骨性Ⅱ类错畸形临床常见，包括上颌发育过度型、下颌发育不足型及两者兼具型。其中，下颌后缩畸形作为一种下颌发育不足型，在临床上最常见，占50%~60%^[1]，对患者面部外观及口颌功能均会造成不同程度的影响。对于生长发育高峰期骨性Ⅱ类下颌后缩患者，临床上主要采用功能矫治器进行治疗，以促进颌骨生长、改善侧貌^[2-4]；而对于生长发育高峰期后的患者，通常认为只能进行掩饰治疗或待成年后进行手术治疗。

矢状引导型互阻式矫形技术（sagittal-guided twin block，SGTB）矫治器为前导式双垫，通过前导下颌骨引发髁突及关节窝改建，对处于生长发育高峰期的骨性Ⅱ类错患者具有良好的矫治效果^[5-7]，而少有学者研究其对于生长发育高峰期后该类患者的疗效。本研究中生长发育高峰期后骨性Ⅱ类下颌后缩患者应用SGTB矫治器治疗后，通过测量并分析Ⅰ期治疗前后软、硬组织及上气道的变化，为该类患者的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2018年9月至2021年7月于上海市闵行区牙病防治所接受SGTB矫治器进行Ⅰ期矫治的生长发育高峰期后骨性Ⅱ类下颌后缩患者31例，因患者个人原因终止治疗8例，最终完成Ⅰ期矫治患者23例。23例患者中，男性10例、女性13例，年龄14~17（15.5±0.7）岁。本研究经医院伦理委员会审批，编号为[2020]0013；所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：（1）青春生长发育高峰期后（X线头颅侧位图像示颈椎分期为CS4~6期）^[8]；（2）恒牙列期，双侧尖牙及第一磨牙均为远中关系；（3）前牙唇倾，覆≥Ⅱ度，覆盖≥5 mm；（4）上颌骨的矢状向位置正常（SNA 78º~86º)，下颌骨形态无明显异常、矢状向位置后退（SNB≤76º），ANB≥5°；（5）头颅侧位片示均角或低角[下颌平面角（MP-FH）≤32°]。排除标准：（1）有多生牙、先天性缺牙及面部偏斜；（2）有正畸治疗史；（3）患有颞下颌关节紊乱病、相关颌骨疾病及严重系统性全身疾病；（4）患有严重鼻腔、气道阻塞性疾病；（5）因精神心理因素而无法配合相关治疗。

1.2 治疗方法

充分告知并获取知情同意后，所有患者均采用SGTB矫治器（上海美冠达牙科技术有限公司）开展Ⅰ期矫治。该矫治器上颌部分是从双侧第一前磨牙延伸至后牙牙冠的固定包绕式垫，下颌部分是从左侧第二前磨牙延伸至右侧第二前磨牙的活动式垫。上颌部分在第一前磨牙近中处，与下颌部分在第二前磨牙处形成70°前导斜面接触区。嘱患者全天佩戴矫治器，4~6周复诊1次，待患者适应1~2个月后开始分次磨低上颌垫，使上下磨牙逐渐建立咬合关系。待患者下颌骨稳定在前导位置、不能自主退回至治疗前位置，第一磨牙关系达到中性或接近于中性关系时，结束Ⅰ期治疗，开始Ⅱ期固定矫治。

1.3 测量指标

由同一专业操作人员用Sirona全景机在矫治前与矫治后对患者进行X线头颅侧位拍摄，并应用Dolphin 11.95软件进行描图和指标测量。每次测量间隔1周，测量3次，取平均值。（1）硬组织指标：下颌平面角（MP-FH）、Y轴角（SGn-FH）、面角（NP-FH）、SNA、SNB、ANB、上中切牙-前颅底平面角（U1-SN）、下中切牙-下颌平面角（L1-MP）、上下中切牙角（U1-L1）、上面高（N-ANS）、下面高（ANS-Me）、S-Co、下颌长（Co-Po；表 1、图 1A）；（2）软组织指标：面型角（FCA）、鼻唇角（NLA）、上唇突度（ULP）、下唇突度（LLP）、上唇长（ULL）、下唇长（LLL）、颏部长度（LL-Pos）、颏唇沟深度（Si-LLPos；表 2、图 1B）；（3）上气道指标：鼻咽（PNS-Adl、PNS-UPW）、腭咽（SPP-SPPW、U-MPW）、舌咽（TB-TPPW；表 3、图 1C）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0对矫治前后数据进行统计学分析，X线头影测量数据服从正态分布、方差齐，对患者矫治前后数据进行配对t检验，检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 硬组织的变化

Ⅰ期治疗周期平均为(10.0±1.4)个月。结果（表 4）显示：矫治后MP-FH、SGn-FH、NP-FH、SNB、L1-MP、ANS-Me增大（P＜0.05），ANB、U1-L1、S-Co减小（P＜0.01），SNA、U1-SN、N-ANS、Co-Po变化不明显，即下颌骨位置向前、向下移位，发生顺时针旋转，且下前牙唇倾度增加，而上颌骨与上切牙位置无明显变化。

2.2 软组织的变化

结果（表 5）显示：矫治后LLP、LLL、LL-Pos增大（P＜0.01），FCA、ULP、Si-LLPos减小（P＜0.05），NLA、ULL变化不明显，即下颌软组织发生前下移位，使颏部前伸、颏唇沟变浅、面下高度增加。

2.3 上气道测量指标变化

结果（表 6）显示：矫治后SPP-SPPW、U-MPW、TB-TPPW增加（P＜0.01），PNS-Adl、PNS-UPW变化不明显，即腭咽与舌咽部气道明显扩张，而鼻咽部气道无明显变化。

3 讨论

下颌后缩是骨性Ⅱ类错最常见分型，主要包括颌位性和骨源性两类^[9]。两者不同之处主要在于颌位性后缩的下颌骨形态、大小无明显异常，而是口颌系统整体结构功能异常，形成原因主要有上下牙齿的咬合干扰、颌面部发育过程中相关咀嚼肌的功能不协调、扁桃体肥大。此类患者普遍有侧貌偏突、面下1/3较短、下颌颏部后缩的表征，严重影响患者的面部美观^[10]。该类患者中部分由于下颌骨后缩出现咽部气道狭窄，导致呼吸障碍，造成不可逆损害^[11]；部分患者出现双侧髁突相对于颞骨关节窝后退，随着时间推移，若不进行干预，可能发生颞下颌关节功能紊乱，甚至导致结构破坏^[12-13]。

对于生长发育高峰期（颈椎分期为CS2~3期）下颌后缩患者，通常采用功能性矫治器进行治疗，通过持续佩戴下颌前导式功能性矫治器，使下颌被迫处于持续的前伸状态，改变颌面咀嚼肌功能，从而改善上下颌骨关系、促进颅面生长发育，实现对青少年及儿童错畸形最大限度的干预^[2-4]。对于生长发育高峰期后的患者，一般认为颌骨生长发育受限，临床上主要通过正畸掩饰性治疗，严重者需通过正颌外科手术治疗来改善侧貌。掩饰性治疗可能存在牙齿咬合关系不理想，易造成前牙转矩控制丢失、牙根吸收风险增加、面型改善不理想等^[14-15]；而正畸-正颌联合治疗虽然可更好地改善侧貌美观问题，但其创伤大、风险大、治疗成本较高，且难以改变下颌骨髁突在颞骨关节窝中的异常位置^[16]。因此，针对此类患者，有必要寻找寻创伤小、疗效好，且针对其结构异常的治疗方法。

生长发育高峰期后一般指进入生长发育减速期，颈椎骨生长龄预测处于CS4~6期^[8]。有研究^[17]认为，下颌骨的生长发育可持续到20岁。因此，此阶段患者仍有一定的生长发育潜力，且能在有效时间内获得较好的矫治效果。Zaghi等^[18]对伴有下颌后缩的成年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）患者进行下颌前导治疗，发现2年后其下颌骨长度有小幅度增长。国内研究^[19]报道，对于伴有咬合干扰的生长发育高峰期后期安氏Ⅱ类1分类错患者，综合性矫治可获得很好的疗效。国内学者^[5-6]率先报道，采用SGTB矫治器可有效治疗下颌后缩畸形，其治疗机制主要在于刺激下颌骨髁突改建。髁突改建除发生于自然生长发育期外，还可发生在外源性刺激时。因此，对于生长发育高峰期结束后的患者，仍可以通过外源性刺激诱发髁突软骨内成骨改变，支撑下颌骨稳定于前导位置。

本研究显示，治疗后患者SNB增大，ANB与S-Co减小，Co-Po、SNA、U1-SN、N-ANS无明显变化，提示下颌位置在矢状向发生前移，下颌骨与上颌骨、颅骨的位置关系得以协调，下颌后缩侧貌得以改善。本研究中，治疗后MP-FH、SGn-FH、NP-FH、ANS-Me增大，提示在矫治过程中，施加的向前下方的力量引起下颌骨的顺时针旋转，这种旋转效应结合下颌切牙的唇倾改善了深覆，对于低角和均角型病例有利。但对于高角型患者，因旋转会加重上、下颌矢状关系的不调，影响侧貌，因此应避免SGTB矫治器应用于头颅高角患者。同时，在治疗中可采用辅助矫形装置预防和扭转平面及下颌平面的顺时针旋转，从而有效控制垂直向改建。Khan等^[20]与Zymperdikas等^[21]关于功能矫治器应用于骨性Ⅱ类错患者的研究得出类似结果。本研究中，治疗后患者L1-MP增加、U1-L1减小则表示下前牙发生了唇倾，原因可能在于患者下颌骨持续处于前伸状态，前伸下颌的咀嚼肌对下颌骨产生向后的拉力，该拉力通过矫治器从下颌骨传导至下前牙，产生了唇向推力。张利等^[7]也发现Forsus矫治器与SGTB矫治器均会引起下前牙唇倾。在Ⅱ期固定直丝弓矫治过程中，可对下前牙唇倾进行相应治疗。软组织测量指标中FCA、ULP、Si-LLPos减小，LLL与LL-Pos大，表明与硬组织相对应的下颌软组织也发生了相应的前下移位，使得颏部前伸、颏唇沟变浅，面下高度增加，侧貌美观性改善；而LLP增大一方面表明下颌骨发生前移，另一方面说明下切牙唇倾导致下唇突度增加。

骨性Ⅱ类下颌后缩常伴有舌体小、舌骨下移、口咽腔容积小等，进而引起上气道狭窄^[22-23]，因此在矫治过程中还需关注上气道改变。有研究^[24-25]发现，伴有夜间打鼾症状的儿童与青少年骨性Ⅱ类下颌后缩患者经前导式功能性矫治器治疗后，口咽、鼻咽及喉咽部容积增加。本研究中，鼻咽部指标PNS-Adl、PNS-UPW变化不明显，原因可能在于鼻咽部气道有较多骨性结构包绕，而生长发育高峰期后患者鼻咽部周围骨性结构渐固定。本研究中，腭咽部指标SPP-SPPW、U-MPW与舌咽部指标TB-TPPW治疗后增加，提示下颌骨位置明显前移，带动相关肌肉前移，达到扩张上气道效果。

综上所述，对于生长发育高峰期后骨性Ⅱ类下颌后缩患者，SGTB矫治器可有效改善颜面美观及上气道狭窄问题。但由于本研究纳入样本量较少，且主要关注患者在接受前导式双垫矫治器Ⅰ期治疗后侧貌及上气道的变化，观察时间短，患者下颌骨位置的长期稳定性有待进一步研究。后续可通过增加样本量、设置对照组、采用锥体束计算机断层扫描（cone bean computer tomography, CBCT）等技术关注气道、髁突等结构的长期三维改变。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。