2023, Vol. 30
脓毒症发病率以每年8.7%的速率增长，是导致危重症患者死亡的重要原因[1]。肾脏由于血流量高、氧摄取率低的生理特性[2]，更易受到脓毒症的影响[3]。40%~50%的脓毒症患者会发生不同程度的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）[4]。目前，尚无治疗脓毒症AKI的有效措施。为了改善AKI患者的预后，早期识别、早期诊断一直是临床诊疗的重点和难点。
改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）的AKI诊断标准依赖于尿量和血肌酐的变化，但尿量可能受到利尿剂和补液扩容的影响，而血肌酐水平具有滞后性，且受肌肉含量、饮食等因素的影响[5]。重症监护室（intensive care unit, ICU）患者病情复杂，脓毒症AKI的诊断方案尚无统一标准。尿渗透压检测简便、无创、可反复多次取样，本研究将其作为脓毒症患者早期肾功能不全的筛查指标，评估其对脓毒症AKI的预测价值。
1 资料与方法 1.1 研究对象前瞻性纳入2021年1月至2022年12月复旦大学附属中山医院重症医学科收治的符合脓毒症3.0诊断标准，且诊断脓毒症的时间≤24 h的患者152例。根据KDIGO标准分为脓毒症AKI组（n＝89）和脓毒症non-AKI组（n＝63）。排除标准：（1）既往有慢性肾功能不全病史；（2）肾移植术后；（3）肾脏良性或恶性肿瘤患者；（4）肾脏血管疾病患者；（5）有明确非脓毒症诱因的AKI患者。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-046R）。所有患者或家属知情并签署知情同意书。
1.2 观察指标收集患者年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）、基础疾病及脓毒症感染来源等基线信息。患者入组后即启动脓毒症集束化治疗。记录患者血压情况、血管活性药物使用剂量、是否接受肾脏替代治疗、ICU住院时间、总住院时间及28 d死亡率。患者入组后24 h内采集常规生化项目、尿常规、尿渗透压。此后每日随访血肌酐水平，至第7天。
1.3 统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25, P75)表示，采用Mann Whitney U检验。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，通过曲线下面积（area under curve, AUC）评估诊断价值，同时计算灵敏度、特异度。AUC 0.5~0.7表示诊断价值较低，0.7~0.9表示诊断价值中等，＞0.9表示诊断价值较高。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 两组患者临床基线及临床结局比较结果（表 1）显示：两组患者的基础疾病史及脓毒症感染来源差异无统计学意义；与non-AKI组患者相比，AKI组患者入组时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ）评分更高、平均动脉压更低、去甲肾上腺素使用剂量更大（P＜0.01）。与non-AKI组患者相比，AKI组患者接受肾脏替代治疗的比例更高、ICU住院天数更长、住院死亡率和28 d死亡率更高（P＜0.01）。
| 指标 | non-AKI组(n＝63) | AKI组(n＝89) | P值 |
| 年龄/岁 | 68.48(64.80, 72.16) | 70.42(67.17, 73.66) | 0.355 |
| 男性n(%) | 38(60.32) | 60(67.42) | 0.368 |
| BMI/(kg·m－2) | 23.03±3.96 | 22.73±3.16 | 0.601 |
| APACHEⅡ评分 | 13.89±6.73 | 18.13±7.62 | 0.001 |
| 平均动脉压/mmHg | 87.02±14.22 | 80.56±13.08 | 0.004 |
| 合并症n(%) | |||
| 高血压 | 23(36.51) | 46(51.69) | 0.064 |
| 糖尿病 | 9(14.29) | 16(17.98) | 0.545 |
| 冠心病 | 11(17.46) | 10(11.24) | 0.273 |
| 感染来源n(%) | |||
| 腹腔感染 | 47(74.60) | 69(77.53) | 0.676 |
| 肺部感染 | 6(9.52) | 10(11.24) | 0.735 |
| 血流感染 | 2(3.17) | 6(6.74) | 0.332 |
| 软组织感染 | 4(6.35) | 3(3.37) | 0.388 |
| 神经系统感染 | 4(6.35) | 1(1.12) | 0.075 |
| 去甲肾上腺素剂量/(mg·kg－1·min－1) | 0.04(0.02, 0.06) | 0.30(0.20, 0.40) | ＜0.001 |
| 肾脏替代治疗n(%) | 2(3.17) | 44(49.44) | ＜0.001 |
| ICU住院天数 | 7.08(5.23, 8.93) | 14.43(9.8, 19.06) | 0.002 |
| 住院期间死亡n(%) | 3(4.76) | 38(42.70) | ＜0.001 |
| 28 d死亡n(%) | 1(1.59) | 26(29.21) | ＜0.001 |
| BMI：体质量指数；APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ。 | |||
结果（表 2）显示：两组患者炎症指标（白细胞、高敏C反应蛋白）差异无统计学意义；与non-AKI组患者相比，AKI组患者尿比重更低、入组时基线肌酐水平更高（数值仍在正常范围内）、尿渗透压更低（P＜0.05）。
| 指标 | non-AKI组(n＝63) | AKI组(n＝89) | P值 |
| 尿渗透压/(mOsm·kg－1) | 487(468.79, 559.71) | 352(317.56, 383.96) | ＜0.001 |
| 尿比重 | 1.022±0.01 | 1.020±0.01 | 0.027 |
| 血浆渗透压/(mmol·L－1) | 311.33±12.15 | 304.62±15.63 | 0.005 |
| 基线肌酐/(mmol·L－1) | 67.46(61.31, 73.61) | 88.91(80.23, 97.59) | ＜0.001 |
| 白细胞/(×109·L－1) | 11.31(9.88, 12.74) | 14.00(11.81, 16.19) | 0.331 |
| 高敏C反应蛋白/(mg·L－1) | 147.24(124.77, 169.71) | 181.41(158.46, 204.37) | 0.073 |
结果（图 1、表 3）显示：尿渗透压预测脓毒症AKI效能高于基线肌酐和尿比重（P＜0.05）。
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| 图 1 尿渗透压、尿比重、基线肌酐预测脓毒症AKI的ROC曲线 |
| 指标 | AUC | 标准误 | 95%CI | 截断值 | 灵敏度/% | 特异度/% |
| 基线肌酐 | 0.706 | 0.059 | 0.591~0.821 | 80.00 mmol/L | 50.0 | 69.7 |
| 尿比重 | 0.606 | 0.049 | 0.510~0.703 | 1.022 | 57.4 | 60.3 |
| 尿渗透压 | 0.820 | 0.045 | 0.732~0.908 | 414.08 mOsm/kg | 71.9 | 66.0 |
脓毒症会增加AKI患者院内死亡风险[6]，而本研究显示，AKI组患者28 d死亡率高于non-AKI组患者。因此，为避免脓毒症患者肾功能损伤导致不良预后，早期识别肾损伤并采取一系列肾保护措施至关重要。血肌酐诊断AKI具有滞后性，初次变化一般在AKI发生后24~48 h，且在肾小球滤过率下降超过基础值的50%才会明显升高[5]。血肌酐和肾小球滤过率的非线性关系导致其诊断早期肾损伤的灵敏度不高。此外，脓毒症患者存在多种干扰血肌酐水平的因素，如肌肉消耗导致肌酐生成减少、液体复苏造成血液稀释，均使检测出的血肌酐水平低于实际水平[7-8]。
尿渗透压反映经肾脏滤过的尿液中全部溶质微粒的总量，与溶质的分子量、体积、密度无关，而尿比重检测时可能会受到较大分子量物质（如葡萄糖、造影剂或蛋白质）的影响[9]。尿渗透压动态评估肾脏浓缩能力，依赖于肾小管重吸收功能，侧面反映肾髓质功能。基于肾脏解剖的特殊性，肾髓质的血供和氧供远低于肾皮质，导致脓毒症肾损伤时肾髓质功能下降早于肾皮质功能。低尿渗透压可增加肾小管内的尿量和压力，进一步导致其纤维化，从而引起慢性肾功能不全[10]。Hebert等[11]研究表明，低尿渗透压是肾功能降低的独立危险因素。因此，尿渗透压可用于早期预测脓毒症AKI的发生。
本研究作为前瞻性临床研究，临床参数较为全面，且减少了回顾性研究不可避免的失访和临床资料缺失。然而，本研究为单中心研究，随访时间短（28 d）。未来将扩大样本量、延长随访时间进一步研究。
综上所述，本研究结果显示，脓毒症患者发生AKI时尿渗透压降低，尿渗透压预测AKI价值中等。尿渗透压具有无创性、可重复测量等优点，有助于动态评估肾髓质功能，进而能早期预测脓毒症AKI的发生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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