2024, Vol. 31
2. 中南大学湘雅医学院附属常德医院(常德市第一人民医院), 常德 415003;
3. 复旦大学附属中山医院心内科, 上海 200032
2. Changde Hospital, Xiangya School of Medicine, Central South University, The First People's Hospital of Changde, Changde 415003, Hunan, China;
3. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
冠状动脉（冠脉）慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）是指冠脉管腔完全闭塞，前向心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流0级，且闭塞时间超过3个月。CTO可用经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。桡动脉入路和股动脉入路是PCI治疗的常用入路。研究[1-2]证实，经桡动脉入路介入治疗能减少穿刺并发症。但是CTO病变手术难度更大，往往需要使用更多大尺寸的手术器械及特殊手术策略，经股动脉入路在这方面可能更有优势。双侧造影已成为CTO-PCI规范化实施的重要检查步骤，因此CTO-PCI往往需要2条血管入路。目前，多数中心采用桡股动脉复合（一桡一股）入路作为CTO-PCI的入路选择，对于双侧桡动脉入路实施冠脉CTO介入治疗的有效性和安全性的研究证据仍较为有限。本研究拟通过收集、分析2023年1月至2023年6月于复旦大学附属中山医院行冠脉CTO介入治疗的病例资料，比较经双侧桡动脉与经桡股动脉复合入路行CTO病变介入治疗的有效性和安全性。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究纳入了2023年1月至2023年6月于复旦大学附属中山医院行CTO-PCI的全部患者，入选标准：（1）冠脉造影提示至少存在1支冠脉管腔完全闭塞，前向TIMI血流0级，且持续时间超过3个月；（2）PCI操作入路为经双侧桡动脉入路或经桡股动脉复合入路。
收集来源于复旦大学附属中山医院临床病历和介入治疗记录的患者临床病历资料、检验结果、介入治疗资料。
1.2 观察指标（1）患者基线数据：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、既往心肌梗死病史和既往血运重建史[PCI和冠脉造影后行冠脉旁路移植术（coronary artery bypass graft, CABG）]等；（2）即刻成功（靶病变支架植入处残余狭窄小于20%，球囊扩张处残余狭窄小于50%，TIMI血流3级）率；（3）器械成功（靶病变支架植入处残余狭窄小于20%，球囊扩张处残余狭窄小于50%，TIMI血流3级，住院期间未出现死亡、非致死性心肌梗死、靶病变再次血运重建等严重并发症）率；（4）手术策略（正向技术、逆向技术或正逆向联合技术）；（5）手术和曝光时间、射线量（空气比释动能）、造影剂用量和肝素用量；（6）术后并发症：冠脉穿孔、心包填塞、血管入路并发症[包括假性动脉瘤、动静脉瘘及穿刺局部严重出血（BARC 2级以上）]及术后急性肾损伤（PCI术后48 h内血清肌酐上升超过26.5 μmol/L，或PCI术后7 d内血肌酐达到基础值的1.5倍以上）等。
1.3 统计学处理针对连续性变量，首先采用Kolmogorov-Smirnov检验分析变量是否符合正态分布。符合正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以n（%）表示。非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验比较两组间差异。正态分布数据采用独立样本t检验比较2组间差异，并根据莱文方差齐性检验（Levene检验）结果判断统计值。采用χ2检验比较2组间频率变量差异。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 患者基线数据2023年1月至2023年6月于复旦大学附属中山医院就诊的符合纳入标准的CTO-PCI病例总336例。其中，经双侧桡动脉入路行PCI术的患者为258例（76.8%），经桡股复合入路行PCI术的患者为78例（23.2%）。患者基线数据连续性变量均不符合正态分布（Kolmogorov-Smirnov检验，P均＜0.05），故采用U检验比较两组间差异。CTO患者中男性患者比例较高，其中经双侧桡动脉入路组中男性患者占86.05%，而经桡股动脉复合入路组男性患者达84.62%，2组间差异无统计学意义（表 1）。经双侧桡动脉入路组患者平均年龄为（60.0±11.6）岁，而经桡股动脉混合入路组患者平均年龄为（61.3±10.3）岁，两组之间差异无统计学意义。总体来讲，CTO患者合并高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素的比例很高。经双侧桡动脉入路组与经桡股动脉复合入路组患者高血压（67.44% vs 65.38%）、糖尿病（32.56% vs 30.77%）、高脂血症（24.81% vs 26.92%）、吸烟史（44.94% vs 34.62%）在2组间比例差异均无统计学意义。在既往心肌梗死和血运重建史（PCI或CABG）方面，2组患者间差异无统计学意义。采用J-CTO和PROGRESS-CTO评分评估患者冠脉病变，经双侧桡动脉入路组分别为（2.52±1.38）分和（1.95±1.07）分，经桡股动脉复合入路组分别为（2.69±1.27）分和（2.10±1.08）分，组间差异无统计学意义（表 1）。
| Index | Biradial access (N＝258) | Combination of radial and femoral access (N＝78) | Z value/Chi-square value | P value |
| Age/year | 60.0±11.6 | 61.3±10.3 | ﹣0.80 | 0.433 |
| Male n(%) | 222 (86.05) | 66 (84.62) | 0.10 | 0.752 |
| Hypertension n(%) | 174 (67.44) | 51 (65.38) | 0.11 | 0.735 |
| Diabetes n(%) | 84 (32.56) | 24 (30.77) | 0.09 | 0.767 |
| Hyperlipemia n(%) | 64 (24.81) | 21 (26.92) | 0.14 | 0.706 |
| Smoking n(%) | 116 (44.94) | 27 (34.62) | 2.66 | 0.105 |
| Drinking n(%) | 27 (10.47) | 6 (7.70) | 0.52 | 0.471 |
| Previous MI n(%) | 47 (18.22) | 15 (19.23) | 0.04 | 0.840 |
| Previous PCI n(%) | 117 (45.35) | 45 (57.69) | 3.66 | 0.056 |
| Previous CABG n(%) | 3 (1.16) | 4 (5.13) | 4.62 | 0.053 |
| J-CTO score | 2.52±1.38 | 2.69±1.27 | ﹣0.81 | 0.416 |
| PROGRESS-CTO score | 1.95±1.07 | 2.10±1.08 | ﹣1.21 | 0.225 |
| MI: myocardial infarction; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass graft. | ||||
在手术策略上，经双侧桡动脉入路组以单纯正向技术（176例，68.22%）为主，55例（21.32%）采用正逆向联合技术，27例（10.47%）单纯采用逆向技术。在桡股复合入路组中，采用单纯正向技术30例（38.46%），正逆向联合技术30例（38.46%），单纯逆向技术18例（23.08%）。经双侧桡动脉入路组中单纯正向技术比例较高，而经桡股动脉复合入路组采用逆向技术的比例明显更高（P＜0.001，表 2）。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Strategy | Biradial access (N＝258) | Combination of radial and femoral access (N＝78) | |||||||||||||||||||||||||||
| Antegrade approach | 176 (68.22) | 30 (38.46) | |||||||||||||||||||||||||||
| Retrograde approach | 27 (10.47) | 18 (23.08) | |||||||||||||||||||||||||||
| Combined approach | 55 (21.32) | 30 (38.46) | |||||||||||||||||||||||||||
与桡股动脉复合入路组相比，双侧桡动脉入路组有显著更短的手术时间（P＝ 0.015），更少的造影剂用量（P＝0.016）和更少的肝素用量（P＝0.007）。在曝光时间和射线量上，2组间差异无统计学意义（表 3）。
| Index | Biradial access (N＝258) | Combination of radial and femoral access (N＝78) | Z value | P value |
| Procedural time/min | 98.93±42.14 | 125.73±53.88 | ﹣2.43 | 0.015 |
| Fluoroscopy time/min | 44.92±42.14 | 57.05±31.51 | ﹣1.81 | 0.070 |
| Air kerma/mGy | 2 341.04±1 804.79 | 2 407.75±1 535.26 | ﹣0.66 | 0.508 |
| Contrast volume/mL | 283.63±112.96 | 355.00±164.23 | ﹣2.42 | 0.016 |
| Heparin/U | 9 286.61±6 031.62 | 10 650.00±3 536.27 | ﹣2.70 | 0.007 |
在手术即刻成功率（92.31% vs 85.27%）和器械成功率（88.46% vs 82.17%）方面，桡股动脉复合入路组较为优于双侧桡动脉入路组，但差异无统计学意义。
双侧桡动脉入路组发生冠脉穿孔6例（2.32%），其中1例出现心包填塞，其发生率较桡股动脉复合入路组显著降低（9例，11.54%，P＝0.002），但是后者未出现心包填塞。与桡股动脉复合入路组相比，双侧桡动脉入路组穿刺部位较少引起假性动脉瘤（0.78% vs 3.85%，P＝0.028）和严重出血（1.94% vs 8.97%，P＝0.008）。两组患者均未发生穿刺血管动静脉瘘。双侧桡动脉入路组术后出现急性肾损伤的比例低于桡股动脉复合入路组（0.78% vs 7.69%，P＝0.002，表 4）。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Index | Biradial access (N＝258) | Combination of radial and femoral access (N＝78) | Chi-square value | P value | |||||||||||||||||||||||||
| Angiographic success | 220 (85.27) | 72 (92.31) | 2.61 | 0.106 | |||||||||||||||||||||||||
| Procedural success | 212 (82.17) | 69 (88.46) | 1.73 | 0.188 | |||||||||||||||||||||||||
| Coronary perforation | 6 (2.32) | 9 (11.54) | 11.92 | 0.002 | |||||||||||||||||||||||||
| Pericardial effusion | 1 (0.39) | 0 | 0.30 | 0.999 | |||||||||||||||||||||||||
| Acute kidney injury | 2 (0.78) | 6 (7.69) | 12.32 | 0.002 | |||||||||||||||||||||||||
| Pseudoaneurysm | 2 (0.78) | 4 (3.85) | 6.47 | 0.028 | |||||||||||||||||||||||||
| Arteriovenous fistula | 0 | 0 | — | — | |||||||||||||||||||||||||
| Major bleeding in access site | 5 (1.94) | 7 (8.97) | 8.61 | 0.008 | |||||||||||||||||||||||||
经股动脉入路是PCI的经典入路，具有成功率高、操作方便的优点。但是，经股动脉入路会增加患者肢体制动和卧床时间。同时，股动脉附近迷走神经分布较多, 长时间的压迫止血容易引起迷走反应及反射性呕吐等不良症状。股动脉穿刺局部出血、假性动脉瘤及动静脉瘘形成的风险也较高。相对而言，桡动脉周围无重要血管和神经伴行，不易发生血管神经损伤，即使出血，由于走行表浅，也易于及时发现和止血[3]。既往随机对照研究[4-5]证实，与股动脉入路相比，桡动脉入路显著减少穿刺并发症大出血风险，减少手术相关不良事件，提高患者临床净获益。因此，经双侧桡动脉入路行CTO-PCI具有更好的安全性，在CTO-PCI中的应用越来越多，被大量术者广泛接受。
桡动脉属于肌性动脉，交感神经兴奋性高，易发生痉挛，这一特征限制了特定介入器械和手术策略在桡动脉入路介入治疗中的应用[6-7]。本研究中，桡股动脉复合入路组手术时间较长，造影剂和肝素用量较多，可能部分与病变的复杂程度相关。通过预先造影评估，面对复杂病变，术者预计需要使用大尺寸手术器械或特殊手术策略时，会更倾向于采用股动脉入路来保障手术的顺利实施。桡股动脉复合入路组具有更高的逆向技术使用比例，也从侧面证明了这一推断。但是，在实际手术成功率方面，无论是手术即刻成功率还是器械成功率，双侧桡动脉入路组并不劣于桡股动脉复合入路组。这一结果与既往报道[8-9]类似，股动脉入路在复杂CTO病例中的操作优势已不明显。预计随着手术器械的不断进步，术者经验的不断积累，桡动脉入路简便易行，入路相关并发症低，患者舒适度高、术后恢复快的优势将更加突出，未来经双侧桡动脉入路实施CTO-PCI的比例还会进一步提高。
本研究分析存在一定的局限性：（1）本研究为单中心回顾性病例对照研究，纳入的CTO-PCI患者总计336例，经双侧桡动脉入路行PCI术的患者为258例（76.8%），经桡股复合入路行PCI术的患者为78例（23.2%），样本量较小，因此未来仍需针对CTO-PCI开展大规模随机对照研究评价2种入路手术的安全性和有效性；（2）血管入路的选择与介入术者的习惯及经验密切相关，介入术者的技术与经验是影响手术成功率和手术并发症发生率的重要因素，本中心术者长期从事复杂冠脉病变介入治疗，可能是本研究中相关并发症发生率较低的重要原因，未来需要开展覆盖面更广的多中心研究对研究结论加以验证。
综上所述，本研究发现，（1）经双侧桡动脉入路已成为CTO-PCI的重要血管入路，被广泛应用。（2）经双侧桡动脉入路与经桡股动脉复合入路相比，能够缩短手术时间，减少造影剂及肝素用量。（3）经双侧桡动脉入路行CTO-PCI的手术成功率不劣于经桡股动脉复合入路。（4）与经桡股动脉复合入路相比，经双侧桡动脉入路出现冠脉穿孔、血管入路并发症及急性肾损伤等并发症的发生率更低，安全性更高。
伦理声明 无。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突。
作者贡献 兰金玲：论文撰写、数据采集；陈坤：数据整理、图表制作；黄嘉：统计分析、文章修改；戴宇翔：研究规划和实施；葛均波：研究设计，确认手稿。
| [1] |
JOLLY S S, AMLANI S, HAMON M, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Am Heart J, 2009, 157(1): 132-140.
[DOI]
|
| [2] |
JOLLY S S, YUSUF S, CAIRNS J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial[J]. Lancet, 2011, 377(9775): 1409-1420.
[DOI]
|
| [3] |
薛玲, 吴伟力, 刘君, 等. 冠状动脉介入治疗对心肌梗死患者室壁瘤逆转和心功能的影响[J]. 中华老年医学杂志, 2010, 29(2): 103-106. XUE L, WU W L, LIU J, et al. Effect of percutaneous coronary intervention at different time of acute myocardial infarction on the reversal of ventricular aneurysm and on heart function[J]. Chin J Geriatr, 2010, 29(2): 103-106. |
| [4] |
ROMAGNOLI E, BIONDI-ZOCCAI G, SCIAHBASI A, et al. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60(24): 2481-2489.
[DOI]
|
| [5] |
BERNAT I, HORAK D, STASEK J, et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(10): 964-972.
[DOI]
|
| [6] |
刘兵, PAUL TLCHIAM, VICTOR YTLIM. 经桡动脉冠状动脉介入治疗中5F与6F导引导管的对比研究[J]. 中国心血管杂志, 2011, 16(3): 181-184. LIU B, CHIAM P, LIM V. Comparison of 5 French versus 6 French guiding catheters for transradial coronary intervention: a prospective single-centre study[J]. Chin J Cardiovasc Med, 2011, 16(3): 181-184. [CNKI] |
| [7] |
MEIJERS T A, AMINIAN A, VAN WELY M, et al. Randomized comparison between radial and femoral large-bore access for complex percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2021, 14(12): 1293-1303.
[DOI]
|
| [8] |
TAJTI P, ALASWAD K, KARMPALIOTIS D, et al. Procedural outcomes of percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions via the radial approach: insights from an international chronic total occlusion registry[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2019, 12(4): 346-358.
[DOI]
|
| [9] |
GORGULU S, KALAY N, NORGAZ T, et al. Femoral or radial approach in treatment of coronary chronic total occlusion: a randomized clinical trial[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2022, 15(8): 823-830.
[DOI]
|
