主动脉瓣关闭不全（aortic regurgitation，AR）或反流是由主动脉瓣尖瓣因瓣膜本身的内在异常、主动脉根部的扩张或几何变形或它们的某种组合导致的不良接合引起的，导致血液在舒张期逆行流入左心室。

近年来，越来越多的老年人患有AR，且预后较差^[1-3]。外科主动脉瓣置换术是治疗AR的金标准，术后1年死亡率为10%~20%^[4]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已经成为治疗外科高危重度主动脉瓣狭窄的重要手段，且随着临床证据的增加，适应证不断扩展^[5-6]。单纯性重度主动脉瓣反流在没有主动脉瓣钙化的情况下，瓣膜栓塞、迁移和瓣周漏的风险增加，因此TAVR治疗AR仍存在一些挑战。

主动脉瓣反流患者，在心室舒张期血液反流，进入左心室，左心室压力负荷增大，最终导致肺动脉高压（pulmonary artery hypertension, PAH）的发生。有研究^[7-8]发现，近20%的患者合并PAH，其中10%~16%的患者为重度。已有多项临床证据^[9-10]证实，肺动脉压力在重度主动脉瓣狭窄TAVR术后会有所改善，但AR患者PAH更严重，且目前尚未有针对单纯性重度AR合并PAH患者接受TAVR的研究。因此，本研究通过回顾复旦大学附属中山医院收治的29例TAVR治疗单纯性重度AR合并PAH患者的病例资料，探讨其安全性和有效性。

回顾性纳入2021年6月至2022年12月复旦大学附属中山医院收治的接受TAVR（Venus-A瓣膜，杭州启明医疗器械有限公司）治疗的29例患者，患者均确诊单纯性重度AR，经综合评估后，不适合外科瓣膜置换术，且经过超声心动图评估确诊为PAH。患者随访时间均≥1个月，并且接受心脏超声检查。排除标准：（1）生物瓣膜手术失败的患者；（2）TAVR前超声心动图测得的主动脉瓣压力梯度峰值大于20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（3）合并肥厚型梗阻性心肌病；（4）合并左心室内血栓或感染性心内膜炎。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2020-039），所有患者均知情并签署知情同意书。

PAH分级：依据国际上报道的肺动脉压分级标准，根据本研究中超声心动图下测得的肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP），将患者分为轻中度PAH组（35 mmHg≤SPAP＜50 mmHg，n＝18）及重度PAH组（SPAP≥50 mmHg，n＝11）^[11]。根据患者病历资料及导管室信息系统采集患者临床信息，并进行回顾性分析。收集患者的基线信息，包括患者术前是否合并高血压、糖尿病、PAH、心房颤动、心力衰竭、肾功能不全等疾病。患者于术前均经过多探测器计算机断层扫描（multi-detector CT，MDCT）及超声心动图检查，术后复查超声心动图。记录左室射血分数、左心房及左心室内径、主动脉瓣反流程度、主动脉瓣平均跨瓣压等关键参数。根据超声心动图获得的瓣膜反流束面积结果，对反流程度进行评估分级。0级：无反流或轻微反流；1级：轻度反流；2级：中度反流；3级：重度反流。

所有患者均在静脉麻醉下由中山医院心内科结构性心脏病手术团队行TAVR手术。嘱患者术后30 d门诊随访，行经胸超声心动图和心电图检查，并记录围手术期终点事件。临床结局的定义参考瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）标准^[12]。主要终点事件为全因死亡事件和心源性死亡事件。次要终点事件为TAVR相关并发症，包括心肌梗死、大出血事件、主要血管并发症、急性肾损伤、脑卒中、心内膜炎、新发心房颤动、植入新的起搏器、冠状动脉阻塞、中重度瓣周漏、再入院治疗等。

采用STATA 15.1软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合的以M(P₂₅, P₇₅)表示，计数资料以n(%)表示。两组间比较分别采用独立样本t检验和χ²检验进行分析。若频数＜5，则采用Fisher确切概率法进行组间比较。采用双侧检验。多组间正态分布的定量资料比较采用方差分析，多组间偏态分布的定量资料比较采用Kruskal-Wallis H检验，多组间的定性资料比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

共纳入29例行TAVR的患者，其中轻中度PAH组18例，重度PAH组11例，平均年龄为（73.93±8.48）岁，男性17例，女性11例。

结果（表 1）显示：相比于轻中度PAH组，重度PAH组心功能较差、脑钠肽水平较高、射血分数较低、二尖瓣中重度反流占比高、三尖瓣中重度反流占比高、肺动脉收缩压高（均P＜0.05）。两组基线的BMI、高血压病、糖尿病、心房颤动、慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、既往PCI、既往起搏器植入、肌酐等方面差异无统计学意义。两组影像学方面，左心室舒张末期容积、室间隔厚度、平均跨瓣压差、有效反流口面积、瓣环面积、瓣环周长及升主动脉最大径差异无统计学意义。

结果（表 2、图 1）显示：重度PAH组术后中重度三尖瓣反流患者占比明显下降（P＝0.009），而轻中度PAH组手术前后中重度三尖瓣反流差异无统计学意义。两组中重度主动脉瓣反流占比、SPAP均明显下降（均P＜0.001）。

图 1 AR合并不同程度PAH接受TAVR手术的纽约心功能分级（A）和SPAP（B）变化

图选项

结果（表 3）显示：2组接受TAVR术后院内及1个月主要终点及次要终点事件差异均无统计学意义。两组均未发生全因死亡及心源性死亡。在次要终点方面，住院期间轻中度PAH组脑卒中1例，永久起搏器植入5例，中重度瓣周漏3例；重度PAH组出血事件1例，血管并发症2例，新发心房颤动1例，植入永久起搏器1例及中重度瓣周漏2例。术后随访30 d发现，轻中度PAH组中重度瓣周漏3例，再入院1例；重度PAH组出血事件1例，中重度瓣周漏2例，再入院1例。

本研究发现，单纯重度AR合并不同程度PAH接受TAVR是安全的，在院期间及术后1个月内两组均未发现全因死亡及心源性死亡病例。TAVR对此类患者是十分有效的，术后1个月内患者的AR严重程度显著下降，SPAP显著下降，患者心功能恢复明显，重度PAH组患者三尖瓣反流程度显著下降。

重度AR患者常伴PAH。研究^[7-8]发现，近20%的患者合并PAH，其中10%~16%的患者合并重度PAH，其原因为重度AR增加左心房及肺静脉的后负荷，左心房压升高向后传播，在主动脉瓣和（或）二尖瓣疾病患者中，存在PAH提示疾病失代偿状态，伴左心室和左心房功能障碍和用尽代偿机制，即心力衰竭状态。在这种形式的PAH中，肺血管阻力最初是正常的（孤立的毛细血管后PAH）。根据左心房压升高的程度和慢性程度，后续可能会发生额外的肺血管重塑（毛细血管前和毛细血管后PAH合并）^{[9-10, 13]}。本研究也发现，重度PAH组射血分数显著小于轻中度PAH组（P＝0.042）。因主AR合并的PAH常比主动脉瓣狭窄严重，因此矫正瓣膜疾病的机械干预是否能降低肺压仍有待探究。

重度单纯性AR患者接受TAVR术后SPAP明显下降。在本研究中，与术前相比，两组SPAP在术后1 d及术后1个月均明显下降，其原因为TAVR术后，AR得到纠正，左心室舒张期血容量显著下降，左心室腔的压力迅速下降，左心房后负荷显著下降。左房压力的下降使肺循环后负荷下降，因此肺动脉压力下降。目前国际上尚未有AR合并PAH接受TAVR的介绍，但对13例接受SAVR患者的研究^[14]发现，患者的肺血管阻力从（4.7±3.5）wood下降到（1.5±0.8）wood。这些患者中有10例恢复到了正常的肺动脉压力，与本研究结果一致，PAH在接受TAVR后很大程度上是可逆的。

本研究发现，重度AR伴PAH接受TAVR治疗是安全有效的，患者在院期间及术后1个月内两组均未发现全因死亡及心源性死亡病例。随访中记录到脑卒中、永久起搏器植入、中重度瓣周漏，出血事件，血管并发症、新发心房颤动事件的发生，但尚在安全范围内。美国一项大型回顾性研究^[15]公布：915例重度AR患者接受TAVR术后住院死亡率为2.7%，30 d死亡率为3.3%。围手术期发生致残性中风的比例为0.6%，30 d时为1.8%。瓣膜相关并发症为18%~19%，其中最常见的是瓣周漏(4%~7%)，约11%的患者发展为完全房室传导阻滞和（或）需要永久起搏器植入。国外尚未有重度AR合并重度PAH患者接受TAVR治疗预后的报道，但有研究^[7]报道，相比于未接受瓣膜置换的患者，接受外科主动脉瓣置换（SAVR）患者10年内生存率显著较高（P＜0.001）。此外，对亚洲人群重度AR患者接受TAVR的荟萃^[16]分析发现，术后全因死亡率为4.4%，2.5%转为SAVR，1.7%术后发生瓣周漏，6.7%需要植入永久性起搏器。因此，对于合并不同程度PAH的单纯重度AR患者可考虑行TAVR治疗，肺高压并非此类患者接受TAVR的禁忌证。

本研究存在一定局限性：（1）为回顾性、单中心、小样本研究，超声心动图检查测得的肺动脉压力可能会使数据有潜在的偏差；（2）未涉及极重度PAH；（3）聚焦短期随访结果，缺乏长期随访数据。

综上所述，TAVR治疗单纯性重度AR合并PAH短期结局是安全有效的，能够改善AR并且降低肺动脉压力，术后不良事件无差异。对于合并不同程度PAH的单纯重度AR患者可考虑行TAVR治疗。未来需要开展多中心随机对照试验，并进行长期随访来进一步评估对重度AR合并PAH患者行TAVR治疗的长期获益。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。