近年来军事科技发展迅速，现代战争所造成的损伤多以火器伤、冲击伤、核武、化武及生物武器伤为主，因此战场上气道创伤呈现了繁杂多样的特征。在创伤患者早期死亡病例中，气道梗阻和窒息约占5%^[1]。有报道^[2]表明，气道阻塞是美国2001年至2011年所有战斗伤亡中可预防死亡的第二大原因，仅排在失血性死亡之后，由此可见气道管理在创伤伤情处理中是非常重要的。而气道管理中又以困难气道的管理为重中之重。一项研究^[3]发现中国人的困难喉镜检查及气管插管困难的发生率分别为6.3%和2.3%。本文将针对创伤患者困难气道评估及气道管理辅助工具的进展进行综述。

1 困难气道的定义

美国医师协会最新定义的困难气道是指经过常规训练的麻醉医师在临床工作中预期或未预期的困难或失败，包括但不限于以下1种或多种：面罩通气、喉镜、声门上气道通气、气管插管、拔管及有创气道困难^[4]。在困难气道的各种情况中，喉镜暴露困难最为常见，约占20%，其次为气管插管困难，约为4%，困难面罩通气为2.35%，其中面罩通气失败为0.15%^[5]。在创伤患者中由于各种贯穿伤、烧灼伤、辐射等更容易使口咽、颈部胸部及呼吸道受损，如气道水肿、出血、破裂等，从而增加了困难气道的发生率和复杂性^[6]。

2 困难气道评估方法 2.1 一般评估方法

在制定气道管理方案之前，首先要做的是气道评估。病史和一般体格检查是最基本的评估方法，除此之外，临床常用的气道评估方法主要包括困难面罩通气评估、张口度、甲颏间距、胸颏间距、头颈活动度、上唇咬合试验、改良Mallampati分级和喉镜显露分级等。除以上常用评估方法外，很多研究者提出了一些新的评估方法。

2.2 甲颏距离比(RHTMD)及甲颏高度(TMH)评估

近年来，身高与RHTMD及TMH评估方法逐渐应用于临床。TMH测量患者仰卧时颏前部边界与甲状腺软骨之间的高度。RHTMD是指身高与头伸展位时甲状软骨切迹至颏突之间距离的比值。靳皓等^[7]研究认为RHTMD可以较好预测困难气道，并确定中国人的最佳截点为22.8。2013年，Etezadi等^[8]首次在314例伊朗患者中发现，TMH在预测困难气道方面较以往评估更具优势。2017年，斯妍娜等^[9]通过对300例患者的研究发现，中国人TMH＜4.9 cm时提示困难气道，TMH和RHTMD的特异度和精确度相差不大，但TMH灵敏度高出RHTMD近9%。因此，TMH和RHTMD对于评估和预测困难气道具有较高的实用性。

2.3 “LEMON法”评估

“LEMON法”由美国急诊医学会提出，包括颌面部观察(1ook externally)、3-3-2评估法(evaluate the 3-3-2 rule)、Mallampati分级(Mallampati grade)、呼吸道梗阻(obstructions)和颈部活动度(neck mobility)5个代表独立气道评估方法的英文词组首字母^[10]，组成“ LEMON ”一词。总分为0~10分。LEMON评分≥2分为患者有插管困难，此方法在欧美已广泛应用于临床10余年，但在我国研究较少还未普及。2018年杨芳芳等^[11]在中国人的研究中发现，预测喉镜显露困难的最佳截点为LEMON=4分，研究认为LEMON法对于中国人困难气道的预测具有较高价值，应进行推广应用。

2.4 “ SARI ”评分法

SARI评分法包括张口度等7个困难气道相关项目，分值为0~10分。此方法操作简单, 患者依从性好，对气道风险的评估更为全面。Corso研究^[12]证实SARI评分法对预测面罩通气困难及阻塞性睡眠呼吸暂停患者有效，SARI评分3分时为预测困难通气的最佳截点值。2020年徐建玲等^[13]对1 300例全麻气管插管患者的研究显示，预测喉镜暴露困难及气管插管困难的最佳截点分别为SARI评分＞2分及SARI评分＞3分，研究认为SARI评分可有效用于困难喉镜暴露和困难气管插管的评估，因此可以用于中国人术前气道的评估。

在战场环境下所致的伤员，颌面部创伤较为常见。在现场急救中“ LEMON法”较为常用且适用，但“ SARI法”更为简便。对于合并颈部创伤且意识不清的患者，需要麻醉医师根据自己经验及配合影像学检查来确定，其中超声检查对于此类患者在气道方面的评估越来越受到重视。

2.5 超声评估气道 2.5.1 超声评估舌

舌体肥大会占用大部分口咽空间，使得喉镜置入和暴露困难，使困难气道的风险增加。Yadav等^[14]研究表明，超声测量舌厚度，舌体积优于床边临床评估且所有床边临床试验组的灵敏度和特异度均低于超声测量组。郑镇伟等^[15]将超声舌纵截面积作为单独的气道评估指标来分析并以中国人为研究对象，发现当超声舌体积大于82.1 cm³时喉镜暴露困难可能性增大，相对于超声舌体积而言，超声舌纵截面积预测困难喉镜检查更有效。

2.5.2 超声评估舌颏距离

舌颏距离（HMD）指舌骨至下颏骨间的距离。研究^[16]发现，超声定位舌骨测量HMD可明显判断出插管的难易程度，HMD≤51 mm时可有效预测困难气道。易双强^[17]等选择超声测量舌颏距离，并计算可以反映舌骨相对活动度的舌颏距离变化率来判断困难气道。研究表明舌颏距离变化率可用于预测困难气道，其最佳截点为1.22。当HMD＜1.22时，提示插管困难。并提出如果将HMD与其他评估方法联合应用，会进一步提高术前困难气道评估准确性。

2.5.3 超声评估会厌

会厌是由会厌软骨及被覆黏膜组成的上宽下窄呈叶状的结构，位于舌根和舌骨体后上方。Pinto等^[18]评估了超声横向扫描测量皮肤到会厌的距离，认为其测量值对喉镜暴露困难具有潜在的预测价值，并确定了截点为27.5 mm。倪红伟等^[19]的研究纳入71例患者，评估超声左旁正中矢状位测量甲状软骨上缘平面皮肤至会厌的距离与困难气道的关系，认为与Mallampati分级相比，超声测量预测困难气道的准确性和特异性更高，同时研究显示中国人最佳截点为23.6 mm。这与Pinto等^[18]的研究差距较大。

超声携带简便、检查无创，近年来已广泛运用于临床麻醉及创伤患者的快速诊断和治疗。超声对战场环境或突发事件中出现的创伤患者具有独特的优势，美国医疗直升机上超声的应用对伤员气道梗阻预防及威胁生命的出血等在早期诊断和治疗中取得了良好的效果^[20]。医护人员可通过超声对创伤患者进行紧急评估，除气道评估外，超声还可用于确认气管插管是否成功及辅助环甲膜切开等，但战场条件下情况危急且伤势复杂，如有涉及气道部位的损伤及出血等情况则超声对舌、舌颌距离、会厌等评估的准确性则可能受到影响。研究^[21]发现，在灾难或战时，大量伤亡人员将运送到医疗机构，这将是一个繁重的任务，为了满足需要，应推广超声在医疗机构中的使用，以便于快速高效的分诊和紧急诊断。

表 1的共同特征是各种评估方法对中国人的研究，缺点是并非同一样本人群，且样本量各不相同。单一的评估方法灵敏度高，特异度则低，因此需要运用多种评估方法。虽然既往有学者将多种评估方法联合研究，但本文中的几种新的评估方法对中国人的联合研究还未见报道。

3 困难气道的处理工具 3.1 口咽通气管

口咽通气管是声门上通气装置，主要用途是帮助患者抬起舌根，迅速开建立和维持气道通畅。口咽通气管安置简便，通气效果良好，损伤小，因此近年来被广泛应用于创伤现场急救^[22-23]。在前线或危险性高的战场进行气道管理时可应用口咽通气管等声门上通气工具简单处理。待到安全区域在行气管插管或气管切开等复杂气道操作^[24]。陶军等^[25]研制的战伤救治用通气管采用了新的管腔材料，使通气管可塑性更强，降低了对组织的机械性损伤及应激反应，提高了患者对通气管的耐受性及使用时的舒适度。同时其管壁增加了特殊加强材料，在提高抗瘪性的同时又能有效保持管腔通畅。标准接口能直接连接呼吸囊或呼吸机，实现了快速人工或机械通气。声门上装置中喉罩应用较为广泛，在困难气道管理指南^[4]非紧急气道无创方法中将喉罩列为声门上装置中的首选。但随着可视喉镜及插管工具的不断进步及其本身的缺点如密闭性、反流误吸等，近年来国内在困难气道的应用及研究的报道越来越少。而鼻咽通气道在创伤及困难气道中应用及报道均较少见。

3.2 可视喉镜

可视喉镜自诞生以来在临床上得到高度认可。它改善了喉部视图，使操作者和旁观者都可以观察到喉部情况，且一次插管成功率显著高于普通喉镜。2013年ASA困难气道指南^[26]中建议对于存在困难气道患者经口插管可视喉镜为第一选择。

3.2.1 SMT-Ⅱ可视喉镜

SMT-Ⅱ是一种国产可视喉镜，该喉镜拥有高分辨率和广视角，口咽部损伤轻。其3.5英寸显示器既可分离又可一体，左右旋转角度最大可达300°，影像稳定清晰。于金辉等^[27]研究发现，SMT-Ⅱ可视喉镜在急诊困难气道经口插管中暴露声门和置入导管的时间相对于普通喉镜均明显减少且一次性插管成功率明显增加。

3.2.2 视可尼喉镜

视可尼喉镜作为一种光导纤维可塑性喉镜，镜杆有一定的硬度和可塑性。插管过程中可以更好地引导气管导管进入患者气道，同时视可尼喉镜使用时患者无须过度后仰，适用于潜在颈椎损伤的伤员。使用时操作者位于患者头端左侧。右手持视可尼喉镜将牙垫固定于患者右侧上下磨牙之间以保持患者口腔打开。左手食指伸入患者口腔从下颌骨前方内侧固定患者下颌。将预先安装好气管导管的视可尼喉镜从患者舌体左侧顺着镜杆弧度滑入口腔。用左手食指将下颌提向前上方。当在环状软骨之间的区域看到光斑时，气管导管前端已经进入声门。当操作者在目镜下看到声门或者气管环时，左手顺着镜杆将气管导管滑入气管内。近期研究^[28]发现在预期有困难气道的头颈部手术患者中，视可尼清醒鼻插管所需的时间和气道辅助操作明显少于纤支镜。因此在实际工作中更适用于急救插管，尤其是困难急救插管。但视可尼喉镜使用时需要操作者具有丰富的使用经验，同时可能需助手协助。

3.2.3 帝视内窥镜

帝视内窥镜属于可视管芯类产品，它结合了纤维支气管镜和视频喉镜的优点，操作简便，实用性强。使用时麻醉医师位于患者头侧，左手拇指上提患者上切牙，尽量不让舌根处于后坠状态，使可操作空间尽量最大化。右手将帝视内镜经右侧口角置入并沿正中缓慢进入，依次寻找悬雍垂、会厌及声门。过声门见到气管环后固定镜身缓慢推送气管导管至预估深度后退出内镜。帝视内窥镜管身可塑性强，对张口度大小要求不高，无需可视喉镜辅助，可提高困难气道插管成功率^[29]。有研究^[30]证明帝视内窥镜可提高喉镜显露分级及气道管理的安全性并可有效降低患者术后吞咽疼痛的发生率。

3.3 其他辅助插管工具 3.3.1 光棒

光棒是应用颈前透光原理借助光斑进行引导插管的重要工具，光棒气管插管术具有操作简单、无需直接看到声门且不需考虑患者体位及口腔分泌物等优点。Lee等^[31]曾比较过可视光棒Trachway和纤支镜的操作，认为可视光棒操作更容易，插管所需时间明显缩短且并发症无明显增加。近期研究^[32]发现，相对于喉镜及纤支镜，光棒插管时血压、心率更平稳，且牙齿损伤和其他术后并发症更少。但光棒对于创伤患者应用具有一定的局限性，它需要在暗环境下通过光点的指引来调节，对于呼吸道损伤及出血的创伤患者，可能会加重局部创伤。

3.3.2 纤维支气管镜

纤维支气管镜适用于面罩通气困难合并面部创伤的患者。对于上颈椎创伤或颈椎后脱位患者，纤维支气管镜引导气管插管是金标准^[33]。应用纤维支气管镜进行侧卧位插管时，首次尝试插管成功率较仰卧位更高，且插管期间血流动力学稳定^[34]。南京医科大学附属第一医院团队用自主研发的舌根固定器辅助纤维支气管镜引导气管插管，可明显改善困难气道患者咽喉部空间，缩短插管时间^[35]。但纤维支气管镜技术是一种比较难学习和掌握的技术，若很少使用，能力就难以维持，因此需要相关医务人员在平时工作中多加练习。

无论何种可视装置，如果患者口腔有血或呕吐物均会影响插管成功率^[36]，且此种情况在创伤患者中并不少见，因此合适的吸引装置和方法是必须的。一旦血液和呕吐物使得插管成为不可能且氧合严重不足时，则应紧急行气管切开术^[23]。

3.3.3 新型引导插管工具

随着可视化技术及材料、制造技术的不断发展及结合，使得新的插管工具和导引装置不断涌现。本研究团队所研发的“可通气导引管”实现了引导式插管，换管，可通气装置三者的有机结合，有望成为新一代困难气道辅助工具（图 1）。本研究团队在大量研究及实践上将引导插管总结为“八步法”标准化操作：暴露声门，置入管芯，推送软管，左手固定，拉出钢芯，套入导管，顺入导管，拔出管芯。同时在创伤困难气道患者拔管前短期留置导引管（拔出钢芯后，软管可接标准化接头），可有效缓解拔管后的通气不足及预防二次插管困难（图 2）。在困难插管预实验中可视喉镜辅助下经鼻气管插管作简便、损伤小、不良反应少。

4 总结及展望

创伤伤员多有颈胸部及气道损伤，导致呼吸困难，应依据现场情况和伤势进行综合评估，评估后对于急需建立人工气道的伤员采用最优工具解除气道阻塞，辅助通气。而对于暴露于化学、生物、有毒烟雾等条件下伤员也应及早进行气道控制^[37]。

困难气道的管理在最近20年取得了很大的进展，各种评估方法的不断创新，使未预料困难气道越来越少，可视化技术的大力发展使困难插管的成功率不断提高，但临床工作中仍缺乏困难气道评估方法的金标准。

不可知的困难气道如处理不当会导致严重不良后果，因此对困难气道的评估和预测是非常重要的。在实际工作中一般评估方法用于预测困难气道的准确性效果并不理想^[38]。因此，需要更多、更具说服力的研究来确定困难气道的评估方法，使得困难气道在插管前甚至通气前就被有效判断出来。在困难气道插管前，麻醉医师应选择合适的、应用熟练的工具。

此外，气道管理技能的培训也是必要的，尤其对于低年资医师及实际处理困难气道例数较少的高年资医师来讲，模拟培训能够提高处理困难气道成功率^[39]，美国国防部已将虚拟现实(VR)技术及增强现实（AR）技术应用于培训军事卫生人员^[40]，而中国军队在创伤模拟医学培训方面与欧美军队还有一定的差距。创伤患者由于创伤原因的特殊性，气道损伤发生率极高、情况复杂、气道管理难度大。因此需要根据实际情况选择合适的评估方法。随着医学技术的不断发展，各种困难气道辅助工具也越来越多。对于创伤患者的困难气道管理，最重要的还需依赖麻醉医师进行及时准确的评估，并要求熟练掌握各种工具的使用方法及优缺点，只有这样在创伤困难气道处理时才会尽可能地提高创伤患者抢救效率及生存率。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。