疗，而本研究的治疗频率为1周1次。本研究的治疗频率更适合门诊患者。
本研究中logistic回归分析显示，ERP对基线应激感受水平高的患者疗效欠佳。前额叶-边缘系统是产生应激感受的神经解剖学基础，应激感受水平高的个体前额叶皮质体积显著缩小[19-20]，且静息状态下功能活动异常[21]。此外，高水平的应激感受还与海马、杏仁核等部位的结构、功能异常密切相关[22-23]。关于ERP疗效影响因素的影像学研究发现，ERP对于治疗前右侧前额叶体积较大[24]、基底外侧杏仁核-腹内侧前额叶皮质静息状态下功能连接减弱[25]的患者效果更好。Göttlich等[26]的研究同样提示，静息态杏仁核功能连接水平对ERP疗效具有预测作用。ERP的神经机制是恐惧消退，而杏仁核和前额叶皮质是参与恐惧调节和恐惧消退过程的解剖学基础。由此推测，应激感受水平影响ERP疗效的原因可能与前额叶-边缘系统环路中部分脑区的结构、功能改变有关。
另有研究[27-28]发现，应激感受水平过高的个体在建立能够使之感到安全、信任的人际关系方面存在困难。患者在ERP治疗过程中需要面对较高水平的焦虑、痛苦，而缺乏信任感的治疗关系可能造成患者难以主动投入暴露训练及治疗中采用精神仪式来中和强迫思维，从而影响疗效[29]。此外，本研究中，ERP疗效与治疗前强迫症状严重程度无关，该结果与Olatunji等[30]的meta分析结果一致。
本研究中有25.9%(7/27)的患者在疗效达到有效前即退出治疗，8周前总体退出率为37.0%(10/27)，略高于以往meta分析报道的15%~30%[31]，可能与多数患者并不居住于本研究单位所在城市有关。ERP是一种具有挑战性的治疗方法，暴露过程令人不快，患者具有很强的治疗意愿才能投入。这种方法为故意激发焦虑，并终止能减轻焦虑的强迫行为，这可能导致患者无法耐受ERP而中途退出。如何提高患者对ERP的治疗依从性值得进一步研究。
综上所述，本研究结果提示，治疗前应激感受水平对ERP的疗效存在影响。建议在实施ERP治疗前，治疗师采取干预措施以降低患者的应激感受水平，这可能有利于提升ERP的疗效。而对于应激感受持续维持在高水平的患者，医师可以建议其接受药物治疗。然而本研究的样本量小，需进一步扩大样本量，以验证结果的有效性。此外，将来的研究可进一步与行为学、生物化学、影像学等研究手段相结合，以更深入地探讨应激感受水平对ERP疗效的影响及机制。
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