2023, Vol. 30
冠状动脉狭窄可引起缺血性脑梗死，导致脑组织损伤甚至脑卒中，危害性较大，且发病率较高[1]。20世纪以来，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)技术逐渐优化，已成为治疗冠心病的重要手段[2-3]。目前，植入药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)是冠心病介入治疗最常用的手段，但易发生支架置入后血栓形成、支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)及异物残留等[4]。
药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)技术将抗增殖药物通过球囊输送至狭窄病变部位并释放，药物作用于病变部位的血管壁，从而抑制血管内皮增生[5]。本研究回顾性分析接受DCB或DES的冠状动脉原位病变患者的手术情况及并发症，旨在探讨DCB治疗冠状动脉原位病变的安全性和有效性。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性选择2021年2月至2022年6月就诊于安徽医科大学附属安庆第一人民医院的冠状动脉原位病变患者85例，根据治疗方式分为DES组(n＝45)和DCB组(n＝40)。纳入标准：(1)经造影确诊为冠状动脉原位病变；(2)至少存在1处病变，且狭窄程度≥70%；(3)原发性单支血管病变；(4)年龄＜70岁。排除标准：(1)急性心肌梗死或心力衰竭；(2)存在多支血管病变；(3)合并甲亢或甲减；(4)合并肿瘤或自身免疫性疾病；(5)对造影剂或治疗药物过敏；(6)妊娠；(7)合并出血性疾病。本研究获得安徽医科大学附属安庆第一人民医院伦理委员会审批(AQYY--YXLL--20--06)，所有患者知情并签署知情同意书。
1.2 治疗方法DES组患者局部麻醉后经桡动脉穿刺建立血管通路，造影确定冠状动脉狭窄部位。给予普通预球囊或非顺应性球囊进行充分预扩张，必要时可使用棘突球囊处理使血管充分扩张；充分扩张后撤出普通球囊，通过导丝将DES递送至病变部位，以支架两端超出病变5 mm左右为标准；加压使球囊扩张至撑开支架；撤出导丝和球囊。使用肺顺应性球囊支撑支架，从而使其完全贴合血管壁。对冠状动脉原位病变血管再次造影，无C型及以上夹层或出现3级血流，可判定为手术成功[6]。
DCB组患者接受紫杉醇涂层球囊介入治疗。局部麻醉后经桡动脉穿刺建立血管通路，造影确定冠状动脉狭窄部位。使用导引丝将普通预球囊或非顺应性球囊递送至病变部位，使其充分预扩张，必要时使用棘突球囊处理，缓慢增加压力，避免造成严重夹层。充分扩张后，根据狭窄程度判断是否满足DCB治疗指征(残余狭窄＜30%)，对符合治疗指征的部位进行DCB治疗。球囊与血管直径比值控制在0.8~1.0，球囊扩张时间60~80 s；扩张后撤离球囊，对冠状动脉原位病变血管再次造影，无C型及以上夹层或出现3级血流，可判定为手术成功。
两组患者术后均口服双联抗血小板药物治疗，合并高血压、高脂血症等慢性基础疾病的患者继续术前的基础药物治疗。所有患者随访至术后6个月；术后6个月复查冠脉造影。
1.3 观察指标(1) 手术成功率；(2)手术前后最小管腔直径(minimal lumen diameter, MLD)和管腔狭窄程度，其中MLD由导管室专业人员用飞利浦DSA大型血管造影机检测后，通过冠脉造影定量分析(quantitative coronary angiography, QCA)软件分析得出；管腔狭窄程度为病变参考血管直径与靶血管病变处MLD之差与病变参考血管直径的百分比[4]；(3)术中并发症发生率，如术中夹层、冠状动脉穿孔、出血等；(4)术后6个月晚期管腔丢失(late lumen loss, LLL)值，LLL＝MLD术后即刻－MLD术后6个月；(5)随访期间主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)发生情况，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克和靶病变血运重建。
1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件进行统计分析，年龄、体质量、病变血管长度等计量资料以x±s表示，采用t检验；性别、高血压、高脂血症、病变部位、手术成功等计数资料以n(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准(α)为0.05。
2 结果 2.1 两组患者一般资料比较结果(表 1)显示：两组患者性别分布、年龄、体质量、合并症(高脂血症、高血压)、病变血管长度及病变部位差异均无统计学意义。
| 指标 | DCB组(n＝40) | DES组(n＝45) | χ2/t值 | P值 |
| 性别n(%) | 0.033 | 0.857 | ||
| 男性 | 23(57.5) | 25(55.6) | ||
| 女性 | 17(42.5) | 20(44.4) | ||
| 年龄/岁 | 58.58±7.12 | 59.12±8.23 | 0.322 | 0.749 |
| 体质量/kg | 68.47±10.13 | 67.95±11.42 | 0.261 | 0.795 |
| 合并症n(%) | ||||
| 高脂血症 | 15(37.5) | 18(40.0) | 0.056 | 0.813 |
| 高血压 | 26(65.0) | 28(62.2) | 0.071 | 0.791 |
| 病变血管长度/mm | 121.52±18.62 | 123.16±20.34 | 0.386 | 0.701 |
| 病变部位n(%) | 1.090 | 0.580 | ||
| 左前降支 | 12(30.0) | 18(40.0) | ||
| 回旋支 | 15(37.5) | 13(28.9) | ||
| 右冠状动脉 | 13(32.5) | 14(31.1) |
结果(表 2)显示：两组患者术前MLD与管腔狭窄程度差异无统计学意义。DCB组术后即刻与术后6个月MLD小于DES组，术后6个月LLL小于DES组(P＜0.001)；DCB组术后即刻管腔狭窄程度大于DES组(P＜0.001)，术后6个月与DES组差异无统计学意义。
| 指标 | DCB组(n＝40) | DES组(n＝45) | t值 | P值 |
| MLD/mm | ||||
| 术前 | 0.78±0.13 | 0.81±0.12 | 1.106 | 0.272 |
| 术后即刻 | 2.70±0.21* | 3.12±0.27* | 6.463 | ＜0.001 |
| 术后6个月 | 2.01±0.18* | 2.27±0.24* | 5.593 | ＜0.001 |
| 管腔狭窄程度/% | ||||
| 术前 | 72.21±11.24 | 72.47±12.55 | 0.100 | 0.921 |
| 术后即刻 | 16.65±2.58* | 10.67±1.86* | 12.354 | ＜0.001 |
| 术后6个月 | 26.15±3.74* | 27.23±3.89* | 0.805 | 0.423 |
| LLL/mm | ||||
| 术后6个月 | 0.69±0.11 | 0.85±0.25 | 3.737 | ＜0.001 |
| MLD：最小管腔直径；LLL：晚期管腔丢失。*P＜0.05与术前相比。 | ||||
DCB组38例患者手术成功，成功率为95.00%；DES组44例患者手术成功，成功率为97.78%。两组手术成功率差异无统计学意义(χ2＝0.480, P＝0.488)。结果(表 3)显示：DCB组和DES组术中并发症差异无统计学意义(2.5% vs 8.9%, P＝0.364)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 并发症 | DCB组(n＝40) | DES组(n＝45) | |||||||||||||||||||||||||||
| 夹层 | 0 | 1(2.2) | |||||||||||||||||||||||||||
| 冠状动脉穿孔 | 0 | 1(2.2) | |||||||||||||||||||||||||||
| 出血 | 1(2.5) | 2(4.4) | |||||||||||||||||||||||||||
| 总计 | 1(2.5) | 4(8.9) | |||||||||||||||||||||||||||
结果(表 4)显示：DCB组出现非致死性心肌梗死、靶病变血运重建，共6例；DES组出现心力衰竭、心源性休克、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建，共16例。DCB组MACE发生率低于DES组(χ2＝4.664，P＝0.031)。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| MACE | DCB组(n＝40) | DES组(n＝45) | |||||||||||||||||||||||||||
| 心力衰竭 | 0 | 2(4.4) | |||||||||||||||||||||||||||
| 心源性休克 | 0 | 2(4.4) | |||||||||||||||||||||||||||
| 非致死性心肌梗死 | 2(5.0) | 4(8.9) | |||||||||||||||||||||||||||
| 靶病变血运重建 | 4(10.0) | 8(17.8) | |||||||||||||||||||||||||||
| 全因死亡 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||
| 总计 | 6(15.0) | 16(35.6) | |||||||||||||||||||||||||||
冠状动脉原位病变通常以动脉粥样硬化为发病基础，血管壁斑块形成、血管硬化导致冠状动脉狭窄，影响心脏血流供应，进而导致心功能不全。该类患者主要表现为急性心绞痛或心肌梗死，在接受治疗后仍会出现多种心血管事件，预后较差，病死率高[7-8]。随着介入治疗的出现，冠心病的死亡率降低，患者的预后也得到改善，生存期得以延长。然而，支架技术的应用带来了一些问题，如支架内血栓形成、残留的支架移位或金属物引起炎性反应等[4, 9]。
DCB相比上一代球囊介入材料更安全，可靶向定位至病变部位，且其涂层携带的抗增殖药物可迅速释放，从而抑制血管进一步狭窄；同时，DCB可避免金属和聚合物基质残留，减少血栓形成和炎症反应，符合“无植入性介入治疗”的治疗新理念[10]。目前，DES是冠心病介入治疗的标准手段，本研究结果显示，DCB组采用的药物涂层球囊介入治疗手术即刻成功率为95.00%，与DES组(97.78%)差异无统计学意义，提示DCB手术成功率较高，已接近于常用的DES介入治疗。
大多数老年冠心病患者的病变血管狭窄程度＞50%，且部分病变部位的MLD＜2 mm。这些患者常伴有高血压、血脂代谢异常等基础疾病，随着年龄增长脂质代谢紊乱加重[11]。低密度脂蛋白沉积于动脉血管壁，导致血管壁弹性减弱，出现动脉粥样硬化[12]。血管平滑肌代偿性增生，血管壁增厚导致管腔狭窄，伴随炎症、氧化应激、内皮细胞损伤，使管腔狭窄进一步加重[13]。本研究显示，DCB组MLD在术后即刻与术后6个月均小于DES组，术后即刻管腔狭窄程度大于DES组，可能与DCB介入治疗术后，靶病变处血管缺乏金属钢梁支持和血管本身急性弹性回缩有关。然而，DCB组患者术后6个月LLL小于DES组，可能与DCB介入治疗快速、均匀释放抗增殖药物，有利于维持血管壁的原有结构，同时刺激较小，进而使管腔负性重构风险降低有关。
由于介入治疗中需穿刺动脉，可能引起出血、皮肤损伤等并发症[14]。本研究显示，两组患者术中出血、冠状动脉穿孔、夹层的发生率差异无统计学意义，说明DCB安全性较高。DES治疗后易发生心肌梗死、出血、血栓、心源性猝死等事件[15-16]。最新研究[17]表明，DCB治疗冠状动脉大血管原位病变的安全性较好，MACE发生率低。本研究中，DCB组MACE发生率低于DES组，表明DCB介入治疗后短期内较DES更安全。
综上所述，DCB介入治疗冠状动脉原位病变手术即刻成功率与DES相当，术后6个月管腔丢失较少，管腔负性重构风险较低，且安全性更高。后续可通过多中心、大样本量、前瞻性研究验证本研究结论。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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