支气管扩张症（支扩）是由各种病因引起的中小支气管的反复损伤和（或）阻塞，导致支气管管壁结构的破坏，引起支气管扩张和结构扭曲，是以支气管慢性扩张为特征的慢性炎症性和结构性肺部疾病。临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和（或）间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重程度不等的症状^[1-2]。

支扩的发病率在全球范围内日益上升，由此带来的相关的医疗费用使支扩成为一个主要健康问题^[1-2]。由于缺乏有效的治疗方法，目前支扩的治疗策略主要集中在控制症状、降低风险、减少急性加重的次数和减缓疾病进展^{[1, 3]}。因此，目前临床急需解决的问题是根据支扩患者发生预后不良的风险程度对支扩患者进行分层管理，从而达到临床效益的最大化^[4]。

近年来，关于成人支扩预后的研究越来越多，支气管扩张严重程度指数（bronchiectasis severity index, BSI）和FACED评分系统建立并在临床中进一步发展和验证。FACED评分包括第1秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%pred）、年龄、铜绿假单胞菌（PA）的定植情况、放射学严重程度和改良呼吸困难指数（mMRC）评分5个指标；BSI包括年龄、体质量指数（BMI）、FEV1%pred、既往住院情况、前1年急性加重次数、mMRC评分、微生物定植情况和放射学严重程度8个指标。这2个评分系统在临床上得到广泛应用，而FACED评分较BSI更易于使用，对死亡率具有良好的预测性^[5-6]。BSI评分系统中加入了人口学特征和临床特征，是在欧洲一项大型多中心研究^[7]中开发和验证的，可以帮助预测死亡率，住院和急性加重情况以及评估支扩患者的生活质量。虽然目前有部分研究^[8-9]对2种评分体系在临床上的有效性和精确度进行了对比，但哪种评分系统更好尚不明确。

PA是支扩患者临床稳定期和病情加重时痰液中最常见的病原菌之一^[10-11]，已被广泛报道是影响支扩严重程度和预后的重要危险因素，也是被用于FACED评分和BSI评分系统中的一个评价指标。然而，由于不同的研究在评价PA对支扩影响的异质性^[12]，PA与支扩患者的预后并没有确切的衡量指标。

既往研究^{[9, 13-15]}表明，年龄、男性、支扩共患病（如COPD和哮喘）、肺功能降低（尤其FEV1%pred的下降）、PA阳性、呼吸困难的严重程度（mMRC分级）、吸烟史、BMI和低氧血症与支扩死亡率升高有关。然而，目前在成人支扩患者长期预后的相关研究中存在一定的认识不足，影响支扩预后的相关因素及这些因素间的相互作用、对支扩患者预后的具体影响并未得到充分的认识。本研究旨在进一步探讨与支扩预后相关的影响因素，并寻找更简易的预后预测模型。

1 资料与方法 1.1 研究对象

通过复旦大学附属中山医院门急诊电子病例检索系统，选择2017年1月1日至2019年12月31日在支气管扩张专病门诊就诊，诊断中含“支气管扩张症”的患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）临床诊断为支扩，患者既往胸部CT检查必须存在影像学上支扩表现。排除标准：（1）囊性纤维化；（2）显著心律失常或血流动力学不稳定；（3）气管切开术患者。本研究方案经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（Y2018-312）。

通过电子病例检索系统筛选出422例确诊为支扩的患者，排除无肺功能资料患者256例，无CT或高分辨计算机断层扫描（HRCT）影像学资料患者6例，共160例患者纳入本研究。

电话随访全部入组患者，记录患者的生存情况，急性加重次数，因支扩急性加重导致的住院情况，出现并发症（大咯血、肺动脉高压、呼吸衰竭）和生活质量评分。从基线评估之日至2021年12月31日确定预后结局。

1.2 支扩严重程度评分

目前临床上通常采用BSI和FACED评分量表来开展对支扩严重程度的评估（表 1、表 2）。由门诊医生进行问卷调查，问卷信度α＞0.8。

1.3 支扩急性加重的定义

根据2019年BTS支扩指南^[16]，支扩的急性加重定义为咳嗽、痰量变化、脓性痰、呼吸困难或者运动耐受度、乏力或不适、咯血这6项症状中的3项及以上出现恶化，时间超过48 h，且临床医生认为需要处理的情况。

1.4 生活质量评分

根据支扩生活质量-呼吸系统症状问卷评分（QoL-B-R）^[17]，评估支扩患者的生活质量。该部分由专门的随访医生进行问卷调查。问卷信度α＞0.8。

1.5 预后结局

患者的预后结局定义为预后良好（病情稳定和病情好转）和预后不良（死亡、每年急性加重次数≥3次、因支扩急性加重导致的住院、出现并发症和生活质量降低）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。描述连续性变量以x±s表示，分类变量以n（%）表示。连续性变量满足正态性、方差齐性者采用t检验；不满足方差齐性者采用校正t检验；不满足正态性及方差齐性者采用独立样本非参数Mann-Whitney U检验。分类变量用Pearson χ²检验和Fisher确切概率法。绘制ROC曲线，通过确定曲线下面积（AUC），分析BSI评分和FACED评分对支扩患者预后的预测价值。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

根据随访患者的不同结局分为预后良好组85例（53.1%）和预后不良组75例（46.9%）。两组患者的人口学信息见表 3。

2.2 预后结局与临床特征的关系

结果（表 4）显示：两组患者在临床症状方面，咳嗽、咳痰、咯血、气急和消瘦在预后不良组中更多见（均P＜0.05）。PA阳性和受累的肺叶数也是预后不良的影响因素。

2.3 预后结局与评分量表的关系

结果（表 5）显示：mMRC评分、BSI评分和FACED评分均可在一定程度上代表患者的预后情况。

2.4 预后结局与肺功能的关系

结果（表 6）显示：在肺功能指标方面，肺通气功能的指标FEV1%pred＜50%、1秒率（第1秒用力呼气量FEV1/用力肺活量FVC）＜70%和呼气峰流速占预计值的百分比（PEF%pred）＜80%是预后不良的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。在弥散功能方面，肺一氧化碳弥散量占预计值的百分比（DLCO%pred）＜80%是预后不良的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。在肺容积指标方面，残总比（残气量RV/肺总量TLC）在两组间差异无统计学意义；最大肺活量占预计值的百分比（VCmax%pred）＜80%是预后不良的影响因素。在小气道功能指标方面，50%的用力呼气流量（FEF50%）和75%的用力呼气流量（FEF75%）在两组间的分类变量差异无统计学；但预后不良组的FEF50%平均值小于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 预后结局影响因素分析

多因素logistic回归分析结果（表 7）显示：病程≥10年（OR＝3.142，95%CI 1.325~7.451，P＜0.05）、FEV1%pred＜50%（OR＝5.988，95%CI 1.715~20.833，P＜0.01）、BMI＜18.5 kg/m²（OR＝4.762，95%CI 1.247~18.120，P＜0.05）、PA阳性（OR＝3.534，95%CI 1.135~11.007，P＜0.05）和咯血（OR＝2.551，95%CI 1.070~6.097，P＜0.05）是预后结局不良的独立预测因子。

2.6 BSI和FACED评分量表对支扩患者预后预测分析

结果（图 1）显示：BSI评分量表评价支扩患者不良预后的AUC为0.890（95%CI 0.834~0.945，P＜0.01），最佳界值6.50，灵敏度为82.9%，特异度为86.8%；FACED评分量表评价支扩患者不良预后的AUC为0.753（95%CI 0.673~0.834，P＜0.01），最佳界值3.50，灵敏度为52.9%，特异度为88.2%。将CT评分用于评价支扩患者不良预后的AUC为0.788（95%CI 0.714~0.863，P＜0.01），最佳界值6.5，灵敏度为58.6%，特异度为90.8%。将CT评分联合mMRC和BMI用于评价支扩患者不良预后的AUC为0.842（95%CI0.778~0.950，P＜0.01）。

3 讨论

早期发现预后不良的支扩患者，及早对其进行干预，有助于优化治疗效果。然而，支扩的异质性使得预测预后具有一定的挑战性。与支扩患者死亡率相关的危险因素包括年龄、性别、BMI、吸烟习惯、mMRC评估的呼吸困难评分、影像学受累程度、细菌定植、肺功能下降和合并疾病（例如限制性和阻塞性肺疾病）^{[13-15, 18]}。本研究发现，年龄70~79岁、BMI＜18.5 kg/m2、病程≥10年、合并COPD、CT上受累叶数≥3、CT评分≥7、咳嗽、咯血、气急、消瘦、痰培养PA阳性、24 h痰量≥30 mL、脓性痰、mMRC≥2、FEV1%pred＜50%、FEV1/FVC＜70%、PEF%pred＜80%、VCmax%pred＜80%、DLCO%pred＜80%是影响支扩患者预后不良的危险因素。这些临床特征基本与既往的研究结果相符（除性别和吸烟史外）。

本研究表明性别和吸烟史对支扩患者不良预后无显著影响，与研究^{[13, 19]}一致。但本研究中吸烟患者的比例显著低于既往研究^[14]，在性别分布方面类似，这表明疾病进展在性别中的发生速度是相同的，在吸烟方面可能因入选的人群和样本量的限制存在一定的偏倚。

在单因素分析中，年龄已经被证实是支扩患者预后不良的危险因素，年龄越大者，预后更差，与研究^[20]结果一致。而本研究中在年龄＞80岁这一组未见差异，可能与样本量过少有关。BMI反映了患者的营养状况，在一定程度上可以预测患者肺功能的情况和炎症反应的程度，与患者的预后密切相关^[21]。预后不良患者临床症状更多样，且病程更长、肺功能更差、呼吸困难程度更重。但在多因素回归模型中均未见年龄和BMI对预后的影响效果，可能还是与样本量过少有关。

在微生物评价方面，PA定植在本队列研究中与不良预后发生存在显著关系，也是BSI和FACED评分指标中的重要变量，提示临床医生对PA定植的支扩患者要提高警惕，及早开展针对PA的根除性治疗，可能会改善患者的预后。

既往下呼吸道感染是导致支扩最常见的病因，占比49.4%，其次为特发性支扩，占比36.9%。感染后支气管扩张的数量远高于以往研究^{[9, 15, 22]}。有研究^[23]表明，肺结核是支扩患者死亡的危险因素。然而，在本研究中未发现支扩的病因对患者的预后有影响，这可能与本研究样本量太少，导致病因的分布存在偏倚。

FACED评分和BSI均能评价支扩的严重程度和预测死亡率，但BSI同时能预测患者未来住院的风险。在FACED评分量表中，年龄、FEV1%pred、呼吸困难、支扩的放射学累及程度和PA定植是死亡率的独立预测因素，并且都被用于计算评分。在BSI评分量表中，上述相同的变量也被用来计算评分，但其他细菌的慢性定殖、BMI、前2年的住院次数和前1年的病情恶化次数也被用来确定评分。因BSI含有的变量更多，计算更复杂，在本研究中提示患者不良预后的准确性更高（AUC＝0.890）。且FACED评分系统中未纳入急性加重的情况，而这是对未来病情加重情况的一个有价值的预测指标^[24]。因此，FACED在预测住院和急性加重风险时的准确性不如BSI。因此，西班牙指南^[25]推荐使用改良支气管扩张症严重程度分级评分（E-FACED）系统，该系统可更好地预测患者住院情况。

在临床中，很多支扩患者不愿意行肺功能检查，或无法配合进行肺功能检查，导致这部分患者无法使用BSI或FACED评分量表进行支扩严重程度的分级评价。因此，本研究将CT评分、BMI和mMRC三者结合起来构建预测模型。CT评分反映了支扩患者影像学受累的程度；BMI反映了患者的营养状况，在一定程度上可间接反映患者的生活质量；mMRC简单评价了患者呼吸困难的情况，可作为FEV1%pred的替代评价指标。相较于BSI和FACED，CT评分、BMI和mMRC三者在临床中更易获取，操作更简单，是一个更简易的评价模型，可用作BSI和FACED评分量表的替代。

综上所述，本研究详细提供了影响支扩患者预后的临床相关因素，有助于临床医生早期识别高危支扩患者，及早干预，改善预后。同时评价了BSI和FACED评分系统对支扩患者预后的预测价值，提出可用于临床诊疗中的更简易的评分系统。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。