2023, Vol. 30
2. 复旦大学附属中山医院麻醉科, 上海 200032
2. Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
喉返神经损伤是甲状腺切除术中最严重的并发症之一。术中神经监测气管插管的应用，可在外科医生探查喉返神经的位置与走向时，及时识别可能存在的损伤[1]。麻醉诱导过程中肌松药的使用会严重影响神经电生理监测结果的准确性，因此推荐在此类患者麻醉中减少肌松药的使用或不使用肌松药。在既往几项研究[2-5]中报道了不同剂量的丙泊酚联合瑞芬太尼用于无肌松插管的诱导方案，例如瑞芬太尼3~4 μg/kg联合丙泊酚2~2.5 mg/kg可提供足够的插管条件[2]。然而，使用这2种药物进行麻醉诱导和气管插管可能会导致显著的低血压和心动过缓[4, 6]。有研究[7]表明，使用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉诱导后，收缩压平均下降23%，舒张压平均降低29%。Bouvet等[8]报道了使用丙泊酚2.5 mg/kg和瑞芬太尼1.0~5.0 μg/kg诱导全身麻醉时，心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）显著下降。诱导后低血压（post induction hypotension，PIH）的严重程度和持续时间与术后并发症的发生显著相关[9]。探索一种既能够提供足够的插管条件并维持血流动力学稳定的无肌松诱导方案是麻醉医师面临的挑战。
研究[10]证明，由于氯胺酮具有拟交感作用，与单独使用丙泊酚诱导相比，诱导前加用氯胺酮可以改善诱导期血流动力学的稳定性。艾司氯胺酮也是一种N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体拮抗剂，与氯胺酮相比，它具有更强的镇静和镇痛作用，且不良反应较少。由于丙泊酚和艾司氯胺酮的血流动力学效应相反，联合使用这2种药物可以结合2种药物的优点，即提供镇静和镇痛，同时减少对心血管的负性作用[11]。研究[12]表明，在老年患者中使用低剂量艾司氯胺酮可以维持围手术期血流动力学的稳定性，并且无不良反应。目前尚无艾司氯胺酮用于无肌松插管方案对诱导后血流动力学影响的研究，本研究目的是比较艾司氯胺酮1 mg/kg、瑞芬太尼4 μg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg麻醉诱导方案与采用丙泊酚2.5 mg/kg和瑞芬太尼4 μg/kg麻醉诱导，用于甲状腺切除术患者无肌松插管对PIH发生率的影响。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为前瞻性随机对照研究。纳入2021年11月8日至2022年2月18日于复旦大学附属中山医院行甲状腺切除术，且术中采用神经电生理监测的患者188例，随机分为艾司氯胺酮组（n＝94）和丙泊酚组（n＝94）。艾司氯胺酮组方案：艾司氯胺酮（江苏恒瑞，批号221019BL）1 mg/kg、瑞芬太尼4 μg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg；丙泊酚组方案：丙泊酚（Corden Pharma S.P.A.批号sc156）2.5 mg/kg和瑞芬太尼（宜昌人福，批号20A11331）4 μg/kg的无肌松诱导，比较2组方案对PIH发生率的影响。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-698），在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR210052973），所有患者均知情且签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：年龄为20~60岁，计划在神经监测气管插管（NIM® EMG）进行神经电生理监测下行甲状腺切除术的患者；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级；体质量指数（body mass index，BMI）18~30 kg/m2。排除标准：严重心血管疾病（New York Heart Association Ⅲ~Ⅳ，NYHA Ⅲ~Ⅳ）或严重心律失常；肝功能和（或）肾功能异常；有哮喘病史或气道高反应者；24 h内应用过镇静药或麻醉药者；精神障碍或心理疾病的患者；预测为困难气道的患者；妊娠或哺乳期妇女。患者在遇到意外困难气道时退出研究。
1.3 样本量计算在Alexander等[5]的研究中，瑞芬太尼和丙泊酚导致PIH的发生率为25%~30%。根据预实验结果（n＝20，丙泊酚组27.9%，艾司氯胺酮组10%），使用PASS 15（Power Analysis and sample size Software，2017）计算样本量。设定检验效能（1-β）为0.8，检验水准（α）为0.05，计算样本量为156例，假设20%脱落率，计划纳入188例，每组94例患者。
1.4 随机和盲法采用SPSS 24.0统计软件生成随机数，并按1∶1分配。采用隐匿信封法，将患者随机分为艾司氯胺酮组或丙泊酚组。患者和负责数据收集的研究人员对分组情况不知情。
1.5 干预措施患者入组后，采用简易精神状态检查（Mini-mental State Examination，MMSE）量表评估患者术前的认知状态。入手术室后，开放外周静脉输液。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压。所有患者静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg，5 min后记录基础（T0）收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、MAP、HR和外周氧饱和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。麻醉诱导前，通过面罩采用8 L/min纯氧为患者预给氧3 min。当呼气末氧浓度达到90%以上时，开始麻醉诱导。患者无法对简单的口头命令做出反应定义为意识消失。
艾司氯胺酮组患者艾司氯胺酮1 mg/kg静脉注射30 s。患者意识消失后，静脉注射瑞芬太尼4 μg/kg，持续30 s。呼吸停止后，通过面罩用8 L/min纯氧进行手控通气，随后静脉注射丙泊酚0.5 mg/kg，利多卡因1.5 mg/kg，所有药物注射完毕后30 s进行气管插管。
丙泊酚组患者静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg，持续30 s。患者失去意识后静脉注射瑞芬太尼4 μg/kg持续30 s。呼吸停止后，通过面罩用8 L/min纯氧进行手控通气，随后静脉注射利多卡因1.5 mg/kg，所有药物注射完毕后30 s进行气管插管。气管插管由经验丰富的麻醉医生使用可视喉镜完成。NIM®EMG气管导管（美敦力，女性ID 6.5 mm，男性ID 7.0 mm）。如果出现意外困难气道或插管失败，则给予罗库溴铵（0.6 mg/kg）补救插管。气管插管后，通气策略采用潮气量6~8 mL/kg理想体质量，根据呼末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide tension，EtCO2）调整呼吸频率，维持EtCO2 35~45 mmHg，气道峰压＜30 mmHg，平台压＜25 mmHg，呼气末正压5 mmHg。麻醉维持使用七氟烷[Minimum Alveolar Concentration（MAC）：0.8~1.0]和瑞芬太尼持续泵注[0.05~0.1 μg/(kg·min－1)]。根据手术过程中的血流动力学变化，间断追加舒芬太尼。如果MAP降低超过基线的20%，则静脉注射麻黄碱。如果HR低于50 bpm并持续60 s以上，则给予阿托品0.5 mg。手术结束后停止所有麻醉药。记录麻黄碱和舒芬太尼的用量和苏醒时间。
1.6 观察指标选取MAP相对基线（T0）降低20%以上作为PIH的判断标准。选择气管插管前低血压的发生率（T1，定义为所有诱导药物注射后30 s）作为主要研究结果，以避免插管刺激和麻黄碱对血流动力学的影响。记录气管插管后5 min（T2~T6）的血压和HR的变化。
次要结果包括插管条件和苏醒质量。采用VibyMogenson量表[13]对插管情况进行评估和评分。该量表中的4个评估变量包括：下颌松弛（优/易：下颌松弛，好/一般：下颌未完全松弛，差/难：下颌松弛不良）、声带位置（优：外展，好：中间/移动，差：闭合）、患者对插管和套囊缓慢（5 s）充气的反应（极好：无，良好：轻微，较差：剧烈/持续）。根据上述标准，插管条件被评定为满意（所有变量得分为优秀）、良好（所有变量评分为优秀或良好）或较差（其中1个变量得分为较差）。用镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评估苏醒室的苏醒质量。
1.7 统计学处理采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合的以M(P25, P75)表示，计数资料以n(%)表示。采用Shapiro-Wilk检验评估数据的正态性。对于正态分布的连续变量，采用t检验进行分析。对于非正态分布的变量，采用Mann-Whitney U检验。分类资料采用Fisher确切概率法或χ2检验。采用重复测量方差分析和简单效应分析，验证两组间及组内血流动力学变量的差异。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 纳入病例过程纳入和排除流程图见图 1。共筛选出2021年11月至2022年2月行甲状腺手术的717例患者。获得患者知情同意后，188例患者被纳入本研究。艾司氯胺酮组中的2例患者因意外困难气道中途退出研究，最终186例患者的数据用于统计分析。
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| 图 1 纳入和排除流程图 |
结果（表 1）显示：两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级和MMSE量表评分方面差异无统计学意义。两组患者之间的基线血压和HR差异无统计学意义。
| 指标 | 艾司氯胺酮组（n＝92） | 丙泊酚组（n＝94） | P值 |
| 年龄/岁 | 42.37±10.90 | 40.79±9.18 | 0.285 |
| 男性n(%) | 25(27.2) | 28(29.8) | 0.747 |
| 身高/cm | 164.30±8.02 | 164.79±7.95 | 0.680 |
| 体质量/kg | 62.60±10.45 | 63.62±10.56 | 0.509 |
| BMI/(kg·m－2) | 23.08±2.46 | 23.32±2.58 | 0.509 |
| ASA-PS | 0.568 | ||
| ASA 1 n(%) | 74(80.4) | 79(84.0) | |
| ASA 2 n(%) | 18(19.6) | 15(16.0) | |
| 基础疾病 | |||
| 糖尿病n(%) | 1(1.1) | 2(2.1) | 0.562 |
| 高血压n(%) | 7(7.6) | 10(10.6) | 0.715 |
| 基础血压 | |||
| SBP/mmHg | 124.03±15.49 | 123.67±13.21 | 0.864 |
| DBP/mmHg | 79.43±11.22 | 79.66±10.30 | 0.887 |
| MAP/mmHg | 98.25±12.66 | 98.16±11.08 | 0.959 |
| 基础心率/bpm | 80.30±11.52 | 78.21±11.79 | 0.223 |
| MMSE量表评分 | 28.40±2.06 | 28.82±1.70 | 0.134 |
| ASA：美国麻醉医师学会；SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；MMSE：简易精神状态检查。 | |||
结果（表 2）显示：插管前（注射麻醉药后30 s，T1），艾司氯胺酮组的PIH发生率为31.5%，丙泊酚组为79.8%，差异有统计学意义（P＜0.001）。插管后的所有随访时间点内，艾司氯胺酮组PIH的发生率均显著低于丙泊酚组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 时间点 | 艾司氯胺酮组（n＝92） | 丙泊酚组（n＝94） | P值 | ||||||||||||||||||||||||||
| T1 | 29(31.5) | 75(79.8) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T2 | 63(68.5) | 91(96.8) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T3 | 61(66.3) | 93(98.9) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T4 | 58(63.0) | 89(94.7) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T5 | 50(54.3) | 76(80.9) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T6 | 44(47.8) | 73(77.7) | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||
| T1：插管前；T2~T6：插管后的5 min内每间隔1 min。 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果（图 2、表 3）显示：两组患者的MAP均显著低于基线水平（F＝256.78，P＜0.001）。丙泊酚组的MAP下降幅度显著高于艾司氯胺酮组，差异有统计学意义（F＝17.53，P＜0.001）。与基线相比，两组患者的HR均显著降低（F＝129.98，P＜0.001），两组患者的HR仅在T1及T2时的差异有统计学意义（F＝2.94，P＝0.088，T1：P＜0.001，T2：P＝0.004）。
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| 图 2 两组患者各时间点平均动脉压（A）和心率（B）的变化 *P＜0.001与基线变量相比。†P＜0.001两组间相比，T1:插管前；T2~T6:插管后的5 min内每间隔1 min。 |
| 指标 | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 | T6 |
| MAP/mmHg | |||||||
| 艾司氯胺酮组 | 98.25±12.66 | 85.62±16.06*† | 72.99±14.99*† | 73.17±15.00*† | 74.76±13.12*† | 76.15±10.02*† | 78.54±12.19*† |
| 丙泊酚组 | 98.16±11.08 | 67.88±12.79*† | 60.27±10.50*† | 60.37±9.88*† | 65.65±10.02*† | 69.87±10.09*† | 71.19±9.51*† |
| F(时间)/P值 | 256.78/＜0.001 | ||||||
| F(组别)/P值 | 52.50/＜0.001 | ||||||
| F(时间×组别)/P值 | 17.53/＜0.001 | ||||||
| HR/bpm | |||||||
| 艾司氯胺酮组 | 80.30±11.52 | 69.13±12.58*† | 67.95±13.08*† | 68.17±12.56† | 68.38±11.44† | 68.11±10.90† | 68.62±9.88† |
| 丙泊酚组 | 78.21±11.79 | 63.48±8.89*† | 63.17±9.05*† | 65.07±9.37† | 67.77±9.21† | 67.99±9.07† | 68.55±8.73† |
| F(时间)/P值 | 129.98/＜0.001 | ||||||
| F(组别)/P值 | 2.94/0.088 | ||||||
| F(时间×组别)/P值 | 7.55/＜0.001 | ||||||
| *P＜0.001与基线变量相比；†P＜0.001两组间相比。 | |||||||
结果（表 4）显示：无患者出现插管条件差和插管失败的情况。根据VibyMogenson量表，所有插管条件均为临床可接受（满意或良好）。艾司氯胺酮组插管条件满意的患者为31例（33.7%），丙泊酚组插管条件满意为88例（93.6%），而艾司氯胺酮组插管条件良好61例（66.3%），丙泊酚组中插管情况良好6例（6.4%）。对于声带位置，艾司氯胺酮组有61例（66.3%）患者和丙泊酚组1例（1.1%）患者表现为声带居中。气管插管期间无患者出现声门紧闭的情况。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 艾司氯胺酮组（n＝92） | 丙泊酚组（n＝94） | P值 | ||||||||||||||||||||||||||
| 喉镜暴露 | 1.000 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 满意 | 91(98.9) | 93(98.9) | |||||||||||||||||||||||||||
| 良好 | 1(1.1) | 1(1.1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 声带位置 | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 满意 | 31(33.7) | 93(98.9) | |||||||||||||||||||||||||||
| 良好 | 61(66.3) | 1(1.1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 对气管插管和套囊充气反应 | 0.130 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 满意 | 91(98.9) | 88(93.6) | |||||||||||||||||||||||||||
| 良好 | 1(1.1) | 6(6.4) | |||||||||||||||||||||||||||
| 插管条件 | ＜0.001 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 满意 | 31(33.7) | 88(93.6) | |||||||||||||||||||||||||||
| 良好 | 61(66.3) | 6(6.4) | |||||||||||||||||||||||||||
结果（表 5）显示：两组的麻醉时间和拔管时间差异无统计学意义。RASS评分均为0（清醒平静）或﹣1（嗜睡），无苏醒期躁动，丙泊酚组（86，91.5%）比艾司氯胺酮组（66，71.7%）更加平静。艾司氯胺酮组的麻黄碱总用量和阿片类药物使用总量均低于丙泊酚组（P＜0.001）。
| 指标 | 艾司氯胺酮组（n＝92） | 丙泊酚组（n＝94） | P值 |
| 麻醉时间/min | 91.82±33.57 | 91.53±32.91 | 0.954 |
| 拔管时间/min | 4.09±2.86 | 3.51±2.53 | 0.147 |
| RASS评分n(%) | 0.001 | ||
| ﹣1 | 26(28.3) | 8(8.5) | |
| 0 | 66(71.7) | 86(91.5) | |
| 麻黄碱/mg* | 1.30±2.64 | 4.60±3.54 | ＜0.001 |
| 舒芬太尼/μg | 8.26±4.35 | 12.66±4.50 | ＜0.001 |
| *记录的时间段为T0~T6。 | |||
本研究结果表明，在行甲状腺切除术患者中，艾司氯胺酮组方案可降低麻醉PIH的发生率。丙泊酚组插管条件满意率显著高于艾司氯胺酮组，但两者的插管条件都是临床可接受的。艾司氯胺酮组的阿片类药物使用量低于丙泊酚组，两组患者均未发生与麻醉诱导相关的不良事件。当有肌松药禁忌需要进行无肌松插管时，这种诱导方案可能是麻醉医生的选择之一。
由于丙泊酚和瑞芬太尼均会引起外周血管扩张，抑制心肌收缩，降低交感神经张力，最终导致心动过缓和PIH[14]。联合使用丙泊酚和瑞芬太尼的无肌松诱导方案经常导致PIH。Schonberger等[15]证明了丙泊酚诱导剂量与切皮前PIH之间的显著相关。艾司氯胺酮的拟交感作用可增加心肌收缩力和外周血管阻力[16]，因此在麻醉诱导中加入艾司氯胺酮可以减少丙泊酚的用量，并有助于维持血流动力学平稳。Eber等[16]的研究表明，在经内镜逆行胰胆管造影术中加用艾司氯胺酮，可减少约20%的丙泊酚用量。与使用丙泊酚2 mg/kg相比，联合应用丙泊酚1 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg的组合能够有更好的血流动力学稳定性[17]。本研究中，在不使用肌松药的情况下，在丙泊酚-瑞芬太尼联合方案中加用艾司氯胺酮，减少了丙泊酚的剂量，获得了充分的镇静和镇痛，同时减少了PIH的发生率。
本研究发现，艾司氯胺酮联合瑞芬太尼在无肌松插管后患者PIH的发生率较低。既往研究[10-11, 17-20]已经证明，氯胺酮能改善麻醉诱导期间的血流动力学稳定性。盐酸艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，与氯胺酮作用相似但具有更强的镇痛作用，效价强度约为氯胺酮的2倍[21]。屠雯彩等[22]研究发现，在老年患者中，当给予0.5 mg/kg的艾司氯胺酮与丙泊酚联合诱导时，诱导后血压和HR显著升高。李娟等[12]的另一项研究结果表明，艾司氯胺酮0.2 mg/kg联合依托咪酯、舒芬太尼和罗库溴铵用于麻醉诱导能更好地维持老年患者进行膝关节置换术麻醉诱导后血流动力学的稳定性。本研究中，由于气管插管是在没有使用肌松药的情况下完成的，因此需要使用更大剂量的麻醉药才能获得良好的插管条件。与基线相比，两组患者的MAP在所有观察时间点均显著下降。但是使用艾司氯胺酮患者的MAP下降程度低于未使用者。在使用氯胺酮或艾司氯胺酮诱导的其他研究[11, 12, 17-19]中也报道了MAP的相同变化趋势。但在Zekine等[4]的另一项研究中发现，氯胺酮对瑞芬太尼和丙泊酚注射后的血流动力学变化并没有影响。这可能与研究中使用了较小剂量氯胺酮（0.5 mg/kg）和较大剂量丙泊酚（3 mg/kg）和瑞芬太尼（3 μg/kg）有关。本研究使用1 mg/kg的艾司氯胺酮来达到足够的镇静深度，同时尽量减少丙泊酚的用量，从而获得诱导期更稳定的血流动力学。
HR的变化在不同的研究中各不相同。在Zekine等[4]进行的研究中，插管后3 min，接受氯胺酮0.5 mg/kg、瑞芬太尼3 μg/kg和丙泊酚3 mg/kg的患者的HR明显高于仅接受瑞芬太尼和丙泊酚的患者。在李娟等[12]的研究中，未使用艾司氯胺酮的患者在气管插管前、气管插管后1 min和5 min HR显著降低，而本研究中HR仅在插管前和插管后1 min的时间点的差异有统计学意义。这种不同的差异变化可能与不同剂量的诱导麻醉药和使用麻黄碱治疗低血压有关。在本研究中，这样的HR变化范围相对于健康患者来说是可接受的。
在Zekine等[4]的研究中，使用氯胺酮能使插管条件满意者从54%增加到68%，可接受的插管条件者从82%增加到89%。然而，本研究中，艾司氯胺酮组的患者（33.7%）插管条件评估为满意的百分比低于丙泊酚组的患者（93.6%）。这可能是由于没有使用肌松药，瑞芬太尼可导致胸壁强直[7]。氯胺酮也可能由于其分离麻醉效应导致肌肉强直而影响插管条件[23-24]，但这种作用可以用小剂量的镇静剂来缓解[23]。丙泊酚对咽喉反射和肌肉张力有良好的抑制作用[25]。既往的研究表明，氯胺酮、瑞芬太尼和丙泊酚联合使用时，可以提供最佳的插管条件[24]，并增加可接受插管条件的百分比，并且没有发生肌肉抽搐[11]。本研究中所有患者的插管条件都是临床可接受的，但艾司氯胺酮组中更多的患者插管时声带的位置居中。本研究中，艾司氯胺酮组患者插管条件评价为满意的比例较低，这可能与丙泊酚用量较低有关。研究[26]表明，利多卡因可降低气管插管时呛咳的严重程度和发生率，并有助于增加麻醉深度。在无肌松插管方案中静脉注射利多卡因帮助气管插管。如果插管失败，则使用肌松药进行补救插管。
有研究[2]表明，艾司氯胺酮由于其精神不良反应的发生率较低，所以对注意力和初级记忆的损害较小。在本研究中，使用咪达唑仑0.3 mg/kg来预防艾司氯胺酮可能产生的幻觉[27]。患者可以从艾司氯胺酮麻醉中快速苏醒。在本研究中没有观察到苏醒期躁动或苏醒延迟。由于艾司氯胺酮具有强烈的镇痛作用，减少了术中阿片类药物的用量，这也有助于麻醉后的快速康复。
本研究存在一些局限性：（1）是一项单中心研究，采用单盲干预。该研究仅纳入ASA Ⅰ~Ⅱ级的健康患者。艾司氯胺酮的心血管刺激作用对某些患者，如合并冠心病和脑血管病患者，可能是危险的。对于本研究中排除的患者，包括老年患者、血流动力学状态不稳定的患者，艾司氯胺酮应用的安全性也需要进一步研究。（2）未使用双频谱指数（bispectral index，BIS）来监测诱导和气管插管期间的麻醉深度，但是氯胺酮可能导致皮质信号的解耦联，会干扰BIS的准确性[28]。因此，选择使用患者对简单的口头命令做出反应作为患者意识消失的判断标准。在本研究中，所有患者都接受了咪达唑仑0.03 mg/kg静脉注射，无术中知晓的发生。此外，丙泊酚、瑞芬太尼和利多卡因的使用也有助于保持麻醉深度。
综上所述，用艾司氯胺酮1 mg/kg、瑞芬太尼4 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg的诱导方案进行无肌松插管可降低PIH的发生率，并提供临床可接受的插管条件。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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