2023, Vol. 30
七氟醚是临床常用的吸入麻醉药，具有血/气分配系数低、麻醉诱导和苏醒快、无组织毒性、呼吸道刺激小、循环抑制轻微等特点[1-2]。鉴于七氟醚的众多优势，现已广泛应用于麻醉诱导与麻醉维持中，未来发展前景可观[3]。《吸入麻醉临床操作规范专家共识》[4]中指出，以吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌肉松弛药来满足手术条件时，呼气末吸入麻醉药物浓度需高于0.6~0.7最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC），以避免发生术中知晓。采用静脉麻醉药物对患者进行麻醉诱导后，若不再追加药物，血浆中的麻醉药物浓度会随时间推移逐步下降直至药效消失。因此，在单用吸入麻醉药维持麻醉时，应尽量缩短麻醉气体“洗入”时间以维持合适的麻醉深度。通常情况下，在“洗入”阶段，麻醉医生会使用较高的新鲜气体流量（fresh gas flow, FGF）或频繁调节挥发罐浓度，使得呼气末麻醉气体达到合适的浓度，但繁琐的操作和较高的FGF带来的不利因素（麻醉药物浪费、患者循环波动大）也显而易见。本研究旨在探讨给予中流量（FGF 2 L/min）麻醉时，不同的挥发罐浓度设定对七氟醚“洗入”时间及麻醉深度的影响，以期找到一种高效和简便的“洗入”方式。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2020年2月至2022年5月南通市肿瘤医院拟在全身麻醉下行择期腹、盆腔手术患者80例。纳入标准：年龄18~50岁，性别不限，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，体质量指数（BMI）＜28 kg/m2。排除标准：患者有严重的心脏、肝脏或肾脏疾病，严重高血压病，严重贫血，预计手术时间＜45 min或患者拒绝入组。采用随机数字表法，根据七氟醚挥发罐开启浓度（Fd）将患者分为高浓度设定组（H组，3 MAC）和低浓度设定组（L组，2 MAC），每组40例。本研究获南通市肿瘤医院伦理委员会批准（LW2020011），所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 麻醉方法实施麻醉前检查、更换钙石灰，对麻醉机进行呼吸环路泄漏测试。患者入室后常规监测心电图、血压、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），建立静脉通路。两组患者均采用静脉麻醉诱导，诱导药物：咪达唑仑0.03 mg/kg，5 min后依次静脉推注芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，面罩给氧3 min后行气管插管术。呼吸参数设置：潮气量6~8 mL/kg，通气频率12~14次/min，将呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35~45 mmHg。麻醉维持：瑞芬太尼0.1~0.3 μg·kg－1·min－1静脉持续泵注，顺式阿曲库铵10 mg/h间断静脉注射。
开启七氟醚挥发罐，调节FGF为2 L/min，根据患者年龄，H组和L组分别将Fd调节至3 MAC和2 MAC（表 1）。当呼气末七氟醚浓度（CETSev）达到0.7 MAC时，两组均调节挥发罐浓度为1 MAC。术中观察患者的BIS值，维持BIS值在40~60，若BIS＞60，静脉推注瑞芬太尼40~120 μg，直至BIS＜60，同时将挥发罐浓度上调20%；若BIS＜40，将挥发罐浓度下调20%。预计手术结束前30 min，静脉连接镇痛泵。手术结束前5 min停止泵注瑞芬太尼，缝皮时关闭挥发罐，调节新鲜气体流量为5 L/min。镇痛泵配方：舒芬太尼200 μg+右美托咪定50 μg+托烷司琼8 mg，0.9%氯化钠注射液配至150 mL，镇痛参数：负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间10 min。
| 年龄/岁 | MAC值/% |
| ＜3 | 2.6~3.3 |
| 3~5 | 2.5 |
| 6~12 | 2.4 |
| 25 | 2.5 |
| 35 | 2.2 |
| 40 | 2.05 |
| 50 | 1.8 |
| 60 | 1.6 |
| 80 | 1.4 |
（1）记录开启七氟醚挥发罐（T1）及CETSev达到0.7 MAC（T2）两组患者的BIS值、体温、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及PETCO2。（2）记录T1至T2的时间（T0.7 MAC）以及麻醉全程调节挥发罐刻度的次数。（3）计算两组患者七氟醚总消耗量。消耗的吸入麻醉药量（mL）＝新鲜气体流量（mL/min)×挥发罐刻度（%）×吸入时间（min）/每毫升吸入麻醉药液体所产生的蒸汽量，其中每毫升吸入麻醉药液体所产生的蒸汽量参考邓玲利的改良公式[5-8]：蒸汽量＝474×（273+室温）/大气压（mmHg）×100（Vol %）。
1.4 统计学处理采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般资料结果（表 2）显示：H组患者男性19例（47.5%），年龄（41.0±4.8）岁，BMI（24.08±0.95）kg/m2；L组患者男性20例（50.0%），年龄（43.0±4.5）岁，BMI（24.23±0.86）kg/m2。两组患者的年龄、性别、BMI、基础疾病、ASA分级、手术类型和手术时间，差异无统计学意义。
| 指标 | H组（n＝40） | L组（n＝40） |
| 性别n(%) | ||
| 男 | 19(47.5) | 20(50.0) |
| 年龄/岁 | 41.0±4.8 | 43.0±4.5 |
| BMI/(kg·m－2) | 24.08±0.95 | 24.23±0.86 |
| 基础疾病n(%) | ||
| 高血压 | 4(10.0) | 5(12.5) |
| 糖尿病 | 3(7.5) | 2(5.0) |
| 冠心病 | 5(12.5) | 3(7.5) |
| ASA分级n(%) | ||
| Ⅰ | 6(15.0) | 8(20.0) |
| Ⅱ | 34(85.0) | 32(80.0) |
| 手术类型n(%) | ||
| 胃肠肿瘤 | 18(45.0) | 16(40.0) |
| 肝胆肿瘤 | 15(37.5) | 16(40.0) |
| 卵巢肿瘤 | 4(10.0) | 4(10.0) |
| 子宫肿瘤 | 3(7.5) | 4(10.0) |
| 手术时间/min | 125±23 | 133±28 |
| BMI: 体质量指数。 | ||
结果（表 3）显示：两组患者开启挥发罐（T1）及CETSev达0.7 MAC（T2）时的BIS值、体温、MAP、HR、PETCO2差异无统计学意义。
| 指标 | T1 | T2 | |||
| H组（n＝40） | L组（n＝40） | H组（n＝40） | L组（n＝40） | ||
| MAP/mmHg | 75.0±3.8 | 78.0±5.1 | 74.0±4.5 | 76.0±4.8 | |
| HR/(次·min－1) | 77.0±4.6 | 75.0±4.3 | 76.0±4.0 | 73.0±4.5 | |
| PETCO2/mmHg | 36.0±1.8 | 36.0±3.4 | 35.0±2.2 | 36.0±2.5 | |
| 体温/℃ | 36.8±1.2 | 36.9±1.8 | 36.8±1.1 | 37.0±1.5 | |
| BIS | 54.0±5.2 | 54.0±4.8 | 52.0±4.7 | 54.0±5.5 | |
| MAP: 平均动脉压；HR: 心率；PETCO2: 呼气末二氧化碳分压；BIS: 脑电双频谱指数。 | |||||
结果（表 4）显示：H组患者T0.7 MAC为（102.8±8.6）s，与L组相比显著缩短[（198.0±16.4）s，P＝0.010]。L组患者由于BIS＞60或BIS＜40而调节挥发罐的次数为（3.6±0.3）次，H组患者调节挥发罐次数为（3.4±0.3）次，两组差异无统计学意义。
| 指标 | H组（n＝40） | L组（n＝40） | P值 |
| T0.7MAC/s | 102.8±8.6 | 198.0±16.4 | 0.010 |
| 挥发罐调节次数 | 3.4±0.3 | 3.6±0.3 | 0.250 |
本研究中室温以23℃、大气压以760 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）计。根据吸入麻醉药消耗量计算公式，计算得H组七氟醚平均消耗量12.02 mL/h，L组七氟醚平均消耗量11.95 mL/h，两组差异无统计学意义。
3 讨论吸入麻醉是目前临床广泛使用的麻醉方式之一，精准用药可以减少麻醉药物浪费、提高患者苏醒质量、降低围术期医疗风险、促进患者快速康复[9-11]。MAC是评价吸入麻醉药效价强度的常用指标，与药物、个体差异（年龄、种族、妊娠、肥胖等）、温度、测量方法、麻醉时间等因素相关[12-14]。本研究中两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间等差异无统计学意义，暂不考虑上述因素对七氟醚MAC值的影响。此外，研究设定在恒定的室温下，采用同一种测量方法测定七氟醚的MAC值，在一定程度上提高了MAC值测量的精确度和可信度。
从开启挥发罐开始，七氟醚的分布有以下3个方面：（1）患者摄入，药物快速在肺泡-血-脑达到平衡，以维持麻醉深度；（2）回路系统内填充；（3）麻醉呼吸系统部分泄漏及旁流式气体监护仪的采样气[15]。要使患者快速达到所需麻醉深度，上调吸入气体中FGF或者采用较高的七氟醚挥发罐浓度设定是最直接的方法。但高流量新鲜气体会带来一些不利影响，如麻醉药物的浪费、体温和呼吸道湿度的丢失、麻醉废气带来的污染等[16-17]。设定较高的挥发罐浓度，虽然能缩短药物“洗入”时间，但七氟醚浓度的增加可能造成患者血压呈剂量依赖性降低，尤其对于老年患者，会增加心动过缓的发生率[18-19]。当血压或心率等生命体征发生较剧烈波动时，就需要频繁调节挥发罐浓度来应对处理，这将一定程度增加麻醉医生的工作量。
在前期研究[18]中发现，复合瑞芬太尼持续静脉泵注时，当CETSev达到0.7 MAC后挥发罐浓度设定在1 MAC，患者血流动力学较平稳；同时，麻醉深度监测也提示患者的BIS值维持在合适的范围内。本研究采用2 L/min作为新鲜气体流量，既避免高流量麻醉的一些缺点，又不需要考虑低流量麻醉对麻醉机等设备的高要求。同时，本研究中将患者年龄限定在18~50岁，避免因七氟醚MAC值的不同造成七氟醚消耗量的差异。研究结果显示，H组CETSev达0.7 MAC的时间较L组缩短，同时患者的血压、心率、体温和BIS值差异无统计学意义。需要调节挥发罐浓度的次数差异也无统计学意义。虽然H组在“洗入”阶段麻醉气体消耗量会有所增加，但考虑“洗入”时间较短暂，对七氟醚整体用量影响较小。
综上所述，采用中流量（FGF 2 L/min）麻醉时，将挥发罐浓度设定为2 MAC或3 MAC，都可以在静脉麻醉药物作用未消退前使患者的CETSev达到0.7 MAC，从而满足手术的需要；同时，患者的生命体征较为平稳。若要加快吸入气体的“洗入”速度，挥发罐浓度设定为3 MAC是一个合适的选择。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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