随着我国糖尿病患病率的逐渐提高，其最严重的并发症之一——糖尿病足的患病率也逐年上升。我国50岁以上糖尿病患者中，糖尿病足的1年新发率为8.1%，1年死亡率为14.4%，总截肢率为19.3%。最新统计结果^[1]表明，2021年我国糖尿病患者总数约1.4亿，由此推测，我国糖尿病足患者数以百万计。糖尿病足，同时也是糖尿病患者最常见的住院原因之一，治疗的直接费用甚至超过了许多常见病的治疗费用。美国糖尿病协会统计美国平均每年糖尿病的总经济负担约3 270亿美元，与糖尿病足有关的支出多达1/3，占用巨大的社会和医疗资源^[2]。

高达50%糖尿病足患者合并外周动脉疾病，其足部血液灌注不足，具有溃疡难愈率高、截肢率高、心血管事件发病率和病死率高、足部感染率高等特点。糖尿病足高致残、致死率的原因，除涉及医疗因素外，同时也涉及社会因素。目前其防治痛点包括，(1)诊断延迟：患者往往为独居或缺乏照料的老人，缺乏家庭、社会支持和医学知识，病情发现晚，就诊迟；(2)难以协同治疗：区级和社区医疗中心缺乏相应专科医师团队，难以建立糖尿病足的多学科诊疗(MDT)团队，而市级医疗中心虽然拥有专科医护人员，但往往各自为政，缺乏主导和协调；(3)随访和监控难：社区卫生中心与区、市级医疗中心缺乏直接沟通渠道，难以对患者进行实时和长期精准管理；(4)缺乏对糖尿病足高危患者的筛查和科普宣教：糖尿病足高危患者是指具有发病高危倾向但尚未发展至糖尿病足的糖尿病患者，这类患者常合并足畸形、下肢血管病变或神经病变，但在发展为糖尿病足之前，由于起病隐匿，且人群对糖尿病足的认知不足，往往不易被发现，因此开展筛查和科普工作，也是改善糖尿病足预后的重要环节之一。

为解决以上问题，在MDT模式的基础上逐步建立“糖尿病足多学科分级闭环管理体系”，有望为糖尿病足确诊或高危患者提供专业、精准、系统、个体、全方位的“一体化”疾病管理模式(图 1)。该体系包括横向的“多学科诊疗”和纵向的“闭环分级管理”2条线。“多学科诊疗”指的是将全科、内分泌科、血管外科、足踝外科、整形外科、神经科、影像科等多个学科集中起来，制定个体化治疗方案。内分泌科专科医师，对于入院患者进行并发症诊疗和血糖管理；血管外科专科医师对于合并外周血管疾病进行诊疗；足踝外科和整形外科医师对足畸形和足部组织缺损进行诊治；内分泌科和神经科医师负责内科高危因素和周围神经疾病的诊治。

图 1 糖尿病足多学科分级闭环管理体系

图选项

“闭环分级管理”则是指建立糖尿病足患者分级诊疗体系，在社区和基层医疗机构进行糖尿病足高危筛查、健康教育、慢病管理，具备进一步治疗需求的患者，根据病情从社区医院转至区级医疗中心，或者再到省市级、国家级医疗中心逐级诊疗，待上级医院诊疗完毕后，再继续至下级医院进行后续的康复治疗、创面护理以及卫生教育。在此基础上，还基于社区医疗机构，建立了糖尿病足确诊或高危患者的健康信息化平台，包括电子健康档案、动态随访和转诊系统等，并且社区医院、区级中心和省市级、国家级医疗中心共享患者档案，远程交流，建立直接的沟通和转诊渠道。

糖尿病足是一种可防、可控、可治的疾病，因此糖尿病足管理体系的运作，除了积极地治疗之外，也必须要重视预防工作，形成防治结合的工作模式和运行机制。

在预防工作上，(1)要做好重点人群的定期、规律随访。由于糖尿病足疾病本身的特点，导致相对较高的复发率。因此对于已经接受过治疗并且康复的糖尿病足患者，定期随访是预防糖尿病足复发的基础。随访的内容包括血糖、血压、血脂水平，是否规律服用药物，步行能力的评估，相关的体格检查，以及影像学检查。(2)积极开展高危人群筛查，识别具有糖尿病足倾向的患者，以及早期发现已经需要治疗的糖尿病足患者，从而更好地完成糖尿病足的一级、二级预防工作。(3)针对全人群的科普宣教，也是预防工作的重要环节。以往重视不足，工作往往不成体系、不成规模，在医疗场景下发生的疾病识别，远不足以覆盖包括高危人群在内的所有人群。定期的大规模科普宣教工作，可以提高全人群对糖尿病足的知晓率和认知程度，从而使得患者本人或者家属发现疾病早期信号，及时就诊，在最大程度上避免因治疗延误，错过最佳治疗时机，而发生不良后果。

在治疗工作上，(1)需要开展各级医护人员糖尿病足相关诊疗知识的培训。由于糖尿病足患者可能出现在各级医院的骨科、普外科、整形外科等不同专业的门诊，因此针对闭环管理体系当中的各级医疗机构相关科室的医护人员，需要进行糖尿病足相关知识的培训，使其具备糖尿病足的基本识别能力。(2)对于各级医疗机构主诊科室的医护人员，如血管外科、整形外科、创面中心等，针对糖尿病足患者治疗时机的把握，需要达成共识，尤其是糖尿病足血管病变手术治疗的时机把控，对于患者预后、能否成功保肢以及生活质量的影响尤为重要。(3)各级医疗机构之间的多向转诊，也是糖足闭环管理体系工作的重点之一。各级医疗机构，因工作特点导致无法满足糖尿病足患者不同阶段的不同诊疗需求，是日常工作当中非常普遍的现象。需要积极药物治疗的糖尿病足患者，因药品级别较高或相对冷门，在社区医院难以获取；需要积极手术治疗的糖尿病足患者，因专业性强、常需专用器材，在区域医疗中心无法开展相关手术；需要换药、清创的糖尿病足患者，因术后需要频繁换药，在三甲医疗机构无法接受长期的、专业的创面治疗。打通各级医疗机构之间的多向转诊通道，是上述情况得以改观的关键，各级医疗机构之间的通力合作将有利于规避治疗延误、不到位。

通过构建糖尿病足多学科分级闭环管理体系，希望糖尿病足在人群中“应知尽知”，人群中具备糖尿病足高危因素的“应防尽防”，确诊的糖尿病足患者“应治尽治”，直击糖尿病足防治工作中的各个痛点，加强疾病科普，提高疾病普及程度，加强疾病预防工作，优化疾病分级诊疗。此外，随着经验的积累，形成糖尿病足多学科分级闭环管理体系的建设标准，包括但不限于糖尿病足高危人群筛查标准、分级诊疗协同工作指南、糖尿病足MDT标准化模式等，逐步在上海市、长三角、乃至全国推广，最终达到改善糖尿病足患者预后、改善患者生活质量、节省医疗卫生支出的目的，推动我国糖尿病足诊疗工作不断进步。

执笔人：方圆

通信作者：董智慧，符伟国

编写专家名单(按姓氏拼音排序)：

柏骏(海军军医大学第二附属医院)

董智慧(复旦大学附属中山医院)

方圆(复旦大学附属中山医院)

符伟国(复旦大学附属中山医院)

史伟浩(复旦大学附属华山医院)

薛冠华(上海交通大学医学院附属仁济医院)

殷敏毅(上海交通大学医学院附属第九人民医院)

袁良喜(海军军医大学第一附属医院)

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。