随着人口老龄化及社会的发展，老年人群下肢骨折的发生率越来越高，其中胫腓骨骨折是较常见的骨折类型。胫腓骨远端骨折属于不稳定型骨折，临床多采用外固定或内固定治疗。锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定术^[1]是治疗胫腓骨远端新鲜骨折的手术方法，允许骨折处微动，可促进早期骨痂产生，加速间接骨与局部血管愈合，从而达到改善预后、促进康复的目的。

胫腓骨骨折手术的传统麻醉方法包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉分为硬膜外阻滞和腰麻，腰麻的效果较硬膜外阻滞更确切，但老年人脊柱多呈退行性变、椎间隙变窄，操作难度加大，导致穿刺的失败率较高；全身麻醉成功率虽高，但对合并严重呼吸、循环系统疾病的老年患者并不是首选，这类患者脏器常有不同程度损伤，全身麻醉风险增加，术后持续机械通气和进入重症监护室继续治疗的概率更高。这不仅延长患者住院时间、增加住院费用，还使得患者的满意度下降，甚至带来不必要的医疗纠纷。

为了实现老年骨折患者的快速康复，在南通市海门区人民医院麻醉科引进超声仪器后，开始尝试对下肢骨折进行超声引导下的神经阻滞麻醉。总体来说，神经阻滞麻醉并发症少，可视化以后的阻滞成功率更高。有研究^[2-4]表明，神经阻滞药物中添加地塞米松可延长镇痛时间。本研究以老年胫腓骨远端骨折患者为研究对象，实施超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞，并在局麻药中加入辅剂地塞米松，观察其临床应用效果。

选取2020年1月至2021年7月南通市海门区人民医院单侧胫腓骨远端骨折拟行LCP内固定术的老年患者60例。纳入标准：（1）年龄65~84岁，性别不限；（2）体质指数（BMI）为20~28 kg/m²；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级；（4）X线检查确诊为单侧胫腓骨远端骨折，拟行LCP内固定术；（5）无麻醉禁忌证。排除标准：（1）患有精神疾病者；（2）合并颅脑损伤者；（3）合并感染者；（4）伴有严重低血容量者；（5）近期使用抗凝药物者；（6）局部麻醉药可疑过敏者。采用随机数字表法将患者分为单纯罗哌卡因组（R组，n＝30）和罗哌卡因复合地塞米松组（RD组，n＝30）。本研究经南通市海门区人民医院医学伦理委员会批准，所有患者知情并签署知情同意书。

研究采取“双盲”设计，由麻醉科药房的人员单独配置2组的局麻药液，患者和麻醉医生均不清楚分组情况。R组患者使用单纯0.4%罗哌卡因40 mL，RB组患者使用0.4%罗哌卡因40 mL加地塞米松10 mg混合液。

患者进入手术室后，严密监测脉搏血氧饱和度、血压、心电图等生命体征，建立静脉通路。给予鼻导管吸氧，缓慢静脉注射咪达唑仑1 mg+舒芬太尼5 μg以缓解神经阻滞操作时引起的疼痛。所有患者给予坐骨神经联合股神经阻滞，神经阻滞均由有丰富超声使用经验的同一位麻醉医生完成。操作全程使用超声引导，股神经阻滞穿刺点选择在腹股沟韧带处，坐骨神经阻滞穿刺点选择在腘窝上，其中25 mL局麻药阻滞坐骨神经，15 mL局麻药阻滞股神经。术后2组患者都给予静脉自控镇痛（PCIA），镇痛泵配方：枸橼酸舒芬太尼150 μg和阿扎司琼10 mg，用生理盐水配成150 mL。背景剂量为0 mL，自控镇痛剂量3 mL/次，锁定时间20 min。为减轻患者的不适感，术前不插导尿管，术后发生尿潴留后再酌情留置导尿管。

（1）麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min搬动患肢时的疼痛视觉模拟评分（VAS）。VAS评分：0分为无痛；1~3分为有轻微的疼痛，能忍受；4~6分为中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分为强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。（2）麻醉效果：手术过程完全无痛感，记为阻滞完全；手术过程有痛感，且需药物辅助止痛，记为阻滞不完全；手术过程中改用其他麻醉方式，记为失败。（3）麻醉相关并发症发生率：术中、术后恶心呕吐，呼吸抑制，局麻药毒性反应（兴奋、多语、头晕头痛、唇舌麻木、肌肉抽动等）及术后尿潴留等。（4）术后6 h、12 h、24 h、48 h镇痛泵药液的使用总量。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。检验水准（α）为0.05。

结果（表 1）显示：共纳入60例患者，其中男性26例，女性34例，年龄65~82岁，BMI 20.0~27.4 kg/m²，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，左侧骨折24例，右侧36例。两组患者一般资料差异无统计学意义。

结果（表 2）显示：2组患者麻醉前、麻醉后30 min搬动患肢时的VAS评分差异无统计学意义；RD组患者麻醉后15 min搬动患肢时的VAS评分显著低于R组患者[（2.8±0.5）分 vs（4.8±0.6）分，P＜0.001]。

结果（表 3）显示：两组患者术后6 h镇痛泵药液使用量差异无统计学意义；RD组术后12 h、24 h、48 h镇痛泵药液的使用量均显著少于R组（P＜0.001）。

R组和RD组患者的阻滞完全率分别为90.0%和93.3%。R组有3例、RD组有2例患者阻滞不完全，表现为切皮疼痛和电刀切割时有烧灼感，立即给予舒芬太尼5 μg和右美托咪定0.5 μg/kg（10 min注射完毕），术中持续给予右美托咪定0.5 μg·kg^-1·h^-1，手术结束前15 min停药，5例患者均能耐受手术。R组术中出现恶心1例，发生术后呕吐1例；RD组发生术后恶心1例。两组患者术中、术后均未发生呼吸抑制，血压心率平稳，均未发生局麻药毒性反应，术后未发生尿潴留。结果（表 4）显示：两组患者的麻醉效果及相关并发症率比较，差异均无统计学意义。

胫腓骨远端骨折属于老年人群的常见骨折类型，多采用LCP内固定术治疗。胫腓骨骨折的麻醉方案可以选择区域麻醉或全身麻醉。然而，老年患者体能状况较差、合并基础疾病较多，全身麻醉会增加麻醉风险和围术期并发症的发生率。蛛网膜下腔阻滞即腰麻，属于椎管内阻滞，对全身影响较全麻更小。但是，老年患者的脊柱大多呈退行性变，椎管间隙小、椎间孔闭合，致使腰麻的操作难度增大；且麻醉平面难以控制，平面过高易造成血流动力学波动和呼吸抑制，增加并发症发生风险^[5]。因此，选择更为安全有效的麻醉方式对于老年患者具有重要意义。

随着医学技术发展，超声引导下神经阻滞被逐渐应用于临床麻醉中。神经阻滞操作从最开始的根据解剖标志“盲探”到使用神经刺激仪定位再进入到如今的可视化操作，技术水平的发展显著提高了神经阻滞成功率，减少了操作时间，降低了并发症的发生。超声引导下的周围神经阻滞已成为当前临床常用的麻醉和镇痛方法，可清楚分辨和定位神经结构，直观地看到局麻药在目标神经周围分布，从而提高神经阻滞的成功率，降低不良反应的发生^[6]。

罗哌卡因是长效的酰胺类局麻药，应用于神经丛的单次阻滞时间最长能达12 h以上。罗哌卡因与布比卡因的化学结构相类似，但脂溶性较低，对心脏和中枢神经系统的毒性低。其作用机制与其他局麻药相同，通过抑制神经元的钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，但具有运动感觉阻滞分离的特征效应^[7]。研究^[8]显示，0.5%的罗哌卡因可提供9~14 h的术后镇痛。地塞米松是糖皮质激素，可延长臂丛神经阻滞时间，并提高臂丛神经阻滞效果^[9]。Albrecht等^[10]研究发现，罗哌卡因联合地塞米松用于单次股神经阻滞，可有效缩短罗哌卡因的起效时间，地塞米松联合局麻药的最佳剂量为10 mg。另外，地塞米松在延长运动阻滞时间、减少疼痛评分、减少阿片类药物的消耗和减少术后恶心呕吐（PONV）等方面也具有优势^[11-13]。地塞米松延长神经阻滞持续时间的确切机制尚不完全清楚。研究^[14]表明，地塞米松与糖皮质激素受体结合后，通过抑制钾离子交换，削弱了无髓C纤维的活性，进而影响疼痛传播。地塞米松还可以通过收缩血管和降低毛细血管通透性来增强儿茶酚胺的敏感性并延缓局麻药的吸收。

本研究结果显示：针对老年胫腓骨远端骨折手术，使用罗哌卡因复合地塞米松实施超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞，与单纯罗哌卡因相比，麻醉效果及相关并发症发生率差异无统计学意义。但是，联合局麻药组患者在麻醉15 min搬动患肢时的VAS评分显著降低，且术后12 h、24 h、48 h镇痛泵药液的使用量显著减少，说明局麻药中加入地塞米松后，起效更快，阻滞时间延长。神经阻滞麻醉对患者的血压影响小，使患者术中的血流动力学更加稳定，提高了麻醉安全性；在超声可视化辅助下操作，提高了神经阻滞的成功率，降低了并发症的发生率；而在局麻药中加入地塞米松后能缩短局麻药起效时间，提高患者的舒适度。

综上所述，超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞用于老年胫腓骨远端骨折手术效果确切，局麻药中加入地塞米松后麻醉起效更快，阻滞时效延长，患者的舒适度提高，值得临床应用与推广。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。