帕金森病（Parkinson disease, PD）又称震颤麻痹，是常见的一种神经系统变性疾病，好发于中老年人^[1]，常累及中枢神经系统，主要临床表现为静止性震颤、肌强直、步态异常及运动迟缓^[2]，严重影响患者的日常生活质量。康复训练可有效减少PD患者并发症的发生，从而改善其日常活动能力。常规康复治疗方法包括牵伸训练、肌力训练、抗阻训练、平衡功能训练、步态训练等^[3-4]。但其中部分训练方法依赖于康复设备，患者难以居家训练，降低训练依从性，进而影响康复效果。

本课题组设计出一套渐进性下蹲式抗阻训练方法，旨在提高常规康复训练效果，进一步提高PD患者运动干预后的站立-行走能力、平衡能力及整体运动功能。

1 资料与方法 1.1 一般资料

前瞻性纳入2022年6月至2022年10月复旦大学附属中山医院门诊及病房收治的48例PD患者。纳入标准：（1）符合英国脑库PD诊断标准，症状为运动障碍、静止性震颤等；（2）年龄50~80岁；（3）无认知障碍，可接受动作指令。排除标准：（1）患有阿尔茨海默病或脑血管疾病导致认知障碍等；（2）无法配合训练；（3）滥用药物、酒精等；（4）有脑部手术既往史；（5）有髋膝关节置换术及下肢骨折史；（6）严重失眠和抑郁。剔除标准：（1）患者基础疾病或PD病情持续恶化；（2）患者坚持退出试验；（3）发生严重不良事件；（4）依从性差或随访期间发生骨折、脑外伤、内科疾病进一步加剧或急性发作等。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（B2022-456R），患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组采用常规康复训练，包括力量训练、平衡功能训练和步态训练，在康复治疗师指导下由康复实习生或家属陪同训练，并根据患者耐受及体力情况酌情进行持续性训练加间隙性休息。每天上午、下午各做1次，每次40 min，每周做5 d，共训练4周。

试验组在常规康复训练基础上，进行渐进性下蹲式抗阻训练（图 1）：在患者的股四头肌处绑上沙袋，双腿各1 kg。双脚自然分开与肩同宽，脚尖处于中立位（不内旋或外旋），躯干紧靠墙面直立，双手贴于墙面，重心向下，深呼吸后开始缓慢渐进性屈髋（20°~30°）、屈膝（30°~45°）；在此基础上给予抗阻训练，即患者维持下蹲10~20 s后起身，并放松肌群，休息10~20 s。每次做20个，分2组完成，每组10个、间隔3 min；每天上午、下午各做1次，每周做5 d，共训练4周^[5]。实施训练时，可放置安全椅，并由康复实习生或家属全程监督和保护，防止患者因乏力或失衡跌倒。

1.3 评估指标

所有患者均在治疗前及治疗后4周评估Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）评分、起立-行走计时测验（time up and go test, TUG）结果、Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer assessment, FMA）评分及疗效。

1.3.1 主要疗效指标

BBS评为为主要疗效指标，包括14个项目，每项评分0~4分，总分0~56分，分数越高说明患者平衡能力越强。评分0~20分提示患者需要坐轮椅；21~40分提示患者有一定的平衡能力，有跌倒风险；41~56分提示患者平衡功能良好。患者根据量表中指令来做动作，治疗师根据患者能做到的程度打分，各项目评分相加获得总分。

1.3.2 次要疗效指标

TUG：患者起立至正常向前走3 m的时间。计时 < 10 s提示患者可自由活动；计时 < 20 s提示患者大部分时间可独立活动；20~30 s提示患者活动不稳定；> 30 s提示患者存在活动障碍。

FMA：包括10个项目，每项评分0~3分；0分表示患者不能完成动作；1分表示患者能完成部分动作；2分表示患者能完全完成动作。其中，项目中反射活动评为0、2分，0分表示未引出反射活动，2分表示屈肌和（或）伸肌反射活动引出。FMA评分总分34分，评分越低表示下肢运动功能越差。得分30~34分提示轻度运动障碍；19~29分提示中度运动障碍；0~18分提示重度运动障碍。

疗效评定：（1）显效为BBS评分41~56分、TUG计时 < 20 s、FMA评分30~34分，即患者下肢运动正常、症状完全改善；（2）有效为BBS评分21~40分、TUG计时20~30 s、FMA评分19~29分，即下肢运动基本正常、症状基本改善；（3）无效为BBS评分0~20分、TUG计时 > 30 s、FMA评分0~18分，即下肢运动异常、症状未改善。治疗总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

主要结局指标为BBS评分，根据既往文献^[5-6]，采用下蹲训练的试验组BBS评分均数为47.10、采用常规方法的对照组为42.80，采用双样本等方差t检验，总体均值差（对照组评分－试验组评分）为﹣4.3，两组标准差均为4.0，显著性水准（α）设为0.05，把握度=90%。利用PASS 15软件计算得到试验组应纳入20例，对照组纳入20例。假定失访率为20%，则两组各须纳入24例，总计至少须纳入48例。

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。以Kolmogorov-Smirnov方法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以$\bar{x} \pm s$表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用$\chi^2$检验，检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料

48例患者中，有6例因疫情原因无法按时入院完成训练。余42例患者按照随机数字表法分为试验组与对照组，各21例。训练期间有2例患者（均为男性）分别因突发肺炎、脑卒中退出，最终有40例患者完成研究。两组患者的一般资料差异无统计学意义（表 1）。

2.2 主要疗效指标

结果（表 2）显示：2组患者治疗前BBS评分差异无统计学意义，治疗后4周均较治疗前增加（P < 0.001），且试验组改善优于对照组[（13.05±9.73）分vs（7.60±3.83）分，P < 0.05]。

2.3 次要疗效指标

结果（表 2）显示：2组患者治疗前TUG计时及FMA评分差异均无统计学意义，治疗后4周均较治疗前改善（P < 0.001），且试验组改善效果优于对照组[TUG：（4.62±1.62）s vs（2.04±0.71）s，P < 0.05；FMA：（10.65±2.85）分vs（5.35±1.23）分，P < 0.05]。结果（表 3）显示：试验组总有效率高于对照组（P < 0.05）。

3 讨论

PD是继阿尔茨海默病之后的第二大常见神经退行性疾病^[7]。PD的发病率、患病率和死亡率逐年上升^[8]。预计到2030年，我国PD的患者将达到500万，约占全球PD患者的50%^[2]。PD患者早期常会出现静止性震颤、肌强直、步态异常及运动迟缓症状^[2]；可伴有大量非运动症状，如嗅觉减退、便秘、尿频尿急、体位性低血压、睡眠障碍等^[9]；同时可伴轻度认知障碍，主要表现为注意力、记忆力及执行力等受损，患者会因此感到抑郁、焦虑和情绪低落等，随着病情加重可进展为痴呆^[8]。

目前认为PD的发病病理基础为中枢神经系统黑质多巴胺能神经元变性死亡，因此药物治疗主要针对多巴胺递质^[10]。除常规药物治疗外，康复训练对PD患者运动功能的改善效果逐渐被认可。长期坚持康复训练能缓解肌肉僵直，增强身体平衡性和协调性，进而提高其运动功能和日常生活能力^[11]。国内外研究^[12-13]认为，运动康复可改善患者的认知和步态，降低其跌倒风险。周征成等^[10]研究发现，坚持康复训练可减少PD患者左旋多巴应用剂量，延缓PD患者运动障碍进展。本研究中，两组患者经过康复训练后，BBS评分增加、TUG计时缩短、FMA评分增加（P < 0.001），提示患者平衡功能、步态、下肢运动功能改善；对照组和试验组总有效率分别达85.0%和95.0%。

渐进性下蹲训练有助于下肢肌肉、骨骼、韧带、关节功能和本体感觉的改善，同时能缓解膝关节僵硬、促进髋关节协调、增强踝关节稳定性^[6]。而臀肌、股四头肌、髂腰肌、腘绳肌、腓肠肌等是维持正常步行和平衡的重要肌肉。渐进性下蹲能使这些肌肉充分发挥弹性力学作用，增进其力量及平衡功能^[14]，由此缓冲下蹲对膝关节造成的压力^[15]。而且，训练过程中，可根据患者的实际情况调整下蹲幅度，使患者不会因疼痛而抵触康复训练，促进其训练积极性和主动性，保证训练的安全性和依从性。在下蹲训练基础上，抗阻训练能进一步增强下肢肌力强度和耐力，改善下肢稳定性和协调性。Corcos等^[16]的研究显示，中度PD患者中，坚持进行渐进式抗阻训练者肌力、平衡功能和步态的改善效果优于仅接受常规康复训练者。本研究结果与此一致，且试验组总有效率高出对照组10%、显效率高出25%。

本研究不足之处：（1）样本量少；（2）观察时间较短，无法确定长期疗效；（3）最后1次完成康复治疗后未即刻进行量表评估。今后研究将增加样本量，进行长期随访，观察渐进性下蹲式抗阻训练对PD患者运动功能的长期疗效及其能否减少抗PD药物用量。

综上所述，渐进性下蹲式抗阻训练能提高患者对下肢及髋、膝、踝等关节的控制能力，促进患者平衡能力、改善步态、增进下肢运动功能，同时有助于避免患者在训练过程中出现疼痛、肌痉挛等不适症状。该方法简单易学、安全，患者不受康复器械、时间、地点等约束，可进行居家锻炼，较常规训练更易被患者接受，值得进一步研究及推广。

利益冲突：  所有作者声明不存在利益冲突。