2023, Vol. 30
2. 上海市影像医学研究所, 上海 200032
2. Shanghai Institute of Imaging Medicine, Shanghai 200032, China
随着影像技术的发展和人们健康意识的提高，肾脏囊性占位(cystic renal mass, CRM)检出率逐年开高[1]，占所有肾脏占位性疾病的10%~15%，有良恶性之分[2]。为预测CRM的性质并规范其影像学诊断标准，1986年Bosniak[3]首次提出了基于CT图像的Bosniak分级标准。目前，已有大量研究[4-6]表明该标准在指导临床决策方面发挥着重要的作用。但是，也有研究[7-9]认为该标准在诊断时存在观察者间变异等局限性。
为了满足临床的需求，Bosniak分级标准不断进行系统性更新[1, 4, 10-12]，其中2005版及2019版Bosniak分级(B2005及B2019)是目前临床公认的最重要的2个更新[13]。然而，B2019的更新基于MRI特征，其在CEUS中的应用很少被报道。因此，CEUS时能否完全套用该标准来判断CRM的性质仍需要进一步研究。
本研究通过分析复旦大学附属中山医院经手术病理证实的99例CRM患者的病例资料，比较B2005与B2019对CRM的诊断效能，探讨CEUS+B2019在CRM诊断中的应用价值，旨在为临床提供更有效的诊断治疗依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2011年10月至2021年10月于复旦大学附属中山医院超声科进行超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)检查并经手术病理证实的CRM患者99例共99个病灶。纳入标准：（1）术前进行CEUS检查；（2）病灶的囊性成分均≥75%[14]；（3）病灶需经手术病理证实。排除标准：（1）图像资料不完整或图像质量差；（2）经手术病理证实为肾动脉瘤。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-290R），所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 仪器设备选用GE Logiq E9、TOSHIBA Aplio 500及Philips IU 22超声诊断仪，C1-5探头，频率1~5 MHz。
1.3 诊断方法所有患者行常规超声检查并记录病灶特点，对目标病灶行CEUS检查，机械指数0.08~0.10。造影剂选用SonoVue(Bracoo公司)，使用前需先与5 mL生理盐水充分振荡溶解。检查时经肘静脉团注1.2 mL[15]造影剂，动态观察病灶及其周围组织的增强特点，记录并储存图像(采集时间大于3 min)。所有检查均由1名具有5年以上肾脏CEUS经验的医师完成。由2名医生按照B2005(表 1)对所有病灶进行评价，经过1个月的洗脱期后，2名医生再次按照B2019(表 2)对所有病灶进行评价[13, 16-17]。当结果不一致时，增加1位医生进行评价，结果按照少数服从多数的原则纳入研究。本研究将Bosniak分级Ⅰ~ⅡF级判定为良性，Ⅲ~Ⅳ级判定为恶性[18]。
| 分级 | 边界 | 囊壁 | 分隔 | 钙化 | 壁结节 | 病灶的血供 | ||
| 有/无 | 条数 | 厚度 | ||||||
| Ⅰ | 清 | ＜1 mm光滑 | 无 | 0 | 0 | 无 | 无 | 无 |
| Ⅱ | 清 | ＜1 mm光滑 | 有 | 1~4 | ＜1 mm | 可有，少量粗大 | 无 | 无/少量 |
| ⅡF | 清 | ＜1 mm光滑 | 有 | 5~9 | ＜1 mm | 可有细小 | 无 | 无/少量 |
| Ⅲ | 尚清 | ≥1 mm光滑或不规则 | 有、均匀或不均匀 | 5~9 | ≥1 mm | 可有 | 无 | 可有，点状 |
| Ⅳ | 不清 | ≥1 mm厚薄不均 | 有、厚薄不均 | ≥9 | ≥1 mm | 可有 | 可有 | 有，条状、丰富 |
| 分级 | 边界 | 囊壁 | 分隔 | 钙化 | 壁结节 | 病灶血供 | ||
| 有/无 | 条数 | 厚度 | ||||||
| Ⅰ | 清 | ≤2 mm，光滑 | 无 | 0 | 0 | 0 | 无 | 囊壁可强化 |
| Ⅱ | 清 | ≤2 mm，光滑 | 有 | 1~3 | ≤2 mm | / | 无 | 囊壁及分隔可强化 |
| ⅡF | / | 3 mm，光滑 | / | / | / | / | 无 | 囊壁可强化 |
| / | / | 有 | ≥1 | 3 mm光滑 | / | 无 | 分隔强化 | |
| / | / | 有 | ≥4 | ≤2 mm光滑 | / | 无 | 分隔强化 | |
| Ⅲ | / | ≥4 mm | / | / | / | / | 无 | 嚢壁强化 |
| / | / | 有 | ≥1 | ≥4 mm | / | 无 | 分隔强化 | |
| / | / | / | / | / | / | ≥1个、≤3 mm、与囊壁或分隔呈钝角的凸起 | 壁结节强化 | |
| Ⅳ | / | / | / | / | / | / | 任意大小、与囊壁或分隔呈锐角的凸起 | 壁结节强化 |
| / | / | / | / | / | / | ≥1个、≥4 mm、与囊壁或分隔呈钝角的凸起 | 壁结节强化 | |
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合的以M(P25, P75)表示，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。以病理结果作为金标准，绘制Bosniak分级诊断CRM的ROC曲线，比较2种版本不同诊断结果的曲线下面积(area under curve, AUC)，并分别对比2种版本诊断标准的灵敏度、特异度、准确度，一致性分析采用Kappa一致性检验，检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析共有99例患者的99个病灶纳入研究，其中男性65例，女性34例，年龄25~83岁，平均年龄(55.4±11.7)岁。良性病灶45个，包括单纯性肾囊肿16个，复杂性肾囊肿28个，血肿1个；恶性病灶54个，包括肾透明细胞癌囊性变53个，管状囊性肾细胞癌1个。
2.2 CEUS联合B2005、B2019对99个CRM的评价结果与病理结果对照结果(表 3)显示：CEUS+B2019评价良性CRM时，Ⅱ级数目较CEUS+B2005增加10个(10/45, 22.2%)，而Ⅲ~Ⅳ级数目减少6个(6/45, 13.3%)，典型病例CEUS图像见图 1；CEUS+B2019评价恶性CRM时，Ⅲ级数目较CEUS+B2005增加20个(20/54, 37.0%)，而Ⅳ级减少21个(21/54, 38.9%)，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
| n | |||||||||||||||||||||||||||||
| 病理诊断 | 总计 | 版本 | Bosniak分级 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ | Ⅱ | ⅡF | Ⅲ | Ⅳ | |||||||||||||||||||||||||
| 良性 | 45 | CEUS+B2019 | 21 | 20 | 3 | 1 | 0 | 0.042 | |||||||||||||||||||||
| CEUS+B2005 | 21 | 10 | 7 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||
| 恶性 | 54 | CEUS+B2019 | 1 | 2 | 2 | 23 | 26 | ＜0.001 | |||||||||||||||||||||
| CEUS+B2005 | 1 | 2 | 1 | 3 | 47 | ||||||||||||||||||||||||
|
| 图 1 典型CRM病例的CEUS图像 患者，男性，35岁，右肾囊性占位经病理证实为复杂性肾囊肿。A为右侧腰部经腋前线冠状切面，B为右侧腰部经腋中线冠状切面，右肾囊性占位内可见5条分隔，厚度2 mm，囊壁厚度3 mm，按照CEUS+B2005将病灶归为Ⅲ级，而按照CEUS+B2019将病灶归为ⅡF级。 |
结果(图 2、表 4)显示：CEUS+B2019与CEUS+B2005对99个CRM评价AUC分别为0.943、0.885（P＜0.05）。
|
| 图 2 CEUS联合2种版本Bosniak分级对99个CRM评价的ROC曲线 |
| 版本 | AUC | 95% CI | 标准误 | P值 |
| CEUS+B2019 | 0.943 | 0.939~1.020 | 0.043 | ＜0.001 |
| CEUS+B2005 | 0.885 | 0.789~0.965 | 0.064 | ＜0.001 |
结果（表 5）显示：CEUS+B2019在CRM诊断中的特异度、准确度分别为97.80%、93.94%，明显高于CEUS+B2005，而CEUS+B2019在CRM诊断中的灵敏度为90.70%，低于CEUS+B2005，差异有统计学意义（P＜0.05）。CEUS+B2019、CEUS+B2005对CRM诊断的结果与金标准一致性分析结果显示，Kappa值分别为0.879、0.775。
| 版本 | 灵敏度/% | 特异度/% | 准确度/% | 阳性预测值/% | 阴性预测值/% | Kappa值 | P值 |
| CEUS+B2019 | 90.70 | 97.80 | 93.94 | 98.00 | 89.80 | 0.879 | ＜0.001 |
| CEUS+B2005 | 92.60 | 84.40 | 88.89 | 87.72 | 90.48 | 0.775 | ＜0.001 |
CRM在临床中较常见，其种类繁多，良恶性病变的影像学特点多存在交叉。尤其是当单纯性肾囊肿合并出血或感染时，容易导致肿块内部测及实质成分而被误诊为肾透明细胞癌囊性变，造成过度治疗。而另有部分肾透明细胞癌因缺血、坏死导致肿块内出现较多囊性成分，易被误诊为肾囊肿，延误治疗。因此，准确判断CRM的性质是临床治疗的关键。CEUS是继增强CT和MRI之后出现的一种新的影像学技术，其利用超声微泡增加血管和组织的声阻抗差，可实时清楚显示病灶结构及其内微血流灌注特点。与增强CT相比，一方面，CEUS具备高对比度和高时间分辨率，可以更好地显示CRM中囊壁、细小分隔和微小壁结节[19]，另一方面，CEUS不具有肾毒性及放射性，因而可被广泛应用于CRM的鉴别诊断中。目前已有大量文献[5-6]表明CEUS对CRM有较高的诊断价值。
Bosniak分级是临床首选用于评价CRM的临床决策体系[20]。目前，该分级也已被广泛应用于超声领域[21-22]。CEUS联合Bosniak分级有助于判断病灶的性质，通常其分级越高则恶性可能性越大，反之良性可能性越大。CEUS联合Bosniak分级可明显提高CRM定性诊断的准确度[23]。但是CEUS+B2005存在一定的局限性，特别是Ⅱ~Ⅲ级的评价条目繁琐、诊断标准存在交叉，且观察者的主观影响较大，尤其是对分隔数目的判断，个体间差异很大，稳定性及可重复性差。针对Bosniak分级以往不足，2019年Silverman等[11]对其做出了系统性更新：重新定义CRM，将实质成分＜25%的病灶定义为CRM；对分隔和囊壁的厚度做了明确的规定，厚度≤2 mm为“薄”，厚度＝3 mm为“稍增厚”，厚度≥4 mm为“增厚”；简化了分隔条数的定义，分隔条数＝1~3条为“少”，而＞3条为“多”。
B2019虽然是基于MRI特点的更新，但大多数CRM在CEUS及MRI上有着类似的特点。因此，本研究尝试将B2019应用于CEUS中来探讨CEUS+B2019在CRM诊断中的应用价值。本研究提示，与CEUS+B2005相比，CEUS+B2019评价良性CRM时，Ⅱ级数目明显增多，而Ⅲ~Ⅳ级数目减少。评价恶性CRM时，则Ⅲ级数目明显增多，Ⅳ级明显减少。分析其原因，一方面是因为CEUS+B2019重点强调了分隔、囊壁厚度，导致部分分隔或囊壁厚度≤2 mm的病灶较CEUS+B2005明显降级；另一方面，CEUS+B2019还重点强调了结节的权重，导致部分条数较多但分隔或囊壁无结节的病灶较CEUS+B2005明显降级。由此可见，相比于CEUS+B2005，应用CEUS+B2019评价CRM可以使病灶明显降级，与Lee等[24]研究结果一致，Lee同时还指出CEUS+B2019更适用于评价良性CRM，可有助于减少不必要的临床随访。
为进一步验证CEUS+B2019在CRM，特别是良性CRM诊断中的应用价值，本研究绘制了ROC曲线并计算CEUS+B2019与CEUS+B2005的AUC，结果提示CEUS+B2019与CEUS+B2005均具有较高的AUC，且CEUS+B2019高于CEUS+B2005。可见，B2019与B2005对CRM均有良好的诊断能力，且CEUS+B2019的诊断能力高于CEUS+B2005。本研究中CEUS+B2019判断CRM为恶性的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.70%、97.80%、93.94%、98.00%、89.80%，明显高于王兰等[17]研究。此外，CEUS+B2019诊断CRM的特异度、准确度明显高于CEUS+B2005，即CEUS+B2019判断病灶为恶性的假阳性率明显低于CEUS+B2005，这与Park等[25]研究结果一致。而CEUS+B2019在CRM诊断中的灵敏度为90.70%，低于CEUS+B2005，即易将少部分恶性病灶误诊为良性。但是，临床中CRM即使是恶性的，其恶性程度一般较低。另一方面，B2019较B2005差别主要集中在Ⅲ~ⅡF级的界定上，即对该部分病灶进行降级，那么误诊为恶性病灶也大多集中在ⅡF级，而临床对ⅡF级的病灶的处理是需要定期随访，因此，可认为这些误诊为良性的恶性CRM没有太大风险。可见，CEUS+B2019对CRM诊断效能优于CEUS+B2005，特别是减少了良性CRM误诊为恶性的概率，应用CEUS+B2019可以减少临床的过度治疗，与Silverman等[11]的研究结果一致。
此外，本研究分别将CEUS+B2019与CEUS+B2005对CRM诊断的结果与金标准的一致性分析结果提示，2种版本与金标准的一致性均较高，且CEUS+B2019的一致性较CEUS+B2005高。分析原因可能是：一方面，CEUS+B2005受观察者主观性、工作经验的影响较大，在判断病灶条数存在很大的差异；另一方面，与CEUS+B2005相比，CEUS+B2019更加客观、简洁[11]。CEUS+B2019简化了对分隔条数的规定并对分隔厚度对应分级进行量化，不仅减少了因观察者不同产生的偏倚，同时还增加了医生应用CEUS+B2019对CRM诊断的信心。但是本研究暂未将不同观察者应用CEUS+B2019的诊断结果纳入研究，未对观察者之间的诊断一致性进行深入分析，将在下一步研究中进行改善。
综上所述，在CRM诊断中，2种版本Bosniak分级均具有良好的诊断能力，但是CEUS+B2019具有更高的特异度、准确度，在临床诊断中，有助于避免部分良性CRM的误诊，减少不必要的随访及过度治疗。在判断CRM性质时，正确地理解和临床应用Bosniak分级在CRM的诊断、治疗中具有重大的临床意义。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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