创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是一种常见的颅脑外科急症，在老年人群中发病率高、致残率高和死亡率高。TBI患者预后不仅与创伤程度有关，还与其他颅外因素有关，如营养状态、癫痫状态等^[1]。准确预测TBI患者的预后情况有助于早期识别预后不良患者及针对性开展个性化诊疗。已有较多研究^[2-4]表明，营养状态不良是多种疾病预后不良的危险因素。老年TBI患者常因应激、失血及发病后进食差等因素合并营养不良。有研究^[5]表明，营养支持有助于降低TBI患者的死亡率和并发症发生率。

预后营养指数（prognostic nutritional index, PNI）是通过一定公式计算血清白蛋白和淋巴细胞计数而来。既往研究^[6]表明，PNI能够在一定程度上评估恶性肿瘤患者的预后情况。营养控制状态（controlling nutritional status, CONUT）评分在PNI的基础上添加了胆固醇这一指标，能够反映机体的营养-免疫状态。目前有关PNI和CONUT评分评估TBI的研究较少，因此本研究探讨这2个参数对老年重度TBI患者预后预测价值。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性纳入2019年1月至2020年12月南通市海安市人民医院收治的108例老年急性TBI患者。纳入标准：（1）重度TBI诊断明确，即颅脑损伤为外伤所致，入院Glasgow评分≤8分；（2）年龄≥60岁；（3）外伤前神经功能良好，即改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）≤2分。排除标准：（1）从发病至入院时间超过12 h；（2）既往存在脑外伤病史；（3）既往存在脑部疾病，如脑动静脉畸形、脑梗死、脑出血、脑肿瘤和老年痴呆等；（4）外伤前存在重要脏器功能不全，如严重的心、肝、肾功能不全、活动性恶性肿瘤等；（5）TBI合并严重的复合伤，如肝脾破裂等。

1.2 观察指标

通过电子病历系统收集患者入院时的一般资料、临床特征、实验室和影像学检查资料，包括年龄、性别、合并症（如高血糖、糖尿病）、入院时Glasgow评分、治疗方式（手术vs保守）、TBI类型（闭合vs开放）、是否合并蛛网膜下腔出血、是否并发癫痫及颅内感染等。

PNI参照如下公式进行计算：PNI=血清白蛋白（g/L）+血常规淋巴细胞计数（个/mm³）×0.005。CONUT评分参照表 1^[7]进行计算，得分在0~12分。

1.3 随访方式

对所有患者进行电话随访，随访评价指标为外伤后6个月时患者的神经功能状态，通过mRS进行评估。mRS＜3表示患者神经功能预后良好（预后良好组，n=46），而mRS≥3则表示患者神经功能预后不良（预后不良组，n=62）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据统计和分析。计数资料以n(%)表示，组间以χ²检验进行比较。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间以独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料以M（P₂₅, P₇₅）表示，组间以Mann-Whitney U检验进行比较。通过受试者工作特征（ROC）曲线明确PNI和CONUT评分鉴别患者6个月时功能预后结局的最佳截断值、曲线下面积（AUC）、灵敏度和特异度。通过二元logistic回归分析明确影响患者预后的危险因素。所有检验均为双侧检验，检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

结果（表 2）显示：同预后良好组相比，预后不良组患者年龄较大、Glasgow评分较高（P＜0.001）。预后不良组的PNI低于预后良好组，而CONUT评分高于预后良好组（P＜0.001）。

2.2 影响预后的危险因素分析

Logistic回归分析结果（表 3）显示：PNI（OR=0.64, P=0.007）、CONUT评分（OR=1.44, P=0.040）、年龄（OR=1.37, P=0.002）以及Glasgow评分（OR=0.05, P=0.001）是患者6个月时的神经功能预后的影响因素，其中CONUT评分较高、年龄较大提示预后不良；PNI高、Glasgow评分高提示预后良好。

2.3 PNI和CONUT预测患者预后

结果（表 4）显示：PNI和CONUT评分鉴别患者6个月时神经功能预后不良的最佳截断值分别为48分和3分，AUC分别为0.79和0.69。

3 讨论

越来越多的研究表明，营养不良是重度TBI患者预后不良的重要指标。患者常因昏迷、吞咽困难及急性应激刺激等因素而处于高分解状态。Rakau等^[6]发现，68%的重度TBI患者发病6个月内存在营养不良，10%~29%的患者体质量明显下降。Malakouti等^[8]发现，儿童重度TBI患者住院期间普遍存在营养和能量摄入不足。此外，重度TBI还能够抑制机体的免疫反应^[9]，导致患者住院期间出现各种形式的感染，如颅内感染、肺炎等并发症，这可能与重度TBI患者预后不良有关。有研究^[10]发现，通过给予TBI患者营养支持、改善患者的营养状态有助于提高患者的免疫功能、减少感染性并发症，改善患者的预后。

目前有关综合营养和免疫状态指标预测TBI预后的研究较少。Li等^[10]对78例TBI患者的研究表明，PNI可以预测此类患者的神经功能预后，但该研究并未聚焦老年患者。PNI是评估患者营养-免疫状态的常用指标，包含白蛋白和淋巴细胞。既往研究^[10-13]发现，PNI是多种疾病实体预后标志物。例如，Li等^[10]研究表明，PNI≤44分常提示重度TBI患者6个月时神经功能预后不良，这与本研究结论一致。有研究^[11]发现，血清白蛋白对维持神经功能有重要作用，血清白蛋白降低提示TBI患者预后不良。淋巴细胞减少的TBI患者容易并发多种感染性疾病^[12]。最新研究^[13]表明，中性粒细胞/淋巴细胞比值升高的TBI患者预后不良同样说明淋巴细胞计数本身对TBI预后的重要意义。

同PNI相比，CONUT评分还纳入了胆固醇这一营养指标。胆固醇是生物细胞膜的重要组成成分，对于维持生物体正常功能及细胞间信号转导至关重要。低胆固醇血症是颅脑外伤患者常见的检验异常，与TBI患者的预后存在密切联系^[14]。Wang等^[7]针对365例TBI患者的研究显示，CONUT评分预测TBI患者90 d内死亡的AUC为0.839，表明其对该类患者的预后评估具有一定的帮助。该研究人群为成年TBI患者，且观察指标为90 d内死亡率，与本研究不同。

本研究中PNI和CONUT评分的最佳截断值分别为48分和3分。孙明月等^[15]对重型TBI患者短期预后的研究中所确定的PNI和CONUT最佳截断值分别为44分和4分，与本研究数值接近。本研究结果表明，加强对重度TBI患者的营养支持可能对患者的预后结局产生积极作用。王小林等^[16]研究提示，重度TBI患者鼻肠管肠内营养支持可显著改善重型TBI患者营养状况及临床预后，与本研究结论一致。

综上所述，本研究探讨PNI和CONUT评分对老年重度TBI患者预后的预测价值，结果表明PNI和CONUT评分有助于患者6个月时神经功能预后的评估，说明在临床中加强此类患者的营养支持可能有助于改善预后。由于本研究为单中心、回顾性分析，对脑内血肿、脑挫裂伤、脑干伤等因素并未纳入分析，所得结论尚需前瞻性、多中心研究加以证实，并获得更具代表性的结果。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。