经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）是心血管疾病最常用的治疗手段之一，很大程度改善了患者预后^[1]。经桡动脉入路（transradial access，TRA）通过桡动脉建立血管内通路的方法^[2]，具有止血方便、血管并发症少、患者活动不受限制、恢复快等优点，越来越多地应用于介入治疗^[2-3]。但由于桡动脉细小，易痉挛，操作较为困难，处理不当可引起严重并发症，加重患者负担及诊疗成本^[4]。本文对TRA PCI相关并发症及其影响因素的评估及护理要点进行综述，提出相关护理策略。

1 TRA PCI相关并发症

TRA目前已成为PCI的首选方式，在欧洲心脏病学会指南中为急性冠状动脉综合征治疗Ⅰ级推荐，较经股动脉入路（transfemoral access, TFA）出血和血管并发症风险低，患者满意度高，且能降低ST段抬高型心肌梗死患者死亡率^[1-3]。桡动脉穿刺因出血较股动脉穿刺少，术后压迫时间更短，患者拔除鞘管30 min后即可下床活动，既减少患者卧床可能带来的血管并发症，提高了治疗效果，又能减轻患者痛苦，提高患者满意度和舒适度，因此较TFA更易被患者接受^[5]。然而，桡动脉路径变异、血管夹层、血管痉挛等仍可导致TRA失败。

1.1 桡动脉闭塞

桡动脉闭塞是TRA最常见的并发症之一，发生率为7.7%^[2]。桡动脉直径小，易发生穿刺损伤，甚至穿透，导致血栓形成等，引起桡动脉闭塞。由于桡、尺动脉双重血供的存在，患者一般不会有症状，有症状时表现为手部缺血，此时须及时干预。手部缺血可能与血栓脱落、尺动脉血供较差或解剖变异相关^[6]。患者发生桡动脉闭塞时，可改选肱动脉或对侧桡动脉入路。

1.2 桡动脉痉挛

目前，TRA桡动脉痉挛的发生率尚无定论^[7]，不使用任何扩血管药物时发生率较高^[8]。桡动脉为肌性动脉，而平滑肌细胞动作电位较低且含有丰富肾上腺受体，交感神经兴奋时易发生痉挛。患者术中发生桡动脉痉挛时，常表现为前臂剧烈疼痛。若患者一侧痉挛，且硝酸甘油不能解除，可以更换对侧桡动脉穿刺。介入手术长时间较长（＞90 min），或须反复更换导管、调整造影导管位置时，插管更应轻柔，可给予一定镇静剂及心理护理，以缓解其紧张情绪^[9]。

1.3 出血

反复穿刺桡动脉、导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤及术后穿刺点压迫不当等，可导致穿刺点渗血进入皮下，引起皮下瘀血或血肿^[10]。当血肿导致前臂筋膜室压力急剧增高时，可能导致骨筋膜室综合征，临床表现为前臂肿胀、疼痛、麻木，查体可发现前臂皮肤温度、张力升高，压痛，局部皮肤发绀、瘀斑、水疱等^[11]。因此，置管后须密切观察穿刺口有无出血、渗血及血肿形成，观察术侧肢体及指端皮肤颜色、温度、感觉功能，桡动脉搏动等是否正常^[12]。

1.4 桡动脉穿孔

桡动脉穿孔的发生率低于1%，主要原因为术者操作不当，可导致严重出血和筋膜室综合征^[4]。有研究^[13]在桡动脉穿孔后使用长鞘进行后续手术，手术结束时发现穿孔已经闭合。桡动脉内球囊压迫、覆膜支架植入等可以减少桡动脉穿孔的发生^[14]。经桡动脉操作过程中感觉到任何阻力或困难时，应立即停止操作，并进行血管造影以排除桡动脉穿孔。如发现穿孔，可于穿孔近端用血压计止血或进行穿刺点压迫等处理，并评估是否需要终止治疗^[15]。

1.5 假性动脉瘤

假性动脉瘤通常见于TFA手术（0.2%~3%）。TRA手术假性动脉瘤发生率约为0.09%^[16]，通常可表现为穿刺点附近肿块，可有搏动性伴局部红斑，超声检查可明确诊断^[17]，多发生于手术后数天或数周^[18]。对于TRA手术后假性动脉瘤，目前可采用超声引导下定位压迫，如压迫失败，可在超声引导下经皮穿刺假性动脉瘤后注射凝血酶。大部分桡动脉假性动脉瘤可经非外科方式治愈，非外科方式治疗失败时可通过外科手术切除^[19]。

1.6 动静脉瘘

一项研究^[20]纳入10 324例接受TRA心脏介入的患者，其中仅有4例（0.04%）发生动静脉瘘。动静脉瘘可能与术中穿刺损伤及使用高剂量的抗凝剂有关^[21]。在穿刺桡动脉时，可能会穿透一些表浅小静脉。大多数情况下瘘口可自行愈合，永久性动静脉瘘发生率低。动静脉瘘一般选择手术治疗，但有研究^[21]认为，这种动静脉瘘只要不引起严重疼痛、缺血，可以选择保守治疗。

1.7 神经损伤

桡神经内侧或尺神经损伤在TRA中罕见，损伤时可表现为轻微的同侧食指感觉减退，且病程自限^[13]。反复穿刺桡动脉可能造成神经损伤，但桡动脉周围没有大神经，一般不会造成严重后果^[22]。然而，特殊情况下，手指持续疼痛可能导致复杂性局部疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）^[23]。CRPS通常出现在肢端，由骨折、手术、软组织或神经损伤引起，长期存在可导致患者运动障碍、自主神经功能异常（表现为皮温、皮肤颜色、出汗异常）、毛发和指甲生长增快或减慢、肌肉萎缩和骨质疏松。对于CRPS患者，一般采用对症支持治疗，保守治疗无效时可采用交感神经阻滞。

2 TRA PCI并发症护理相关危险因素 2.1 患者因素

患者的年龄、性别、体质量指数、桡动脉穿刺史、糖尿病史、吸烟史等可能与TRA并发症相关。（1）年龄：随着年龄增长，动脉硬化程度也渐趋加重，穿刺部位出血风险增加^[24]。Falk等^[25]纳入12 500例留置动脉导管的ICU患者，发现高龄是其发生桡动脉假性动脉瘤的危险因素。（2）性别：PCI术后女性穿刺点出血的发生率高于男性^[7]，可能与女性桡动脉管径较细，以及绝经期后雌激素水平降低导致凝血功能下降有关^[26]。（3）体质量指数：Ndrepepa等^[26]纳入14 178例PCI术后出血患者，发现体质量指数与PCI术后出血负相关，可能与低BMI患者的血液呈低凝状态有关。（4）高血压：血管内压力高是导致穿刺部位出血的动力，可能延长血栓形成时间，减慢伤口愈合^[27]。（5）糖尿病：糖尿病与PCI后出血并发症的关系存在争议，糖尿病本身不增加出血并发症的发生率，但其与低血小板反应性共存时可导致出血高风险^[28]。（6）吸烟史：长期吸烟是桡动脉穿刺后闭塞的危险因素^[7]。（7）术后动脉受压时间：压迫时间是桡动脉闭塞发生的危险因素^[29]。（8）解剖学因素：较小的桡动脉直径、动脉粥样硬化、血管迂曲是桡动脉痉挛的独立预测因素^[30]。

2.2 操作因素

反复穿刺不成功、使用大直径血管鞘、抗凝药物使用不足、术后压迫力过大和压迫时间过长等可能导致TRA PCI并发症。

2.2.1 穿刺方法

指通过触摸动脉搏动确定动脉位置来完成穿刺的盲穿法穿刺成功率为56.4%~74.3%，而超声引导下定位穿刺成功率为71.4%~94.3%^[31]。Osuda等^[32]提出，可在红外激光引导下进行桡动脉后穿刺置管。但该方法无法判断桡动脉深度，且需要专用设备，临床应用较少。首次穿刺不成功与桡动脉痉挛、出血、血肿、动脉栓塞等并发症相关。超声引导下可评估血管走向、内径以及血流状况，提高首次穿刺成功率，避免反复穿刺对血管造成的损伤。

2.2.2 PCI操作时间

较长的PCI操作时间可能增加血管壁损伤、血栓形成、动脉狭窄和血管内膜撕裂等血管并发症风险，尤其是在老年、存在高危因素或病变复杂的患者中，血管风险更高^[33]。

2.2.3 压迫时间TRA

PCI术后穿刺部位的止血方式包括绷带加压包扎、桡动脉止血器压迫。无论采用何种方法或工具，达到有效止血的最小压力及最短的压迫时间是重要研究方向。TRA PCI术后压迫2 h导致的桡动脉闭塞发生率低于压迫24 h或30 h。松解减压，可降低血管并发症风险，增加患者舒适度^[34]。相关专家共识^[19]指出，TRA PCI术后压迫器压迫时间应短于2 h，并根据患者出凝血情况，逐步松解减压；减压后若穿刺点出血，应缓慢加压至出血停止并重新计算压迫时间，此时须避免出血后过度加压增加桡动脉闭塞风险。

3 预防和减少TRA PCI并发症的护理策略 3.1 患者评估TRA

PCI围手术期，护理人员对患者进行全面评估，重点了解其病史、药物过敏情况、凝血功能、血小板功能、动脉血流情况等^[2]。夏碧芸等^[35]建议，TRA前，护理人员根据患者桡动脉血管B超检查结果，充分评估和关注患者（特别是老年患者）动脉疾病史、桡动脉平均直径、鞘管/桡动脉直径比及既往是否发生桡动脉痉挛并记录，以帮助制订术后针对性护理策略。术后评估穿刺部位的同时，应进行所有肢体循环观察，包括术肢皮温、颜色，有无肿胀、麻木等症状，可采用表情疼痛评估表对穿刺部位、术肢及全身疼痛进行评估。对于经远桡途径行PCI的患者，术前充分评估、术后强化护理，表现出了良好的预防相关并发症效果^[36]。护理人员在术前充分告知患者术中勿随意移动术肢，评估双侧桡动脉搏动情况并记录，提醒术者进行Allen试验^[37]。

3.2 心理护理

部分首次接触介入手术的患者对TRA存在心理抵触，不利于手术进行，影响患者手术效果及术后恢复。李君等^[38]的研究显示，心理护理能减少TRA PCI患者相关并发症，促进患者术后心功能恢复。在术前、术中、术后全过程加强对患者的心理护理对于降低相关并发症、提高护理满意度有积极作用^[38]。

3.3 密切观察患者反应

桡动脉穿刺后，手术护士密切观察穿刺部位是否出现出血、肿胀、疼痛等情况，发现时积极处理，并做好术肢护理交接^{[35, 38]}。患者术后返回病房后，护理人员应立即查看患者术侧手掌至手臂的颜色、指温、指腹张力、穿刺部位敷料及桡动脉搏动情况，同时在健侧手臂测量患者心率、血压及血氧饱和度，术后2 h内，每15 min观察术侧手掌的颜色、指温、指腹张力，穿刺部位渗血、肿胀和桡动脉搏动情况，如果未发现任何异常情况，可改为每小时观察。

3.4 正确加压包扎

TRA PCI术后要对穿刺点进行加压包扎。正确的加压包扎方式是预防其并发症发生的重要途径。桡动脉止血器可有效缩短术后压迫止血时间，但目前桡动脉止血器未获得医院全面推广^[39-40]。使用桡动脉加压器时，推荐首次减压在术后2 h内，在严密监测下，可将首次减压时间提前至术后30 min，持续压迫6 h后可完全解除^[19]。桡动脉出血速度快、出血量多，可能危及患者生命危险，因此患者腕关节须制动6~8 h。

3.5 活动指导

术后桡动脉穿刺处加压可能导致手臂麻木、肿胀、术区疼痛、手臂及手背皮肤发绀、肢端皮肤发凉和穿刺处渗血等^[11]。术肢不进行功能锻炼易引起血肿，严重者时可导致血栓形成^[35]；术肢用力、大幅度活动，可造成术区出血，影响穿刺点愈合。手部运动可有效改善或避免TRA PCI术后局部并发症的发生^[35]。护理人员应指导患者返回病房后1 h开始进行手指康复操锻炼，每次3~5 min，告知患者锻炼时避免用力过猛或忽快忽慢，以减少疼痛和出血风险^[38]。此外，术后早期下床活动有助于改善患者心肺功能、提高生活质量、减少心脏不良事件的发生。因此，在患者病情允许的情况下，指导其尽早开始、循序渐进活动，鼓励患者进行患肢静力收缩训练或非牵连关节活动，解除制动1周内避免穿刺侧肢体剧烈运动^{[36, 38]}。

3.6 并发症处理

术后TRA穿刺点周围有血液渗出时，须重新包扎；若穿刺点发生血肿，协助患者抬高（一般抬高45°）术肢，限制腕关节活动，并按时观察患者术肢情况，评估双侧桡动脉搏动是否一致，与术前进行对比，有异常时及时告知医生^{[12, 19]}。患者发生桡动脉痉挛时，做好心理护理，协助医生插管，遵医嘱给予镇静剂，加强保暖^[9]。患者发生穿刺部位皮肤过敏时，可敷用透明敷料，若患者穿刺部位皮肤起水疱，可无菌抽出水疱中的水，然后外涂0.5%碘伏。

4 小结

TRA PCI治疗安全、有效，但患者、操作等因素可导致穿刺点及血管相关并发症。护理人员应在术前充分进行患者评估，围手术期加强术肢及桡动脉观察，做好穿刺点及心理护理，指导患者术后活动，发现并发症时积极及时处理，必要时告知医生。建议相关护理人员接受TRA专业培训，为医疗团队提供充分支持。充分掌握TRA解剖知识及了解操作技能也有助于护理人员预防、及时发现、配合医生及时处理相关并发症。

伦理声明  无。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献  崔嘉盛：研究设计，撰写论文；李月：撰写及修改论文；姚亮：文献收集；沈徐韬：文献收集及整理；陈务贤：参与研究设计；朱丽：研究指导，资助获取。