急性左心衰竭发作时左心室负荷增加，导致心源性肺水肿的发生，其主要病理生理机制是高肺毛细血管压力导致液体从毛细血管向间质和肺泡腔转移。常规临床评估可能无法快速识别肺内血管外液体增多的患者，尤其是肺瘀血体征可能被忽视的无症状或轻度亚临床患者。肺超声可以快速发现急性左心功能失代偿患者和有失代偿风险患者的肺水肿，并帮助识别需要替代治疗的隐匿性肺水肿等^[1]。

肺超声的优势包括床旁可行性，经验丰富的操作人员操作时间不超过15 min^[2]。在肺超声影像中，心源性肺水肿存在与否及严重程度可通过垂直伪影（B线）评估，阳性标准通常为双侧肺弥漫性B线（≥3条/肋间隙）^[3-4]。但由于B线的特异度相对较差，有时甚至无法判断B线产生的原因，且上述阳性标准可能导致单侧心源性肺水肿漏诊。因此，本研究拟通过采用B线与胸膜线结合的方式来识别心源性肺水肿，并采用不同的阳性标准进行评估，旨在寻找与临床诊断一致性更高的阳性标准，从而为临床快速准确识别心源性肺水肿提供新的辅助手段。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入2022年6月至11月在上海交通大学医学院附属胸科医院行肺超声检查的年龄≥18岁的98例患者。心源性肺水肿诊断标准：呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部啰音、呼吸频率＞26次/min、氧饱和度＜90%或吸氧时氧饱和度＜92%、收缩压＞90 mmHg或平均血压＞65 mmHg、B型脑钠肽前体（proBNP）升高。排除标准：（1）间质性肺病及肺炎患者；（2）妊娠；（3）有心脏移植史；（4）透析患者；（5）ST段抬高型心肌梗死患者；（6）肺栓塞患者。收集入组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、血压、心率、既往病史、proBNP、心脏射血分数（ejection fraction, EF）及肺超声相关信息。本研究获得上海交通大学医学院附属胸科医院伦理委员会批准（IS23050），所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 肺超声检查

采用GE超声诊断仪（LOGIQ E），选用凸阵探头（频率为2~5 MHz）及线阵探头（频率为6~9 MHz）。机器预设条件：单个焦点，焦点设置在或接近胸膜线水平，关闭空间复合成像，增加远场增益^[5]。肺超声检查由1名经验丰富的超声医生在不知晓proBNP和胸部X线检查结果的情况下进行。患者半卧位，采用6点法，即两侧锁骨中线第2肋间、腋窝前线第4肋间、腋窝中线第5肋间^[6]。通过横向扫查（线阵探头）观察胸膜线（图 1A），纵向扫查（凸阵探头）观察B线（胸膜线发出并延伸至屏幕底部的离散、激光样垂直高回声伪影，无衰减；图 1B）。

1.3 心源性肺水肿超声阳性标准

肺水肿阳性点定义为至少有3条B线或有胸腔积液（纯液体，气液比为0，记作10条B线），且胸膜正常（通常认为胸膜纤细、光滑、厚度＜3 mm）的扫查位点^[7]。根据阳性点的位置和数量对阳性标准进行定义：（1）标准1，至少有2个阳性点；（2）标准2，至少有3个阳性点；（3）标准3，每侧至少有1个阳性点。心源性肺水肿诊断金标准为临床诊断（患者病历中记录的最终诊断）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验。采用Kappa检验评价3种肺超声阳性标准诊断心源性肺水肿与临床诊断的一致性。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 研究对象临床特征

98例患者男性44例、女性54例，年龄30~89岁，其中心功能Ⅱ~Ⅳ级（心衰）患者43例、心功能Ⅰ级及无心脏病（非心衰）患者55例。结果（表 1）显示：与非心衰患者相比，心衰患者中男性比例更高、年龄更大，proBNP水平更高，收缩压、舒张压、EF降低（P＜0.05）。

2.2 3种肺超声阳性标准诊断心源性肺水肿的效能

通过标准1诊断为心衰44例（其中有6例阳性点在单侧肺），非心衰54例；通过标准2诊断为心衰31例（其中有1例阳性点在单侧肺），非心衰67例；通过标准3诊断为心衰38例，非心衰60例。3种阳性诊断方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度见表 2。

2.3 3种肺超声阳性标准诊断心源性肺水肿与临床诊断的一致性

3种肺超声阳性标准对心源性肺水肿诊断与临床诊断均有明显的一致性（P＜0.05），其中标准2诊断一致性较高（Kappa值＝0.877），标准1及标准3诊断一致性一般（Kappa值分别为0.783和0.727）。

3 讨论

2019年相关文献^[8]显示，我国心力衰竭患者约有890万人。心源性肺水肿是临床上较为常见的急危重症，须立即采取治疗措施，否则可能在数分钟或数小时内发生心肺衰竭。心源性肺水肿住院总死亡率为3.9%，其中65岁以上患者死亡率上升至近15%^[9]。因此，急性心源性肺水肿的早期识别和早期适当治疗尤为重要，尽早治疗既能减轻患者症状、缩短住院时间，又能改善患者预后。因此，临床上须采用简单快捷的检查方式来辅助诊断肺水肿。

一项多中心、前瞻性研究^[6]发现，在常规评估的基础上，肺超声可提高心源性肺水肿的诊断准确性。肺超声为肺水肿鉴别和半定量诊断的有效技术。荟萃分析^[10]表明，肺超声诊断心源性肺水肿的灵敏度高于胸部X线，特异度与胸部X线相似。同时，肺超声可缩短临床诊断时间。肺超声图像中，心源性肺水肿多表现为双侧弥漫性分布的多条B线，且B线数量和空间范围有助于评估肺水肿的严重程度或半定量评估血管外肺水。Laursen等^[11]通过肺超声4点法进行院前诊断心源性肺水肿，阳性标准为双侧至少各有1个阳性点（B线≥3条），结果显示灵敏度为94.4%、特异度为77.3%。但这些研究仅通过B线对肺水肿进行诊断，而仅通过B线难以判断肺水肿是否为心源性。

有研究^[12-13]发现，心源性肺水肿患者的胸膜线变化较小，通常为规则的薄胸膜伴有正常滑动，而非心源性肺水肿患者常表现为胸膜增厚、碎裂或胸膜下实变等，可能与胸膜下结构紊乱及炎症发生相关。另有前瞻性研究^[3]纳入临床诊断不明确的患者，通过急性肺水肿临床诊断评分（BREST评分）结合肺超声4点法（BLUE方案）、6点法、8点法和28点法诊断肺水肿，结果显示，肺超声6点法或8点法在BREST评分的基础上提高了急性肺水肿诊断的准确性。因此，本研究将胸膜线纳入，采用6点法进行扫查，显示诊断效能提高。

有研究^[14]报道，2.1%的心源性肺水肿为单侧肺水肿。但上述文献仅纳入双侧肺水肿患者。本研究采用3种肺超声阳性标准，其中标准1、标准2指任意2点或3点阳性，能降低单侧肺水肿漏诊率，进一步提高了诊断效能，尤以标准2与临床诊断一致性高。

综上所述，本研究在肺超声诊断标准中纳入胸膜线，并考虑单侧肺水肿，发现3种肺超声阳性标准对心源性肺水肿的诊断效能均较高，其中任意侧“至少有3个阳性点”与临床诊断一致性较高，有望为临床尽早精准诊断提供帮助。由于本研究纳入样本量较少，结果有待进一步验证。

利益冲突：  所有作者声明不存在利益冲突。