经桡动脉入路（transradial access, TRA）首次由Campeau等在1989年应用于冠状动脉（冠脉）造影；1993年，Kiemeneij等成功实施TRA经皮冠脉介入治疗^[1]。随后，TRA逐渐成为全球大多数心脏介入治疗的标准入路^[2-3]。在神经介入领域，经股动脉入路（transfemoral access, TFA）一直占主导地位，这与股动脉直径较大、穿刺便捷，以及主动脉弓上脑供血血管走向相关。TRA在神经介入诊疗中的应用由Cowling等于1997年首先报道，以往仅有少量病例报告^[4]，一般作为TFA失败或操作困难时的备选或替代方案，如髂血管闭塞、“牛型”主动脉弓患者左侧颈总动脉超选。随着大量大型前瞻性随机对照试验证据证明冠脉介入中TRA较TFA有更高的安全性^[5]，加之材料、器械的进步，以及医患对微创和舒适度的更高要求，近5年TRA在诊断和治疗神经血管疾病中的应用逐渐增多。但是，目前尚缺乏TRA神经介入领域的随机对照试验，“桡动脉优先”尚无足够的证据，而固守“桡动脉备选”也对技术发展不利。本文基于有限经验，对在神经介入领域能否首选经桡或全面经桡进行思考，以辅助材料学及技术进步。

1 TRA应用于神经介入治疗的优缺点

多项回顾性单中心研究及荟萃分析证明了TRA应用于大部分神经介入的有效性，而且穿刺安全性较高、并发症较少、疼痛更轻、患者满意度更高^[6-9]，术后患者卧床制动较少，可较早活动^[10]，同时可增加患者经济获益^[11]。此外，TRA对患者手术时体位的影响较小。而且，可根据不同情况选取左侧或右侧进行TRA，如对于右侧椎动脉发育不良的后循环障碍患者，或右侧锁骨下动脉迷行患者，左侧TRA更有助于导管到达左侧椎动脉及基底动脉，进而进行介入治疗^[12]。

相较于TFA，TRA技术要求更高，初学者学习曲线较长^[13]，而经验丰富的神经介入术者还需克服长期临床实践形成的TFA习惯^[14]；由于解剖因素，经过桡动脉、锁骨下动脉或头臂干到达主动脉弓的器械走行方向朝向足侧，与弓上脑供血血管向头侧的走行相反，TRA神经介入诊疗常需要通过弓上成形技术完成弓上动脉的超选；桡动脉直径较小，器械限制较大，且目前缺乏TRA神经介入专用器械。这些因素均为TRA在神经介入领域推广应用的难点^[15]。

2 TRA神经介入术前评估及入路选择 2.1 术前评估及桡动脉通路禁忌证

有研究^[16]表明，手部侧支动脉供应评估不能准确预测围手术期手部缺血。因此，大多数高容量经桡动脉中心在TRA之前不进行该项评估。以往不建议对已知穿刺侧桡动脉及上肢动脉解剖异常或闭塞的患者进行TRA，但目前有研究^[17]认为，可通过选择合适的鞘管或通过远桡动脉开通闭塞后完成TRA介入手术。扭曲的上肩部解剖，如锁骨下动脉及颈动脉夹角、锁骨下动脉扭曲成袢、锁骨下动脉与头臂干夹角等，均可影响各类导引导管的到位、稳定及导引导管形态的保持。目前，针对这类解剖特点，通过现有器材组合及研发新导管可完成TRA。随着器材的发展、技术的进步及神经介入医师经验的积累，TRA禁忌证会越来越少，甚至可能不存在绝对禁忌证。目前术前通过CTA、MRA等无创影像检查能确定患者是否适合进行TRA神经介入治疗。

2.2 远端TRA（dTRA）及左侧TRA

经解剖鼻烟窝穿刺的dTRA越来越多地应用于神经介入治疗。dTRA可降低桡动脉近端闭塞发生率，从而提高TRA成功率^[18]。但dTRA比TRA需要更长的学习曲线，且远桡动脉直径较近桡动脉缩小约20%，因此dTRA技术操作挑战更大。因此，对于dTRA，更应根据血管直径及现有器械，谨慎选择合适的病例。左侧TRA为右侧桡动脉穿刺失败的弥补途径，可能存在穿刺体位不易摆放、与熟悉的右侧桡动脉穿刺手法有区别等难点，导致早期穿刺成功率降低。对于这种情况，将患者左手置于脐周进行穿刺及后续操作，可改善患者和术者的舒适度^[12]。尽管目前大多数中心选择右侧TRA，但左侧TRA有不可替代的优势，值得深入研究。

2.3 桡动脉鞘和无鞘TRA

受限于桡动脉直径，桡动脉鞘须有较小的外径，同时须有足够容纳手术器材的内径，目前进行神经介入治疗时须准备6F~7F导管以供选择。传统TFA神经介入，根据手术类型及器械材料的搭配，常须使用6F~8F的导引导管，应用颈动脉支架时则需要8F导引导管或6F长鞘。对于股动脉，这些器材足够容纳，但对于桡动脉，越大外径的导管鞘可导致更高比例的桡动脉痉挛及桡动脉闭塞。对于须通过大口径导管系统建立通路的情况，无鞘导管可作为一种选择，但应用时操作复杂、到位难度较大，且存在学习曲线较长和材料费用增加等不足，使其推广运用受限。因此，选择无鞘导管时，在目前的器械组合中，“必须经桡”“首选经桡”值得商榷。

3 神经介入中TRA学习曲线及影响因素

TRA的难点之一是学习曲线较长。尽管TFA技能可以运用于TRA，但目前心血管相关文献提示，通过学习获得TRA高成功率和低并发症发生率的最低病例数约为50例^[19]。Tso等^[20]的调查研究中，5名神经介入医生TRA和TFA的学习曲线相当，均须25~50例脑血管造影才能掌握。Saiegh等^[14]比较了TFA和TRA用于诊断性脑血管造影的学习曲线，将透视时间、手术时间和造影剂用量作为衡量指标，结果发现没有血管内诊疗经验的操作者分别在60例、52例和53例后，TFA达到熟练水平，而TRA须95例、77例和64例。

通路转换率较高和总体手术时间较长是采用TRA的潜在缺点。此外，TRA脑血管造影文献中常未说明有无进行颈内动脉或椎动脉的超选择性造影。TRA一般须用Simmons导管完成主动脉弓的转向，如果直接利用Simmons导管完成弓上二级血管的超选择造影，则需要造影导丝高到位以提供必要支撑，并根据实际情况将导管配合扭转、调整张力才可能输送成功；Simmons导管第2弯通过弓上弯曲时还会使整个系统前窜，造成血管损伤；且不同厂家导管的跟进性能不同，相对较硬的导管跟进困难，需要更换更硬的支撑导丝。如果无法完成Simmons导管的直接超选，需通过同轴交换技术，撤出Simmons导管，更换单弯造影管完成超选择造影。因此，TRA较TFA操作时间更长、风险更大。通过特定器械组合建立通路的技术，如TRA远端通路导管与Simmons导管同轴技术（transradial telescoping catheter technique with a distal access catheter and Simmons catheter, R-DAS），可以直接进行超选，但这要求有特制的更长的Simmons导管，对于仅进行造影检查的患者，经济效益较低。因此，尽管TRA与TFA有相似的有效性及安全性，但仍存在器材不完全匹配、通路稳定性不足而需要转换入路的情况。

随着临床医生经验的积累，TRA安全性和有效性会获得提高^[21]。但其学习曲线客观存在，且目前技术欠成熟、器材待研发，神经介入医生应掌握不同入路下的操作，建议掌握更易操作的TFA后再学习TRA。

4 TRA神经介入临床应用 4.1 颅内动脉瘤

目前大部分择期颅内动脉瘤手术可以通过TRA完成。TRA颅内动脉瘤介入治疗目前常用的术式为单纯弹簧圈填塞、支架辅助弹簧圈填塞、用血流导向装置重建血流等，常用的微导管系统为17-21-29的各种组合。通常6F外径的导引导管能满足内腔需求，但由于弓上血管解剖特点（所有TRA的神经介入通路都是Ⅲ型弓），导管在弓部的稳定性、在锐利夹角处的抗折及抗椭圆化能力，提供稳定支撑力的能力等，有别于TFA。目前术者常通过各种TFA器材组合实现TRA，这导致术者间及材料间差异，影响手术的一致性及推广。目前已有TRA专用导引导管上市，但尚需临床及循证医学依据证实其有效性和安全性。

4.2 颈动脉支架

TRA颈动脉支架手术中，锁骨下动脉和颈动脉之间夹角使得导引导管或长鞘的远端和近端不在同一方向上，导管抗折、抗椭圆化能力较弱，且较硬的颈动脉支架在输送过程中对长鞘或导管产生较大的后作用力时，可能导致系统不稳定，使保护伞等材料一起下坠，影响支架的到位及释放，甚至损伤靶血管。颈动脉支架具有相对较大的外径，国内市面上仅部分小于7 mmWallstent、小于8 mm Precise产品能顺利通过6F导引导管，其他支架类型均需要0.079 inch（1 inch=25.4 mm）以上的内腔系统。

根据术前CTA原始图像或MIP成像预判可能需要的支架直径，以及术中造影测量结果，如所选择植入的支架能通过6F导引导管，反之通过换鞘方式建立6F长鞘（内径0.088 inch）通路。7F外径0.081 inch内径导引导管的上市（配合7F的血管鞘）使全系列颈动脉支架（ACCULINK、XACT等）通过7F导引导管成为现实。但能否在颈动脉支架手术中常规选择TRA，尚须结合患者基础条件（桡动脉直径、肩部血管解剖、靶血管迂曲程度、可耐受手术时长、可接受曝光剂量等）判断，同时需要更多的循证医学依据。

4.3 机械取栓

TRA机械取栓手术是目前争议较大的术式。对于后循环取栓，椎动脉开口和锁骨下动脉成角为钝角时，在6F导引导管或中间导管在泥鳅导丝的导引下，即可能实现TRA；如果须满足高到位及多次取栓需求，可在6F导引导管内置入兼容的5F中间导管，进而完成取栓，并能保留6F导引导管通路。但是，当椎动脉开口起源于锁骨下动脉下坡段时，TRA具有较大挑战。

对于前循环取栓，特别是左侧颈内动脉系统取栓，需要建立左侧通路，但左侧通路的建立较右侧更具有挑战性。现有介入器材的局限性及解剖因素（弓上血管和桡动脉之间夹角）使通路支撑性能不足以辅助取栓材料到位，同时6F导引导管存在内腔不够，使抽吸效率降低，而置入更大内腔的6F长鞘则需要进行换鞘，使取栓手术时间延长。TRA建立后取栓过程中，为提高成功率需使用球囊导引导管以提高再通率及防止血栓逃逸，但是Ⅲ型弓使得即使采用无鞘技术，球囊导引导管的到位也较困难^[22]。

TRA专用导管及各种辅助技术（R-DAS）的出现有助于改善上述困境，但应用时仍须综合考虑病变性质、血栓负荷、血管条件等情况，建议神经介入医生熟练掌握该技术后再尝试进行取栓。

综上所述，随着技术的发展，TRA已逐渐应用于各种神经介入治疗，已从作为TFA补充入路选择，转变为与TFA均衡考虑甚至特定情况下优先选择。TRA具有更少的穿刺点并发症、更舒适的患者体验等优点，但是目前存在缺乏专用器材、解剖因素影响较大、学习曲线较长等问题。随着专用器械的出现及介入技术的发展，这些问题将逐步解决，其在神经介入治疗中的应用将越来越广泛，并推动神经介入技术的发展。在目前未获得充足发展情况下，神经介入治疗中须杜绝“为经桡而经桡”“为技术而技术”“为求新而求新”。

伦理声明  无。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献  刘斌：查阅文献，撰写及修改稿件；李智：查阅文献，参与撰写及修改稿件；杨志刚：思路设计和修改稿件。