T淋巴细胞在机体抗肿瘤免疫反应中起核心作用，其中CD4⁺T淋巴细胞不仅在协调抗肿瘤免疫反应中发挥作用，还可以通过招募和激活NK细胞、巨噬细胞等天然免疫细胞，发挥独立于CD8⁺T淋巴细胞的直接抗肿瘤活性^[1]。近年来，细胞免疫治疗在肿瘤治疗中广泛应用，监测肿瘤患者的细胞免疫状态并研究其意义^[2]已成为热点。

淋巴瘤是起源于免疫系统的恶性疾病，患者免疫功能受损与肿瘤发生、发展关系更为复杂。其中，弥漫大B细胞淋巴瘤是我国最常见的淋巴瘤病理亚型。本研究通过检测初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗后外周血CD4⁺T淋巴细胞计数及CD4⁺/CD8⁺淋巴细胞比值的变化，探讨弥漫大B细胞淋巴瘤患者的细胞免疫状态改变情况及其预测预后的意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性选择2018年2月至2020年12月于复旦大学附属中山医院厦门医院血液科诊治的28例初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者。患者的诊断和分类按WHO 2017年淋巴瘤分类标准^[3]，按Hans标准^[4]分为生发中心B细胞（GCB）型、非生发中心B细胞（non-GCB）型、其他少见类型及无法分类型（如其他淋巴瘤亚型转化而来的弥漫大B细胞淋巴瘤）。治疗前通过PET/CT或CT判断病灶累及范围及病灶大小，记录原发病灶位置，评估结外病灶数目；通过骨髓穿刺及活检病理判断有无骨髓累及；按Ann Arbor标准进行临床分期、分组；根据国际预后指数（IPI）进行预后评分^[5]。治疗方案采用R-CHOP样方案：利妥昔单抗（375 mg/m²，第0天，静脉滴注），环磷酰胺（750 mg/m²，第1天，静脉滴注），阿霉素（表柔比星70 mg/m²或脂质体多柔比星30 mg/m²，第1天，静脉滴注），长春地辛（3 mg/m²，第1天，静脉滴注），泼尼松（100 mg，第1~5天，口服）联合化疗，每3周1个疗程。通过病史、门诊访视或电话随访获得患者的疾病状态及生存情况，随访截止时间为2022年12月31日。本研究经复旦大学附属中山医院厦门医院伦理委员会审批（B2023-021），患者知情并签署知情同意书。

1.2 疗效评估

根据Cheson标准（2007）^[6]，在治疗中期（3~4周期后）及治疗结束后、治疗后每3个月进行疗效评估，评估手段包括PET/CT或颈胸腹盆增强CT，必要时进行骨髓穿刺及活检（包括骨髓细胞形态、流式细胞学及病理活检分析）。疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）或复发。

CR：PET/CT图像残留病灶5分法^[7]评分1~3分，无论有无残留结性或结外病灶，骨髓无FDG高摄取灶。基于增强CT，目标结性病灶最大径缩短（≤1.5 cm），无结外病灶，没有无法测量的病灶，肿大的器官缩小至正常，无新发病灶，骨髓形态正常（如不明确，需免疫组化或流式细胞术阴性）。

PR：PET/CT残留病灶5分法评分4~5分，但FDG较基线减低，无新发或进展病灶，骨髓FDG摄取介于正常和治疗前基线水平之间。基于增强CT，6个最大可测量结性/结外病灶垂直径乘积之和较基线下降≥50%，无或至少未增加无法测量病灶，增大的脾脏缩小超过50%，无新发病灶。

PD（疾病达到PR或SD后）或复发（疾病达到CR后）：PET/CT残余病灶评分4~5分，且FDG摄取较基线升高，出现归因于淋巴瘤的新代谢增高病灶，骨髓出现新高代谢病灶或原病灶FDG摄取升高。基于增强CT，单个结性或结外病灶最大径＞1.5 cm，病灶最大径与垂直径乘积较既往最小值增加50%，且最大径或最小径较既往最小值增加0.5 cm（病灶≤2 cm）或1.0 cm（病灶＞2 cm）；脾长度增加既往增加值的50%，无脾大者脾长度较基线至少增加2 cm；新发无法测量病灶或既往病灶明确进展；出现任意径＞1.5 cm的新发结性病灶，任意径＞1 cm的新发结外病灶，或明确归因于淋巴瘤的任意大小病灶；新发或重复出现骨髓累及。

1.3 外周淋巴细胞亚群检测

患者首次化疗前、化疗2个周期后、化疗4个周期后、化疗6个周期后、化疗结束3个月后、化疗结束6个月后，用EDTA抗凝管抽取静脉血2 mL，进行ITC标记的抗CD3单克隆抗体（SK7）、APC-Cy7标记的抗CD8单克隆抗体（SK1）、PE-Cy7标记的抗CD4单克隆抗体（SK3）、PE标记的抗CD16单克隆抗体（B73.1）及抗CD56单克隆抗体（NCAM16.2）、APC标记的抗CD19单克隆抗体（SJ25C1）、PerCP-Cy5.5标记的抗CD45单克隆抗体（2D1）六色抗体标记后，用BD FACS CantoⅡ流式细胞仪检测，通过BD FACSDiva软件计算得出CD19⁺、CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、NK细胞百分比及CD4⁺/CD8⁺淋巴细胞比值，并计算淋巴细胞计数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料通过F检验确定正态性，符合正态分布时以x±s表示，两独立样本间比较采用独立样本t检验。不同检测时间点重复测量数据的比较采用单因素重复测量方差分析，如不符合条件则采用Friedman检验。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 基线及T淋巴细胞亚群特征

结果（表 1）显示：28例初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者中，男性15例，发病年龄24~80岁，≥60岁15例；病理分型non-GCB型14例、GCB型8例，临床分期Ⅰ~Ⅱ期11例、Ⅲ~Ⅳ期17例，IPI低危/低中危16例、中高危/高危12例；起病时7例有骨髓累及，9例有巨块。疗效评估：中期疗效CR 11例、PR 14例、PD 2例，无法评估1例（未达中期评估时死亡）；结束治疗后CR 20例、PR 4例、PD 1例，失访3例。6例复发，其中3例死亡。

初诊时临床分期Ⅲ~Ⅳ期、有骨髓累及患者的基线CD4⁺T淋巴细胞计数更低（P＜0.01）；不同性别、年龄、病理类型、临床分期、临床分组、IPI危险分层、有无骨髓累及、有无巨块患者的基线CD4⁺/CD8⁺比值差异均无统计学意义。

2.2 化疗后外周血T淋巴细胞亚群变化

结果（表 2）显示：在不同化疗时间点，患者外周血CD4⁺T淋巴细胞计数的差异有统计学意义（F＝5.608, P＝0.014）。化疗4个周期后及6个周期后，CD4⁺T淋巴细胞计数与化疗前差异有统计学意义（P＜0.05），化疗4个周期后达最低值[（0.245±0.086）×10⁹/L）]；化疗结束3个月后及6个月后仍较低，但与化疗前差异无统计学意义。在不同化疗时间点，患者外周血CD4⁺/CD8⁺淋巴细胞比值的差异有统计学意义（F＝3.913, P＝0.048）。化疗后CD4⁺/CD8⁺比值呈下降趋势，化疗4个周期后、化疗6个周期后、化疗结束3个月后及化疗结束6个月后均与化疗前差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不同临床转归患者外周血T淋巴细胞亚群比较 2.3.1 中期疗效CR与非CR患者比较

结果（表 3）显示：中期疗效CR组与非CR组化疗前后各时间点CD4⁺T淋巴细胞计数及CD4⁺/CD8⁺比值差异均无统计学意义。

2.3.2 终末疗效CR与非CR患者比较

结果（表 4）显示：终末疗效CR组化疗6个周期后CD4⁺T淋巴细胞计数及CD4⁺/CD8⁺比值高于非CR组（P＜0.05）。

2.3.3 复发与未复发患者比较

结果（表 5）显示：复发组患者化疗6个周期后CD4⁺T淋巴细胞计数低于未复发组（P＝0.030）。

3 讨论

人体免疫状态与肿瘤发生密切相关，除肿瘤微环境中的免疫细胞，外周血免疫细胞也对肿瘤发生、发展及患者预后具有评估作用^[2]。机体的抗肿瘤免疫效应以细胞免疫为主，其中T淋巴细胞在抗肿瘤免疫中起重要作用。CD8⁺T淋巴细胞识别和消除肿瘤细胞；CD4⁺T淋巴细胞通过产生IL-2和IFN-γ等多个细胞因子，增强CD8⁺T淋巴细胞的抗肿瘤效应^[8]。机体T淋巴细胞亚群数量发生变化提示机体细胞免疫功能失调，抗肿瘤效应改变。

淋巴瘤患者存在免疫功能失调，外周血CD4⁺T淋巴细胞水平低于健康人群^[9]，这与肿瘤细胞产生可溶性免疫抑制因子（如IL-10、TGF-β），阻止CD4⁺T细胞形成和成熟相关^[10]。本研究提示，临床分期Ⅲ~Ⅳ期、骨髓累及的患者基线CD4⁺T淋巴细胞计数更低，提示肿瘤负荷越大、疾病分期越晚，机体免疫功能受损越严重。

R-CHOP为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的常用方案，其中环磷酰胺对免疫应答具有双向作用，小剂量可增强免疫活性，大剂量（标准剂量）会导致免疫细胞减少^[11]；阿霉素在体外可抑制T细胞活性^[12]；长春新碱可抑制T细胞增殖；糖皮质激素影响T细胞功能。本研究提示，患者化疗半年内外周血CD4⁺T淋巴细胞计数、CD4⁺/CD8⁺比值几乎进行性降低。这与化疗药物杀伤肿瘤的同时抑制机体细胞免疫相关；治疗结束后CD4⁺T淋巴细胞计数逐渐恢复，提示化疗导致的机体细胞免疫受损是可逆的。

国内有研究^[13-14]提示，淋巴瘤患者化疗前外周血T淋巴细胞亚群水平可预测其预后。本研究中化疗前不同转归组CD4⁺T淋巴细胞、CD4⁺/CD8⁺比值差异无统计学意义，可能与本研究病例数较少有关。但本研究中，终末疗效为非CR与CR的患者相比，疾病复发与未复发患者相比，化疗6个周期后CD4⁺T淋巴细胞计数均更低，提示弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗后外周血CD4⁺T淋巴细胞降低的严重程度与患者预后相关，因此治疗过程中动态监测外周血T淋巴细胞亚群有一定意义。此外，近期国外有研究^[15]指出，外周血髓源性抑制细胞（MDSC）及调节性T细胞可能为难治复发弥漫大B细胞淋巴瘤患者的预后标志物。另有研究^[16]提示，外周血LAG3⁺PD1⁺CD8⁺T淋巴细胞有望成为弥漫大B细胞淋巴瘤的潜在治疗靶点。

综上所述，弥漫大B细胞淋巴瘤是一种高度异质性的恶性淋巴瘤，探讨可预测患者预后的生物标志物对肿瘤的精准治疗意义重大。外周血免疫生物标志物不仅能反映肿瘤生物学特点，而且可反映患者对肿瘤的免疫反应情况。与肿瘤活检相比，外周血免疫监测具有微创、便捷，便于连续监测的优势。化疗后外周血T淋巴细胞亚群变化可预测患者预后。但本研究例数较少，结论有待扩大样本量，并对外周血T淋巴细胞亚群进行更精细分析后验证。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。