糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病患者因不同程度的血管病变和下肢远端神经异常而导致的踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者可累及肌肉和骨组织。DF最常见的临床症状是糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers, DFU），据统计，糖尿病患者终生发生DFU的概率约25%，世界上每分钟就会有2人因患糖尿病而截肢。DFU不良终点事件发生率增高，预后不良造成患者生存质量下降，5年内死亡率可达43%~55%，在合并糖尿病相关截肢史的患者中死亡率更是高达60%，甚至高于部分恶性肿瘤^[1-3]。

据统计，2019年世界范围内糖尿病发病率约9.3%（4.63亿人），预计到2045年将上升到10.9%^[4]；近年来，我国成人糖尿病患病率也呈显著上升且发病趋于年轻化，截至2020年，我国成人糖尿病患病率为11.9%^[5]，患者总数约1.25亿人，成为糖尿病患者人数最多的国家，在全球糖尿病患者总人数的占比超过1/4。其中，农村人群患病率增长快于城市人群；50岁以上的成人糖尿病患者中，DF的年发病率为8.1%，年截肢率为5.1%，年死亡率高达14.4%^[6]。DF主要并发微血管和大血管病变，导致心血管疾病高发，最终给糖尿病患者带来残疾、甚至死亡等重大危害^[7]。同时，因DF临床治疗的花费巨大，DF患者因病住院产生的医疗费用也逐年增长^[8]，给社会和家庭都带来了沉重的负担。

DF发病机制复杂，并发临床症状严重且危险，在临床治疗中需要内分泌科、血管外科、骨科（含中医骨伤科）、伤口修复科、感染科、放射科等多个专科的协作。如果早期诊断并接受科学化、规范化的预防与治疗，此类患者的预后将显著改善^[9]。国际糖尿病中心研究^[10]也证实，糖尿病患者早期预防危险因素，做好生活方式调整等自我管理，严格控制血糖、血脂、血压，积极改善高凝状态，可显著降低糖尿病并发症的发生和进展风险，致残率和病死率也会显著下降。

2018年中国慢性病及危险因素监测报告^[11]显示：全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.0%、34.1%和33.1%，可见我国糖尿病的认知和治疗现状仍然十分严峻，基层糖尿病防治任务艰巨。同时，大部分糖尿病患者更多地关注于血糖变化而忽视足部检查，一旦足部出现溃疡病情恶化快，治疗不及时将严重影响患者预后和生存质量。目前，国内基层医疗机构的专科疾病的诊疗技术和理念更新不及时，基层医疗机构的医务人员开展糖尿病等疾病筛查、评估不到位，受限于专科治疗药物不足及相关指南培训不足等原因，DF治疗不及时、不规范的问题依然常见^[12-13]。因此，针对DF高危患者进行规范全面的筛查，全面分级开展评估，探索多学科综合管理，使得患者尽早就医接受正规、专业的治疗十分必要。

1 糖尿病高危足的风险筛查与自我监测 1.1 糖尿病高危足患者的风险评估要点

按照《中国糖尿病足防治指南（2019版）》内容（表 1、图 1），针对DF筛查的重点内容主要围绕DFU的危险因素展开，包括性别、吸烟史、经济收入与受教育经历、糖尿病病程、截肢/截趾史、体质量指数、是否合并脂代谢紊乱、肾脏/视网膜病变、足部卫生条件、下肢痛觉异常情况、足部皮肤情况及严重的足部畸形等^{[7, 10]}。

DFU合并下肢动脉病变是导致截肢的重要原因之一，糖尿病患者的下肢动脉病变一般指下肢动脉的粥样硬化性病变（lower extremity atherosclerotic disease, LEAD），糖尿病患者LEAD发病率是非糖尿病患者的3倍。Eurodiale研究^[7]证实，DF患者中约47.5%存在LEAD。China-DiaLEAD研究^[14]显示，我国50岁以上2型糖尿病患者LEAD的患病率为21.2%。LEAD通过病史采集、体格检查不难诊断，此类患者的踝肱指数（ankle brachial index, ABI）越低，预后越差。然而，LEAD早期合并明显间歇性跛行的患者较少，导致糖尿病患者对该病的知晓率远低于冠心病和脑卒中，影响其治疗的依从性及预后。因此，早期识别LEAD非常重要，尤其在基层医疗机构的就诊人群中。足背动脉搏动异常、足温降低，伴随毛发缺失和皮肤萎缩常提示排除诊断^[15]。DF高危患者约47.1%会发生足部病变，性别、糖尿病病程、高脂血症和慢性肾脏病是明确的相关危险因素^[16-17]。2020年美国糖尿病学会（The American Diabetes Association，ADA）指南^[18]中强调，对有足部感觉丧失、溃疡或截趾的糖尿病患者，每次就诊时均应仔细检查双足。在国际糖尿病足工作组（the International Working Group of the Diabetic Foot，IWGDF）防治指南^{[17, 19-20]}中对糖尿病高危足的风险分级、足部检查频率的总结，在基层医疗机构中应用更为普遍，且更具有指导意义（表 2）。IWGDF推荐的足部筛查和检查频率，能有效指导基层医疗机构DF专病管理的医务人员，明确指导患者根据自身风险状况调整筛查频率，对家庭医生团队服务中的健康教育极具指导意义。

目前，上海市社区卫生服务中心针对成人糖尿病高危人群每年进行筛查，筛查项目包括基本信息、体格检查和实验室检查。基本信息：饮食习惯、生活方式、巨大儿生育史、妊娠期糖尿病病史、烟酒史、长期抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗史与手术外伤疾病史；体格检查：BMI、血压、腰/臀围、视力+视野+眼底、心肺功能、足部皮肤（如胼胝、鸡眼、真菌感染等）、足部血管（足背动脉搏动是否对称、腘动脉及胫前动脉等）与神经检查（痛触觉、温度觉、震动觉等）；实验室检查指标：血糖、糖化血红蛋白、尿常规+微量蛋白、血脂4项、肝肾功能与心电图等。筛查项目基本覆盖糖尿病高危患者的感觉神经病变、周围神经病变的危险因素评估要求，但是在DF等危害较大的并发症筛查中仍缺乏足够的支持，如多数筛查项目中不含ABI、心脏超声等重点检查，存在一定不足。

1.2 糖尿病高危足患者的健康教育与自我监测

在全面筛查高危足危险因素的基础上，专业人员需要针对性指导患者根据自身风险状况来调整、预防并进行干预。DFU管理的关键正是指导患者及其家属正确实施治疗方案，做好自我监测。IWGDF指南与中国糖尿病足防治指南（2019版）^[19-20]均有针对DFU高危组的健康宣教内容，包括学会正确的洗脚方法、洗脚完毕擦干脚趾缝隙、修剪趾甲时应保持甲缘水平、处理胼胝及修甲一定要到专业机构或场所、外出活动时避免穿不合适的鞋袜、避免赤足或薄底拖鞋行走、每日查看双足皮肤及鞋子内部。目前针对DFU高危患者，医疗机构及家庭医生主要通过专病门诊、下乡讲座及在线咨询等形式进行指导与监测，但在尽早发现足部问题或在问题出现时“第一时间”给予诊疗尚存在努力空间^[20]。

2 高危足的危险分层与规范化路径的管理

我国DF发病率与复发率较高，DFU引起的大截肢率与年死亡率均明显高于糖尿病其他并发症，DFU的病程复杂，临床治疗上困难重重且具有长期性，所以需要强调分层评估、分级诊疗、双向闭环管理的必要性。基层医疗机构的医务人员依靠良好的群众基础，在普通人群中倡导健康的生活方式，在糖尿病高危人群中指导自我管理及健康筛查。定期检查患者是否存在DF的危险因素，识别出危险因素后，指导患者及其家属纠正相关因素并接受基础治疗；在基础治疗与定期随访中出现病情进展时，及时预约并将患者转诊至专科医师；同步规范开展中医药健康教育和中医药早期治疗。区域综合医院主要评估疑似糖尿病急危重症患者全身状况，及时给予必要的血管介入治疗或外科手术治疗，术后转回社区持续康复与密切随访。

2.1 DFU筛查基础上的全面评估至关重要

DFU患者一般生活卫生条件或营养状况不佳，若合并肾病时，其肾小球滤过率与足溃疡不愈合、大截肢发生率和死亡风险负相关^[3]；合并心脏疾病1年内的死亡占比超过60%^[21]；若合并焦虑抑郁等不良情绪，足部溃疡复发率将明显增高^[22]。因此，DFU的全面评估应包括营养状况、肾脏、心脏和心理学评价等，还应包括患者的足部状况，如足部皮肤溃疡的情况、是否合并感染、局部血管阻塞情况等^[23]。临床上常使用PEDIS（Perfusion、Extent、Depth、Infection、Sensation）分级描述DFU的感染和缺血程度，PEDIS分级最初是用于临床表现的一种描述性分类方法，并不用于判断预后，因为该分级不包括患者因素（终末期肾病），也不包括足部溃疡的位置或数量。IWGDF推荐PEDIS用于伤口愈合（或不愈合）、截肢和死亡的复合终点的判断依据，且被证明具有良好的可靠性。尽管如此，它并不是一个严格的计分系统。IWGDF/IDSA（the International Working Group of the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America）感染分级系统^[24-25]（表 3）由此延伸而来，该系统可以预测患者是否需要住院治疗，以及轻度或重度截肢的风险^{[17, 26]}。

彻底的创面清创引流是DFU抗感染治疗的有效基础^[17]，定期清除足部溃疡的坏死组织能有效促进溃疡创面和深部组织的愈合。溃疡面的干性坏疽在与周围正常组织分界清楚时应及时清除，存在湿性坏疽/气性坏疽时则应尽早切开引流后再行清除，合并LEAD时则应在下肢血运恢复后再清创^[19]，溃疡创面治疗6周仍不愈合时，应考虑DSA和血运重建；若患者踝部动脉压力＜0.5、足趾压＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或经皮氧分压＜25 mmHg，则考虑紧急实施血运重建治疗^{[17, 27-30]}。

2.2 DFU规范同质化的诊治路径是治疗成功的关键保障

DFU的规范诊治强调更加早期的分级管理，严格落实同质化路径的闭环管理。不同级别的医疗机构相对应的分级预防的管理重点有所不同。基层医疗机构主要负责筛查相关危险因素，改善高危患者的生活方式，如戒烟、限酒、控制体质量等，严格随访血糖、血压、血脂的控制情况，早期针对性给予抗血小板治疗；通过随访指导患者合理用药，包括用药时间与进餐配合，识别药物的不良反应和低血糖反应的症状，低血糖的正确处置，教会胰岛素储存与注射方法、胰岛素剂量合理区间的调整方法等；通过随访指导患者合理饮食与运动，教育患者并协助指导制订饮食计划，同步争取家属的支持来协助患者严格按照饮食计划落实；协助患者选择适当的运动方式，教会患者以心率变化为依据预估自身适合的运动量，叮嘱患者随身携带糖尿病卡片和含糖食品以防低血糖的发生。

区域性的综合医院主要负责二级预防措施的落实，包括对DFU患者的胼胝、嵌甲等足畸形进行处理，指导平板运动或走步，强度以引发间歇性跛行为限，每次30 min左右，每周至少3次，至少持续3个月；值得注意的是，心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高患者的生活质量；二级预防的药物治疗中，他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂及血管扩张药能改善患者下肢运动功能，尤其在间歇性跛行患者中使用前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等可明显改善下肢运动功能^[30-31]；三级综合医院、区域医学中心等医疗机构更着重于针对DFU的重症及危重症开展多学科一站式的诊疗服务，组织多学科专业人员处理合并严重感染、严重缺血、严重畸形等重症、危重症的DFU患者，预防全身动脉粥样硬化疾病的进展恶化，预防心脑血管事件，预防严重缺血导致的溃疡不愈合和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态；针对慢性严重下肢缺血患者降低其心血管事件发生率及死亡率，此类血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者的12.9%。因此，医学中心的多学科团队应具有快速介入与综合治疗的能力^[31-32]，以减轻肢体剧痛、去除感染促进溃疡愈合，避免截肢，术后患者可在社区康复中心延续治疗及随访。

3 全面的风险筛查与分层级评估的基础上，建立分级闭环管理

DFU高危患者及时转诊至综合医院进行多学科一站式的综合治疗，能够最大限度地减少或降低其血运重建后截肢和死亡的风险。针对基层医生开展DFU高危患者转诊指征的有效识别，是分级诊疗闭环模式的首要工作任务，行之有效的核心培训将是最有力的工作保障。DFU患者一旦出现以下症状，需要紧急转诊至区域综合医疗机构：（1）患肢肢端痛觉异常、感觉减退或缺失，行走时脚踩棉絮感；（2）患肢皮肤干燥、弹性差，皮温不对称，患肢肌肉明显萎缩，肢端动脉搏动不对称；（3）下肢间歇跛行伴静息痛，患足红肿热痛加剧，肢端受压部位溃疡不愈合，甚至出现坏疽累及肌肉及骨组织，或出现局部蜂窝织炎，或见高热等全身感染症状；（4）静息ABI≤0.90，血管超声见下肢动脉狭窄/闭塞；（5）静息ABI＜0.40。

社区DF专病医师与区域综合医院糖尿病专科医师建立共同的医疗网络来关注DFU患者，实现多学科专业团队的综合治疗可以提高患者的保肢率^[33]。如果社区专病门诊随诊的DFU患者遇到病情变化时，由基层医生无缝对接医联体医院的内分泌科、血管外科和感染科等多学科联合门诊，建立从基层医疗机构到区域综合医疗机构快速、有效的临床转诊绿色通道^[8]，有效保障患者治疗的及时性，有望获得良好的社会效益和经济效益。在当前新型冠状病毒感染防控措施的工作重点转变为“防重症、减死亡”的背景下，如何有效保障DFU患者的分级诊疗路径畅通困难重重。虽然2023年1月8日中华人民共和国国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，但对于DFU合并新冠感染者的诊治仍具有挑战性^[34]。在新冠疫情流行期间，《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》^[35]提出首诊排查，及时上报原则；及时就近诊疗、区域协作、互联网+管理；多学科协作诊治原则；加强患者及医护人员防护原则对目前DFU社区管理极具指导意义。互联网+模式为慢性病的远程管理带来了可能，在国内外均进行了尝试^[36-38]。上海市正全力加速实施的互联网医院逐步下沉至基层医疗机构，不断完善医疗保险统筹支付，积极实践基层医务人员专业技能培训；病情相对稳定的DFU患者可通过互联网远程居家完成诊疗，合并严重坏疽或重度感染的DFU患者，可在入院治疗前完成综合评估、确认治疗方案等工作，使DFU的分级诊疗实现无障碍的闭环管理。

在全面筛查与充分评估的基础上，分层级多学科的综合诊治DFU，做到“在合适的时机给适合的患者以恰当的治疗”，复旦大学附属中山医院血管外科和金山医院血管与创面中心在2020年创新性地提出DF分级闭环防治体系构建设想，借助国家放射与治疗临床医学研究中心与中山糖尿病足多学科诊疗中心的优质资源平台，在上海市金山区逐步构建起由社区卫生中心（基层）—金山医院（区域中心）—中山医院（国家医学中心）组成的DF分级闭环管理体系。由社区卫生服务中心根据牵头医院的管理标准进行同质化培训（含数字化信息登记系统），随后各社区根据糖尿病登记系统初筛DF高危患者进行初筛及预约全面筛查，筛查现场通过收集糖尿病高危患者的基本信息、视力等客观体征检查及相关检验检查等指标，全面筛查糖尿病高危患者的神经、血管病变及并发症等危险因素；其中最重要的是补充了足部外形摄影及压力测试、ABI与下肢血管彩超等指标，补充了糖尿病高危患者普筛中的不足。

金山区11家社区卫生服务中心参与了该项目的实施，在2021年至2022年期间筛查糖尿病患者6 876例。初步数据统计显示：金山区辖区管理的糖尿病患者中，具有DF高危因素的人群总体比例为27.8%，纳入该项目人群按照血管/神经/眼底等为主要依据进行危险分层，评估为低危组占比23.2%、中危组73.3%、高危组3.5%。在≥60岁的糖尿病患者中，周围动脉病变11.1%、周围神经病变19.1%。目前11家社区的全科医生正根据中山医院—金山医院医疗集团的统一培训开展DF高危人群管理与随访，具体社会与经济学效益有待进一步公布。该项目为DF患者提供全程血糖管理、周围血管疾病、神经病变、足部畸形的筛查诊疗以及DF风险评估，推进了DF闭环分级诊疗模式的新探索，逐步形成DF分级诊疗和闭环管理的新规范，并有望向长三角推广辐射，造福更多DF患者。最重要的是该项目依托基层首诊、双向转诊及多学科三级闭环管理体系，自2020年开始建立针对高危足的社区主动筛查系统的信息标准和管理平台，经3年多的迭代升级，目前正通过临床研究以期验证该诊疗模式在改善患者生存率、保肢率和生存质量等方面的作用，以及DF高危患者个人和社会卫生经济学获益，以期为建立DF精准防治体系提供理论和实践基础。

综上所述，早期分级的同质化路径管理，对DFU患者的持续规范治疗是较为理想的模式。基于DF治疗的复杂性与长期性，与早期相比，后期治疗更困难、治疗效果也更差。DFU早期预防的措施容易制订与实施，且对于绝大多数的DFU高危患者较有效。通过积极的临床实践，国内对于DF专科专病的治疗探索出一整套就诊流程，即通过建立糖尿病专病门诊早期筛查DF高危患者，实施DFU患者的个案管理，规范建设患者初诊、复诊就诊流程，针对患者的治疗措施给予个性化指导，以及落实定期随访及自我监测。通过相对固定的管理模式针对性开展健康教育，显著减少患者糖尿病治疗的盲目性，提高糖尿病患者治疗监测的依从性，提高患者自我管理能力，控制糖代谢，解决糖尿病患者的个体问题，理论上降低了并发症所带来的长期医疗费用，受到患者欢迎，可作为今后糖尿病患者社区管理模式的参考。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。