2023, Vol. 30
隐匿性阴茎是一种未成年男性的常见疾病，严重影响患者生殖器官及性心理发育。Keyes[1]早在1919年将其描述为一种以阴茎缺乏足够包皮覆盖及阴茎体埋藏于腹壁、大腿及阴囊之下为特征的阴茎畸形。目前有多种阴茎成形术式，包括Devine术、Brisson术、Borsellino术及Sugita术等[2]。其中，2007年由Borsellino等[3]提出的Borsellino术采用冠状沟下方环形切口联合阴囊中缝切口的改良阴茎成形术效果较好。此术式具有更充分离断异常肉膜条索的优点，但对于合并蹼状阴茎的隐匿性阴茎效果一般。而V形切口可用于治疗蹼状阴茎[4]。
因此，本中心对Borsellino术式进行改良，将阴囊中缝切口改为阴茎阴囊交界处V形切口，此术式可更好地重建阴茎阴囊角，获得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2021年10月由海军军医大学第一附属医院泌尿外科收治的74例隐匿性阴茎患儿的临床资料。所有患儿查体可见包皮口狭窄、阴茎阴囊皮肤融合、包皮相对不足、阴茎体陷入皮下组织，按压阴茎根部皮肤时阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩。其中，合并蹼状阴茎患者21例、不合并蹼状阴茎患者53例。所有患者均在全麻下接受采用V形切口的Borsellino术。
1.2 手术方法患者取平卧位，全麻成功后，常规消毒铺单。手术步骤：（1）松解包皮与龟头粘连，并暴露龟头，3-0可吸收线牵引；（2）在距离冠状沟0.5~1 cm处作环形切口，沿Buck筋膜逐步离断发育异常的肉膜及纤维条索组织，至阴茎根部，注意避免损伤阴茎背血管、背神经及尿道（由于Buck筋膜存在，这些组织一般不易损伤）；（3）为了更充分离断阴茎根部发育异常的肉膜及纤维条索组织，在阴茎阴囊交界处作倒V形或正V形切口，切开皮肤及皮下肉膜组织，将阴茎体脱套，并从此切口中牵出，沿阴茎体进一步离断异常的肉膜纤维条索至阴茎悬韧带，不切断阴茎悬韧带，充分暴露耻骨前间隙；（4）用记号笔在阴茎根部12点位置耻骨前皮肤处做弧形标记，用2-0尼纶线或不可吸收线将阴茎悬韧带与耻骨前皮下筋膜缝合固定，重建阴茎耻骨角；（5）将阴茎体还纳后，修整包皮内外板皮缘，用5-0可吸收线缝合包皮内外板，横向缝合阴囊切口，切除多余皮肤，重建阴茎阴囊角（图 1、图 2）。术毕根据患者年龄留置合适型号的导尿管4~7 d。术后避免被褥与创面的摩擦，保持切口干燥，自粘绷带加压包扎1周。如纱布被尿液浸湿，可用吹风机冷风吹干；如出现切口感染，则加强换药。
|
| 图 1 改良Borsellino术手术步骤 A: 术前；B：分离包皮内板及Buck筋膜间异常肉膜条索组织；C：在阴茎与阴囊交界处作倒V形切口；D：将已脱套的阴茎体从阴茎阴囊交界处切口牵拉出；E：进一步松解阴茎体至阴茎悬韧带；F：标记悬韧带皮下固定的位置；G：在12点钟位置将阴茎悬韧带固定于耻骨前皮下筋膜；H：回纳阴茎体，缝合切口。 |
|
| 图 2 Borsellino术与改良Borsellino术对比示意图 A：Borsellino术，采用冠状沟下方环形切口联合阴囊中缝切口，纵向缝合切口；B：改良Borsellino术，采用阴茎阴囊交界处V形切口，横向缝合切口。 |
收集患儿主诉、年龄、体质量指数（BMI）、术前阴茎长度、手术时间、术后并发症、阴茎延长长度、手术满意度。采用中国肥胖问题工作组学龄儿童肥胖标准[5]。分别于术后1、3、6个月通过门诊向患儿家属了解并发症情况。术后6个月测量阴茎长度：室温环境下，阴茎处于非勃起状态，提起阴茎与腹壁垂直，测量阴茎头与腹壁的垂直距离。阴茎延长长度＝术后长度－术前长度。术后3个月通过电话或门诊了解患儿家属对手术的满意度：满分10分；9~10为非常满意，7~8分为满意，5~6分为一般，5分以下为不满意。
1.4 统计学处理采用SPSS 22. 0处理数据，计数资料以n(%)表示，计量资料以x±s表示。合并蹼状阴茎与不合并蹼状阴茎组间阴茎延长长度比较采用独立样本t检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般情况74例患儿4~17岁，平均（11.1±3.0）岁，BMI 13.3~33.3 kg/m2，平均（23.0±4.5）kg/m2。其中，BMI正常19例（25.7%）、超质量20例(27.0%)、肥胖35例（47.3%）。最常见主诉为阴茎外观不满意（35例，47.3%）及包皮过长（33例，44.6%），主诉包皮龟头炎（4例，5.4%）及包茎（2例，2.7%）者较少。
2.2 手术情况及并发症手术时间为56~135 min，平均（82.9±16.7）min。术后阴茎延长长度为（2.97±0.21）cm，合并蹼状阴茎者延长长度大于不合并蹼状阴茎者（t＝2.32，P＝0.023；表 1）。3例患儿拆除绷带后出现明显包皮水肿，均在术后3个月内缓解；4例患儿冠状沟处切口瘢痕化，无需进一步处理；2例患儿出现切口感染，经保守药物治疗均在术后2周康复；1例因夜间勃起出现切口撕裂、渗血，延长加压包扎时间后愈合。
| n＝74 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 数值 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 手术时间/min | 82.9±16.7 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 阴茎延长长度a/cm | 2.97±0.21 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 合并蹼状阴茎（n＝21） | 3.05±0.18 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 不合并蹼状阴茎（n＝53） | 2.93±0.21* | ||||||||||||||||||||||||||||
| 并发症b n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 包皮水肿 | 3(4.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 瘢痕 | 4(5.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 感染 | 2(2.7) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 血肿 | 1(1.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| a术后6个月；b术后6个月总计。*P＜0.05与合并蹼状阴茎组相比。 | |||||||||||||||||||||||||||||
术后3个月，患儿家属表示非常满意40例（54.1%），满意27例（36.5%），一般5例（6.8%），不满意2例（2.7%）。表示一般者中有4例认为切口瘢痕影响整体外观，1例为患儿切口感染延迟愈合；2例不满意者认为患儿术后阴茎外观未达预期。
3 讨论目前对于隐匿性阴茎的分类和界定仍有争议[6]。1977年，Crawford[7]将其分为隐匿性阴茎（concealed penis；由于肥胖，阴茎被耻骨前脂肪褶皱覆盖）、埋藏阴茎（buried penis；阴茎部分或完全埋在皮下）、蹼状阴茎（webbed penis；阴茎阴囊交接处形成异常蹼状皮肤）和小阴茎（micropenis；阴茎体尺寸小于同龄儿童）。Maizels等[8]在此分类中增加了牵拉阴茎，指阴茎体受到手术切口瘢痕牵拉而显露不佳。广义上的隐匿性阴茎包含上述5种类型，其中2种类型无需手术：肥胖引起的阴茎显露不佳可通过饮食控制及运动减质量治疗；小阴茎是一种可能与雄激素或其他内分泌指标相关的内分泌疾病，应以内科治疗为主[9]。
国内学者表述的隐匿性阴茎多指Crawford于1977年所述的“buried penis”，是狭义上的隐匿性阴茎。本研究中患者即为该类型，部分合并蹼状阴茎。该类隐匿性阴茎的典型特征：阴茎耻骨角消失，阴茎背侧包皮短、腹侧包皮长，包皮外板短、内板长，包皮口狭窄，阴茎与包皮不附着。该类隐匿性阴茎须手术治疗。患者理想的手术年龄目前仍有争议：一般认为学龄前手术有助于儿童性心理的发育[10]；也有学者认为可将手术年龄放宽至青春期前[11-12]；当排尿受阻引发包皮龟头炎、尿路感染、尿潴留等问题时，应尽早手术[13]。本中心认为学龄前手术有助于改善患儿的性心理健康；青春期前手术则有助于改善阴茎发育；而严重的隐匿性阴茎对患儿的身心影响较大，手术年龄应相对提前。本研究中纳入患儿的平均年龄为（11.1±3.0）岁。此外，本研究中患儿超质量及肥胖比例高达74.4%，可能与该类患儿体征较为明显，就诊率相对较高有关；同时，我国高速的经济发展使生活水平明显提高，青少年肥胖问题随之出现，且青少年青春期有所提前也可能导致该结果。
近年来出现大量改良术式及手术技巧[14-17]，但仍缺乏适用于各类须手术隐匿性阴茎的术式。Borsellino术具有更充分释放阴茎体的优点，本中心在该术式的基础上进行两点改良：（1）将阴囊中缝切口改良为倒V形或正V形切口，采用横向缝合切口，将阴茎阴囊交界处多余皮肤向两侧铺开。此做法有助于重建阴茎阴囊角，对合并蹼状阴茎的重度隐匿性阴茎治疗效果更好。（2）将阴茎2点与10点位置缝合固定简化为12点位置缝合固定，虽然简化了手术步骤、缩短了手术时间，但仍可以保证耻骨阴茎角的重建效果，降低复发率。
此术式的关键步骤为将脱套的阴茎体从阴囊切口中牵出，进一步松解发育异常的肉膜纤维条索，进一步释放阴茎体。本中心该术式经验总结：（1）冠状沟下方环形切口应相对靠近冠状沟（距冠状沟0.5~1 cm），以减少包皮水肿的发生；（2）根据阴茎腹侧包皮的富余程度，选择阴茎阴囊交界处正V或倒V形切口，其中正V形切口适用于阴茎腹侧包皮不足的患者，倒V形切口适用于阴茎腹侧包皮富余的患者；（3）在阴茎根部12点位置进行缝合固定时，缝合位置不宜深至阴茎白膜，以避免阴茎白膜固定导致勃起疼痛，一般通过将阴茎悬韧带基质缝合于耻骨前真皮层来重建耻骨阴茎角。
本研究患者随访过程中，3例出现明显包皮水肿，均发生在冠状沟下方，其中1例因环形切口距冠状沟距离较远，导致皮下间隙较大而出现水肿；2例为术后加压包扎不当（自粘绷带未完全覆盖冠状沟）。加压包扎时自粘绷带应完全覆盖冠状沟区域，松紧度适当；一般加压包扎1周，如拆除绷带后仍存在水肿，可延长1~2周。术后6个月，患者家属满意度达90.5%。
综上所述，本中心改良Borsellino术对隐匿性阴茎手术效果较佳，尤其适用于合并蹼状阴茎的隐匿性阴茎患儿。此术式有三大优势：（1）将阴茎体从阴茎阴囊交界处切口脱出，能更充分离断异常肉膜条索，最大程度释放阴茎体；（2）缝合阴茎悬韧带于耻骨前皮下及真皮层处，有助于重建耻骨阴茎角，改善外观同时预防阴茎回缩；（3）更适用于蹼状阴茎。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
| [1] |
KEYES E L. Phimosis-paraphimosis-tumors of the penis[J]. Urology, 1919, 649.
|
| [2] |
徐铭泽, 王宇翀, 薛春雨. 隐匿性阴茎的手术治疗进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2023, 34(3): 175-178. XU M Z, WANG Y C, XUE C Y. Progress in surgical treatment of concealed penis[J]. Chin J Aesthetic Plast Surg, 2023, 34(3): 175-178. [DOI] |
| [3] |
BORSELLINO A, SPAGNOLI A, VALLASCIANI S, et al. Surgical approach to concealed penis: technical refinements and outcome[J]. Urology, 2007, 69(6): 1195-1198.
[DOI]
|
| [4] |
CASO J, KEATING M, MIRANDA-SOUSA A, et al. Ventral phalloplasty[J]. Asian J Andrology, 2008, 10(1): 155-157.
[DOI]
|
| [5] |
Group of China Obesity Task Force. Body mass index reference norm for screening overweight and obesity in Chinese children and adolescents[J]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 2004, 25(2): 97-102.
|
| [6] |
MIRASTSCHIJSKI U. Classification and treatment of the adult buried penis[J]. Ann Plast Surg, 2018, 80(6): 653-659.
[DOI]
|
| [7] |
CRAWFORD B S. Buried penis[J]. Br J Plast Surg, 1977, 30(1): 96-99.
[DOI]
|
| [8] |
MAIZELS M, ZAONTZ M, DONOVAN J, et al. Surgical correction of the buried penis: description of a classification system and a technique to correct the disorder[J]. J Urol, 1986, 136(1 Part 2): 268-271.
[DOI]
|
| [9] |
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识[J]. 中华儿科杂志, 2019, 57(6): 410-418. The Subspecialty Group of Endocrinologic, Hereditary and Metabolic Diseases, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association. Consensus statement on the diagnosis and endocrine treatment of children with disorder of sex development[J]. Chin J Pediatr, 2019, 57(6): 410-418. [DOI] |
| [10] |
SHAPIRO S R. Surgical treatment of the "buried" penis[J]. Urology, 1987, 30(6): 554-559.
[DOI]
|
| [11] |
姚献策, 刘孝华. 隐匿性阴茎患儿的病因和治疗进展[J]. 临床医学研究与实践, 2020, 5(30): 190-192. YAO X C, LIU X H. Etiology and treatment progress in children with concealed penis[J]. Clin Res Pract, 2020, 5(30): 190-192. [CNKI] |
| [12] |
ZAMPIERI N, DANDO I, CAMOGLIO F S. Adolescent male genitalia dissatisfaction: a surgical perspective[J]. Asian J Androl, 2022, 24(2): 176-179.
[DOI]
|
| [13] |
CASALE A J, BECK S D, CAIN M P, et al. Concealed penis in childhood: a spectrum of etiology and treatment[J]. J Urol, 1999, 162(3 Pt 2): 1165-1168.
|
| [14] |
HADIDI A T. Buried penis: classification surgical approach[J]. J Pediatr Surg, 2014, 49(2): 374-379.
[DOI]
|
| [15] |
ALEXANDER A, LORENZO A J, SALLE J L P. The ventral V-plasty: a simple procedure for the reconstruction of a congenital megaprepuce[J]. J Pediatr Surg, 2010, 45(8): 1741-1747.
[DOI]
|
| [16] |
SMITH-HARRISON L I, PIOTROWSKI J, MACHEN G L, et al. Acquired buried penis in adults: a review of surgical management[J]. Sex Med Rev, 2020, 8(1): 150-157.
|
| [17] |
BOONJINDASUP A, PINSKY M, STEWART C, et al. Management of adult concealed penis using a meshed, split-thickness skin graft[J]. Can Urol Assoc J, 2016, 10(11-12): E407-E411.
|
