随着早期乳腺癌保乳率的提高，保乳术后乳房局部塌陷及不对称成为人们关注热点。当肿瘤位于外上象限或外下象限时，采用侧胸壁筋膜脂肪瓣或部分背阔肌肌皮瓣修复局部缺损能维持较好乳房外观。但当肿瘤位于内下或内上象限时，一般采取旋转筋膜脂肪瓣修复局部缺损，但仅适合于乳房体积较大患者。中、小型乳房患者，如何修复保乳术后乳房内下象限局部缺损成为乳腺外科医生关注焦点。内乳动脉穿支血管所支配的胸腹壁筋膜皮瓣有血管相对恒定及血运丰富等优点，符合“皮瓣经济学”理论。基于此，本研究拟探讨带蒂内乳动脉穿支（internal mammary artery perforator, IMAP）皮瓣在修复内下象限乳腺癌保乳术后局部缺损的可行性及美容效果，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2018年2月—2021年2月郴州市第一人民医院甲乳外科收治的12例乳腺癌患者为研究对象。肿瘤均位于内下象限，所有病例均经术前粗针穿刺活检明确诊断，肿瘤原发灶切除采取肿块扩大切除或区段切除术，局部缺损修复方式采取带蒂IMAP皮瓣修复，手术为同一组医生完成，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）符合保乳指征，有强烈保乳手术意愿；（2）肿块距离乳头边缘大于3 cm；（3）乳头无内陷、无溢液、无溃烂；（4）患者及家属签署手术知情同意书；（5）患者同意接受术后随访。排除标准：（1）既往胸壁接受过大剂量放疗；（2）曾患胶原血管性疾病；（3）有多中心或散在恶性钙化灶；（4）患者拒绝术后放疗；（5）合并心肝肾等脏器严重疾病，不能耐受手术者。

1.2 切口设计及原发灶切除

术前患者取站立位，标记肿瘤范围、切口位置、切取皮瓣范围、前正中线及乳房下皱襞位置。术前采用便携式多普勒超声仪探查内乳穿支血管情况并标记。一般选择第4肋或第5肋间穿支，穿支距离胸骨边缘0.6~1.1 cm，皮瓣长度可达腋前线，具体按照乳房局部缺损大小设计皮瓣长度及宽度，长宽比例控制在2∶1之内。主刀医生头戴放大镜进行皮瓣游离。内侧象限原发灶切除，一般取肿瘤表面一放射状切口，长4~6 cm，行肿瘤扩大切除或区段切除，术中取残腔边缘送病检确保切缘阴性，于残腔边缘放置钛夹标记以利于放疗。前哨淋巴结活检一般取腋窝第一褶皱顺皮纹切口，长3~5 cm，采用亚甲蓝联合吲哚菁绿荧光双示踪行前哨淋巴结活检术，若前哨淋巴结阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 IMAP皮瓣的切取

取乳房下皱襞一弧形切口，沿肋骨走向设计岛状皮瓣，长6~10 cm，先沿着乳房下皱襞切开达深筋膜层，逆行（远端至近端）游离掀起皮瓣至胸骨旁2 cm，寻找胸骨旁内乳动脉穿支血管，根据乳房缺损大小、腹部松弛度及捏皮实验决定皮瓣切取宽度。沿深筋膜层面仔细解剖至血管蒂部，辨认穿支血管，保留1~2支穿支血管，并根据皮肤缺损大小决定皮瓣去表皮化面积。若缺损在乳房下皱襞附近，可直接旋转皮瓣修复；若缺损距离下皱襞较远，可通过乳房后间隙转移修复，也可采用接力皮瓣形式将内下象限皮瓣逐级转移填充缺损，注意皮瓣血管蒂部勿扭转，切取的皮瓣组织量需要大于缺损残腔容量10%~20%，采用可吸收缝合线将乳房下切缘固定于标记的乳房下皱襞筋膜上，以重建乳房下皱襞。

1.4 术后处理

每天观察皮瓣存活情况及伤口引流量，鼓励患者尽早下床活动。当腋窝及乳房伤口引流量连续3 d＜15 mL时可拔除引流管。根据乳腺癌分子分型及复发风险选择治疗方案。保乳术后常规行放疗，对于局部高复发风险患者行瘤床加量照射；对于激素受体阳性患者加用内分泌治疗；对于HER2阳性患者加用曲妥珠单抗或和帕妥珠单抗靶向治疗。

1.5 术后美容效果评价及随访

术后1个月采用2001年Harris标准评价乳房美容效果，由整形美容科医师完成该评估。优：再造乳房体积、外形与健侧乳房基本一致，患者非常满意。良：再造乳房体积、外形与健侧乳房相差不大，着装后双乳无明显差别，患者比较满意。一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意。差：再造乳房严重变形。优良率＝（优+良）例数/总例数×100%。所有患者均采取门诊或电话随访，随访时间为3~72个月，中位随访时间为36个月。

2 结果 2.1 一般资料

患者年龄30~60岁，平均年龄44.6岁；肿瘤直径2.5~3.5 cm，平均直径（3.0±0.5）cm；体质量指数19~26 kg/m²，平均体质量指数22.8 kg/m²；肿瘤病理类型：浸润性导管癌8例，浸润性小叶癌2例，髓样癌2例；临床TNM（cTNM）分期：Ⅱa 8例，Ⅱb期4例；术前有5例患者行新辅助化疗（表 1）。

2.2 患者手术相关指标情况及术后并发症

12例患者均成功完成整形保乳术，未见伤口感染及皮瓣丢失等严重并发症发生。术中发现内乳动脉第5、第6穿支血管距离胸骨缘距离在1 cm范围内，血管相对恒定。皮瓣制作时间为（12±2）min；切除病灶组织量为（98.0±16.5）g；手术时间为（105±15）min；切缘二次扩切率为16.7%（表 2）。术后有1例出现皮瓣尖端坏死及1例出现皮下脂肪液化，经清创换药后痊愈，未影响后续化疗及放疗，余10例皮瓣一期愈合。皮瓣尖端坏死考虑与皮瓣设计过长、切取方向及蒂部血管扭曲有一定关系；皮下脂肪液化考虑与皮瓣远端血运及电刀功率过大有一定关系。术后总的并发症发生率为16.7%。

2.3 术后美容效果评价及随访结果

术后美容效果评价如下：优9例、良2例、一般1例、差0例，优良率为91.7%。术后放疗对乳房外形无明显影响，患侧肢体功能恢复良好。患者对双侧乳房形态及隐蔽的手术切口瘢痕感到满意（图 1）。术后平均随访36个月，未见局部复发，仅1例出现骨转移，同时发现放疗对穿支皮瓣及乳房美观无影响。

3 讨论

自体移植对肿瘤患者组织重建有重要意义^[1]。目前，保乳术联合术后放疗被认为是早期乳腺癌的标准治疗模式^[2-4]。基于容积移位或容积替代的整形保乳术已被写入专家共识^[5]。亚洲女性以中、小型乳房居多，当保乳术后局部缺损与乳房体积比值大于20%时，采取切缘周围乳腺筋膜脂肪瓣修复往往存在容量不足的缺点，影响术后美学效果^[6]。对于外侧象限乳腺癌保乳术后局部缺损，可采取侧胸壁筋膜瓣、背阔肌肌皮瓣及前锯肌穿支皮瓣进行修复^[7]。而针对内下象限或内上象限乳腺癌保乳术后缺损修复研究甚少，有待探讨。

内乳动脉又被称为胸廓内动脉，IMAP皮瓣最早于1917年应用于头颈部缺损修复^[8]。Myllykangas等^[9]利用IMAP皮瓣修复对侧乳房缺损和胸壁缺损。此外，在游离腹壁下动脉穿支皮瓣行即刻或延期乳房重建中，内乳动脉也作为受区血管首选，手术创伤小^[10]。内乳动脉在第1~6肋间隙发出肋间前支和穿支，优势穿支主要集中于第1~4穿支，以第2穿支多见，其走向一般与肋骨平行^[11-13]。Yu等^[14]研究认为，IMAP皮瓣作为带蒂岛状皮瓣修复头颈部肿瘤或气管造口后缺损非常有价值，而作为游离皮瓣则丧失其优势，因为其不能提供更长的血管蒂及皮瓣面积。

本研究遵照穿支血管走行解剖特征，通过逆行法解剖出内乳动脉发出的第5或第6穿支皮瓣，术中先保留所有皮瓣穿支，当皮瓣旋转至受区受限时再决定穿支取舍，保留优势穿支或是否完全裸化血管蒂部。本研究发现，IMAP皮瓣手术可操作性强，术后并发症少。这与赵梓岐等^[15]研究结论一致，其采用对侧胸廓内动脉穿支皮瓣联合背阔肌双叶皮瓣修复晚期乳腺肿瘤胸壁软组织缺损，发现该皮瓣解剖相对简单，术后恢复快，并发症少。此外，吴晓东等^[16]采用对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复内侧象限乳腺癌术后胸壁缺损，有恢复快及供区并发症少等优势。

本研究总结如何降低IMAP皮瓣在整形保乳术后并发症发生率及提高术后美容效果的经验如下。（1）术前采用便携式多普勒超声仪定位内乳动脉穿支，合理设计皮瓣长度、宽度及切口位置；（2）术中由远及近游离筋膜皮瓣，在深筋膜层寻找穿支血管以免损伤穿支血管；（3）术中通过切除部分肋骨或肋间肌以延长血管蒂部增加皮瓣长度，改善旋转弧度，避免蒂部扭曲过度。

本研究有1例皮瓣尖端缺血坏死和1例伤口皮下脂肪液化，经换药后均一期愈合。本研究认为，术前精准定位穿支血管走向及术中仔细切取皮瓣是降低术后皮瓣缺血坏死的关键。术后美容效果评价显示，术后美容效果优良率为91.7%，平均随访36个月，未见局部复发，仅1例出现骨转移。患者对术后乳房形态及切口隐藏于乳房下皱襞感到满意，提示整形保乳较常规保乳有提升术后美容效果的优势。这与之前研究^[17]，针对较大体积乳房，采用旋转筋膜组织瓣修复内侧象限乳腺癌保乳术后局部缺损，有更好的美容效果相一致。但该皮瓣也存在如下缺点：（1）若术前未定位穿支血管走行，将给切取岛状皮瓣带来一定风险；（2）对于上腹壁消瘦或较大乳房缺损存在容量不足的缺点。

综上所述，本研究认为，采用IMAP皮瓣修复中、小型乳房内下象限乳腺癌保乳术后局部缺损，皮瓣制作相对简单，创伤小，美容效果良好及手术可操作性强。因本研究样本量偏少，未设置对照组，且随访时间不长，远期疗效还需要进一步随访。

伦理声明  无。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献  屈洪波：试验设计及具体实施，文章撰写；朱芳、何建怀：数据收集、整理及统计分析；王先明：文章的知识性内容批评性审阅。