2022, Vol. 29
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）在ICU患者中发病率达10.4%，主要症状为进行性加重的呼吸困难与低氧血症[1-2]。目前ARDS最广为接受的诊断标准及危险程度分级来自2012年的“柏林定义”[3]。ARDS的典型病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加，导致肺泡水肿、表面活性物质减少，并导致肺泡萎陷[4-6]，继而引起肺通气/血流比例失调，导致严重的低氧血症。其发病机制尚不明确[7]。现有研究[8-11]已证实多种细胞因子与功能蛋白参与其中。ARDS患者的死亡率接近40%，23%的机械通气患者合并ARDS[1]。
近年来，全球肆虐的COVID-19中的重症病例也多表现为ARDS，造成巨大的疾病社会负担[12]，使得ARDS不仅是呼吸与急危重医学科的一道难题，也受到整个医疗系统的关注[13]。然而，目前尚无针对ARDS的特异性治疗措施，临床治疗主要有积极治疗原发病、呼吸功能支持、限制性液体管理、镇静药物与肌松剂的使用等[14]。
ARDS病因复杂，症状不典型，导致ARDS早期诊断率低、漏诊率高[1]。同时，ARDS具有异质性高[15]、进展迅速的特点，且缺乏普适有效的治疗方法，导致各地区及医疗机构之间治疗水平参差不齐，同质化程度低[16-17]。近年来研发的物联网技术[18-19]可以帮助解决这些问题。ARDS智能辅助诊治程序ARapp 5A作为物联网医学技术平台，有助于将我国目前地区、院际差异化的作坊式ARDS诊治现状，提高为标准化、同质化的流水作业诊疗模式。物联网辅助诊断技术现已用于新冠肺炎[20]、慢性阻塞性肺疾病[21]等急慢性呼吸系统疾病，且收到了不错的效果。为此，专家组邀请相关专家起草制定本共识，旨在辅以ARapp 5A系统，提高临床医生对ARDS的识别率，促使尽早启动和规范ARDS治疗策略切实做好顶层设计，提高ARDS同质化诊治水平；同时提供ARDS系统性诊疗模版，有效帮助教学医院开展教学及学习互动，推广ARDS标准化诊疗策略。
1 ARDS诊治“云加端”平台 1.1 “云加端”辅助ARDS诊治系统基于智能辅助ARDS诊治的5A法开发了微信ARapp 5A应用程序（图 1）。扫描ARapp 5A二维码（向ARDS“云”管理中心申请通过审核后获得）后即可注册和获得授权，然后可通过其页面选择键与“云”实时在线交流互动，应用基于“云”平台上运行的应用程序辅助ARDS的同质化诊疗。
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| 图 1 ARapp 5A应用程序 |
ARapp 5A是我们开发的首个用于辅助诊治ARDS的全球移动应用程序。医生上传数据至云计算后，供其监测、分析和深度挖掘，得出参考意见，最终辅助医生根据流程进行ARDS的同质化、集束化诊疗。“云”为云技术，并赋予智能辅助功能，生成诊断和治疗等参考意见；“端”为ARDS智能辅助诊治软件（ARapp 5A），医生可通过“端”与“云”实时在线交流互动（图 2）。
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| 图 2 ARDS“云加端”平台 |
启动ARapp 5A后，微信页面将显示八大功能（图 3）。（1）患者登记：在线注册患者的基本信息；（2）开始接诊：“端”医生（经治医生）向患者逐项获取并核实诊治所需信息并同步传输到”云”；（3）智能辅助诊断：“云”将自动生成的诊断和提示传到医生端供其参考；（4）智能辅助管理：“云”将自动生成的提示诊治和管理意见传到“端”医生供其参考；（5）“云”专家：由对ARDS有丰富经验的专家线上指导“端”医生；（6）自我防护：提供传染病相关防控知识；（7）地图定位：基于ARDS发病数据，收集并提供ARDS地区流行病学信息；（8）相关资讯：ARDS相关急危重症会议讲座、指南及最新权威期刊文献。
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| 图 3 ARapp 5A功能界面 |
启动ARapp 5A后即可经微信提供诊疗必需信息：（1）姓名；（2）年龄；（3）性别；（4）居住城市；（5）手机号；（6）微信号。
2 ARapp 5A诊治ARDS流程患者登记之后，即可按照安排进入ARapp 5A诊治流程（图 1）。5A是智能程序的5个步骤，分别为询问（Ask，1A）、评估（Assessment，2A）、建议（Advice，3A）、安排（Arrangement，4A）以及辅助（Assistance，5A）。其中1A与2A需要经诊“端”医生手动输入患者的基本信息、症状以及必需的实验室检查结果。3A~5A是系统综合1A和2A的数据，做出诊断并给出治疗意见。
根据页面问题选择“有”或“无”，回答1A的15个问题和2A的部分问题。回答“有”者，部分还需回答下一层问题。部分问题，特别是检测结果，可以经端口开放从HIS系统直接获取，或者由经治医生输入。
2.1 询问（1A）（1）有无吸烟，有吸烟者：吸烟年数、每日包数；无吸烟：有无被动吸烟、年数；戒烟者：有无戒烟超过15年；（2）有无吸入胃内容物、盐、淡水等物质；（3）有无吸入毒性气体（二氧化氮、烟雾、氨、光气）；（4）有无肺炎（病原学证据及肺形态学表现）；（5）有无脓毒症（病原学证据）；（6）有无手术及创伤；（7）有无多次输血；（8）有无休克（伴其他病因）；（9）有无弥漫性血管内凝血；（10）有无急性胰腺炎；（11）有无栓塞（脂肪栓塞、羊水栓塞）；（12）有无使用特定药物（麻醉药/毒品、镇静剂）；（13）有无神经源性（头部创伤、颅内出血、癫痫）症状；（14）有无机械通气[过度扩张和（或）肺泡周期性开放和关闭]；（15）有无家庭或周围人群聚集发病史。
2.2 测定（2A）上传以下测定结果。（1）呼吸频率（次/min）；（2）心率（次/min）；（3）体温（℃）；（4）新冠病毒核酸检测阳性/阴性；（5）流感病毒检测阳性/阴性；（6）氧合指数（PaO2/FiO2，mmHg）；（7）胸片或CT：双肺斑片影，不能完全用心功能不全、容量负荷过重、小叶/肺塌陷或结节解释。
2.3 建议（3A）：智能辅助诊断参考意见 2.3.1 诊断意见综合1A与2A的数据，ARapp可给出提示性诊断意见。如满足ARDS诊断标准，还会根据严重程度对ARDS进行分级，由“云”专家核对发布报告。ARDS诊断与分级见表 1。
| 病程 | 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 |
| 诱因 | 具有ARDS发病的高危因素（脓毒症、肺部感染、创伤等） |
| 胸片或CT | 双肺斑片影——不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 |
| 水肿起源 | 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿 |
| 氧合a | |
| 轻度 | 200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2Ob |
| 中度 | 100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg伴PEEP≥5 cmH2O |
| 重度 | PaO2/FiO2≤100 mmHg伴PEEP≥5 cmH2O |
| CPAP：持续性气道正压；FiO2：吸入氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；a如果海拔大于1 000 m，需通过以下方式校正：[PaO2/FiO2(大气压/760)]；b在轻度急性呼吸窘迫综合征患者，可通过无创机械通气给予PEEP。 | |
如果患者有肌肉酸痛、乏力、家庭或周围人群集聚发病史，应该进行流感或新冠鉴别诊断，进一步检查或请求会诊，“云”提示自动连接“鉴别-流感-新冠”相关共识指南处理。
2.3.2 鉴别诊断满足高危因素、临床症状、影像学以及氧合指数等标准的情况下，还需要与心功能不全或容量负荷过重导致的肺水肿相鉴别。系统会自动跳出提示，需经治医生进一步排除患者是否存在慢性心功能不全，或是其他基础心脏疾病，如冠状动脉粥样硬化心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、高血压心脏病等，或是容量负荷过重的症状，如大量补液、尿量减少、肢体浮肿等症状。如患者的确存在上述症状，会建议进一步完善心超、无创或者有创血流动力学监测等检查，明确肺水肿病因，并进行鉴别诊断。
2.4 安排（4A）：智能辅助治疗参考意见ARDS至今仍无针对性治疗手段，目前的治疗策略主要以原发病治疗与支持治疗为主。
2.4.1 消除致病因素（原发病治疗），避免高危因素消除致病因素是治疗ARDS的重要措施。如ARDS为全身感染所致，除清除感染灶外，应及早给予经验性抗生素治疗，再根据治疗反应和药敏试验调整；如ARDS为严重创伤引起，应排除禁忌后予手术干预。此外，应避免直接和间接诱发肺损伤的因素，如避免大量输血和输液，避免机械通气时气道峰压过高等，均有助于控制ARDS病情进展。
2.4.2 容量管理ARDS患者应采用保守的容量管理策略[14, 22]，即在保持适当系统灌注压的前提下，保持低水平的有效血管内容量，维持液体负平衡[23]。对于休克尤其是脓毒性休克患者，可考虑在适当补液后加用血管活性药物来保证重要器官灌注并保持氧运输正常化。
2.4.3 机械通气机械通气是ARDS患者最重要的支持治疗手段，是影响ARDS患者预后的关键因素。对所有ARDS患者均建议常规使用小潮气量（6 mL/kg）、低平台压（＜30 cmH2O）的通气策略[24]。建议所有ARDS患者常规使用呼吸末正压（PEEP）[25]，PEEP大于等于5 cmH2O可减轻呼气末肺泡萎陷，降低呼吸机相关性肺炎的发生率[26]。仅对中重度ARDS患者推荐使用高PEEP治疗（＞10 cmH2O）[25]，PEEP的设定需要逐渐滴定[27-28]，目前尚没有最优PEEP参考值。小潮气量、低平台压联合PEEP的通气策略，可以最大限度地保持肺泡开放，同时减少肺泡过度膨胀导致的呼吸机相关肺损伤，从而避免肺损伤的进一步加重。无创通气和高流量吸氧可作为轻度ARDS的一线方案[29]，对于中度ARDS中PaO2/FiO2＞150 mmHg的患者也可尝试行无创机械通气，但大部分重度ARDS需行插管，而无法从无创通气中获益[30]。
2.4.4 其他呼吸支持手段机械通气是治疗ARDS的基石，建议对所有ARDS患者采用肺保护性通气策略，同时其他呼吸支持手段在部分ARDS患者的治疗中也扮演重要角色，现将其他呼吸支持手段及其适应证列举如下。
对于轻度ARDS（PaO2/FiO2＞200 mmHg）且病情无进行性加重的患者，可将经鼻高流量吸氧（HFNC）作为一线治疗，但需要床边密切观察，如有病情加重，仍应及早行有创机械通气。HFNC具有提供较稳定PEEP及良好耐受性的特点，也可用于气管插管前或拔管后的序贯治疗，可有效降低气管插管率和减少气管插管相关不良事件[31-32]。
如行机械通气后氧合继续不改善，在循环稳定的基础上，可尝试行肺复张[33]。对于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150 mmHg）建议行俯卧位通气[34]，每天持续12 h以上，注意需间隔固定时间移动患者体位，避免压疮。
对于俯卧位通气仍无法改善低氧的ARDS患者，可考虑进行体外膜氧合（ECMO）治疗，通常采用的模式是V-V ECMO。ECMO可看成是机械通气治疗的延伸，其治疗效果目前仍有争议[35]。目前V-V ECMO治疗ARDS的指征：重度ARDS，诱因可逆，机械通气时间在7 d以内。PaO2/FiO2＜50 mmHg维持3 h以上；或PaO2/FiO2小于80 mmHg维持6 h以上；或pH＜7.25，RR设置在35次/min时，PaCO2≥60 mmHg维持6 h以上。
2.4.5 炎症反应的调节治疗失控的炎症反应是ARDS发病的重要机制之一。研究[36]证实小剂量糖皮质激素（1~2 mg·kg－1·d－1）可改善ARDS患者的氧合，但无法降低死亡率。因此，不推荐ARDS患者常规使用激素，仅在氧合无法维持，或合并休克时，可考虑小剂量激素治疗。此外，有研究[37]表明，大剂量氨溴索也可减少IL-6和TNF-α释放，具有明显的抗炎作用。
2.4.6 镇静与肌松气管插管和ECMO支持治疗的ARDS患者应常规使用镇静药物，增加患者的舒适度，增加人机协调性。不建议在所有ARDS患者中均使用神经肌肉阻滞剂，仅在中重度ARDS患者早期使用镇静药物仍有躁动与人机对抗时，可持续48 h输注肌松药物[38]。
2.4.7 防治深静脉及肺动脉血栓形成ARDS为深静脉血栓（DVT）及肺栓塞的高危因素。抗凝治疗一直是新冠肺炎（包括新冠肺炎所致ARDS）研究的热点之一，目前抗凝在防治新冠肺炎及ARDS领域仍存争议[39-41]，但已有明确证据[39]表明抗凝治疗可显著改善非重症新冠肺炎患者的预后。对于ARDS患者，建议无出血高危因素的患者，也可考虑给予预防性抗凝治疗。此外，高危患者可予下肢加压绷带。
2.4.8 其他治疗血液净化可改善心肺功能，减少肺水肿，降低肺渗透性和炎症反应，降低促炎细胞因子的血浆浓度[42]。联合血液净化和ECMO治疗ARDS被证实在动物试验中有效[43]，但是还缺乏临床研究的数据支持。人角质细胞生长因子2（keratinocyte growth factor-2，KGF-2）[44]和骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BM-MSCs）也有改善肺损伤的作用。我国传统瑰宝中医药也在ARDS的治疗中发挥了重要作用。高质量的RCT研究[45]发现，传统中药血必净注射液能够减轻ARDS患者的炎症反应和改善预后，在国家抗击新冠指南中得到推荐。姜黄素也已被国际同行认可，有一定治疗肺损伤的作用[46-47]。
此外，ARDS患者会出现全身应激反应，机体处于高分解代谢状态，内源性氮与细胞内电解质丢失，同时合并MV或CRRT使患者处于极度消耗的状态。因此，营养支持治疗是提高救治成功率的重要手段[48]。尽早经鼻胃管肠内营养不仅为疾病恢复提供了良好的营养环境支持，也可滋养肠黏膜调节肠道功能，防止肠道菌群移位，从而改善患者预后[49]。
2.5 辅助（5A）：辅助管理 2.5.1 ARDS机械通气管理在ARDS治疗中，最有挑战性、最难掌握的技术是呼吸支持，即机械通气。如果机械通气参数设置不当，会导致气压伤，加重肺损伤。机械通气的参数需要根据呼吸机监护以及患者的氧合情况进行动态调整，并非一成不变。以往主要靠师徒传承来提高临床医生的水平，这就使得小医院或大医院经验少的医生无法达到较高水平。随着物联网技术[50]特别是元宇宙技术[51]的发展，给解决这一难题创造了可能性。通过ARapp 5A使基层医院的医生或者是经验少的医生，在系统的指导下或是名医的互动下，迅速提高机械通气的掌握水平，达到ARDS治疗同质化的目的。
2.5.2 预防呼吸机相关性肺炎机械通气患者需要不停变换体位、翻身、拍背、排痰和气道湿化，保持床头抬高45°，有利于充分发挥呼吸道非特异性防御功能的作用。还应尽可能采用无创通气、缩短有创机械通气时间，同时加强营养支持的方式来预防呼吸机相关性肺炎。在呼吸机参数设置方面，有明确证据[26]表明5~8 cmH2O的PEEP可显著降低呼吸机相关肺炎的发病率。
2.5.3 防治气压伤患者人机对抗，气道峰压过高是导致气压伤的危险因素。预防措施包括积极治疗基础病、采取合适的通气策略（小潮气量、低平台压联合PEEP和高频震荡通气）、改善氧合和降低氧耗[52]。气胸是气压伤中的常见形式，一旦发现，应立即经胸壁插管闭式引流。肺复张不满意时，可用﹣20~﹣10 cmH2O负压吸引。常规方法治疗无效时，需请外科医生处理。其他气压伤为纵隔和皮下气肿，可行皮下气肿引流。
2.5.4 预后与康复ARDS预后与病因、诊治水平、有无MODS/MSOF以及并发症有关。出院后，也会有部分存活患者遗留各种问题[53-55]，包括（1）肺损伤后遗症：部分患者肺功能指标低于正常，遗留肺纤维化，少数可遗留支气管扩张、肺大疱、胸膜增厚，临床症状可表现为气促、咳嗽咳痰；（2）运动功能下降：住院期间长期卧床、机械通气、药物致神经损害等能够导致肌肉失用性萎缩，造成呼吸无力，活动能力下降，量化指标为六分钟步行试验距离下降；（3）情绪情感障碍：抑郁、焦虑、创伤后应激障碍等；（4）记忆力及思考能力下降：可能与某些药物或低氧有关；（5）综合生活质量下降：无法承担原有工作，社会及家庭角色功能受损，量化指标为SF-36量表（生活质量量表）评分降低。这均需要全社会与家庭共同参与帮助患者进行积极康复，使患者尽早、最大程度恢复肺功能和工作能力。
3 质量控制质量控制对提高同质化医疗水平至关重要，但在以往是无法做到的。尽管上海在2003年成立了中国最早的呼吸内科临床质控中心，但是质量控制只能依靠1年2次的专家检查督导，无法解决同质化水平提高的问题。因此，物联网医学的出现，为改变这一问题提供了可能性。应用ARapp 5A时，通过对以下数据进行统计与分析，即可同时实施在线的质量控制，进一步辅导经治医生将诊断和治疗同质化提升到高水平。
3.1 危险因素比率定义：对ARDS患者采集危险因素病史例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者采集危险因素病史例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：采集ARDS患者危险因素病史对诊断具有重要意义。
3.2 呼吸次数和窘迫比率定义：对疑似ARDS患者采集呼吸次数和窘迫例数之和与所有ARDS例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者采集呼吸次数和窘迫例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：呼吸次数和窘迫为ARDS危险因素之一，对诊断和鉴别有重要意义。
3.3 两肺斑片影分析比率定义：对疑似ARDS患者行两肺斑片影分析例数之和与所有疑似ARDS例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行两肺斑片影分析例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：两肺斑片影为ARDS诊断标准之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.4 氧合指数测定比率定义：对ARDS患者测定氧合指数例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行氧合指数测定例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：氧合指数为ARDS诊断标准之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.5 评估左心衰比率定义：对存在呼吸窘迫症状患者评估左心衰例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行左心衰评估例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：排除左心衰为ARDS诊断标准之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.6 分级比率定义：对ARDS患者分级轻、中、重度例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者分级例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：分级轻、中、重度为ARDS重要标准内容之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.7 小潮气量机械通气比率定义：对ARDS患者应用小潮气量（6 mL/kg）机械通气例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行小潮气量机械通气例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：小潮气量机械通气（6 mL/kg）为ARDS标准呼吸支持模式之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.8 PEEP比率定义：对ARDS患者应用PEEP例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行PEEP例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：PEEP为ARDS标准呼吸支持模式之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.9 液体量控制比率定义：对ARDS患者控制出入液体量例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者控制液体量例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：控制液体量为ARDS标准治疗手段之一，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.10 6 h会诊比率定义：对疑似ARDS患者完成6 h会诊例数之和与所有疑似ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{疑似ARDS患者完成6\ h会诊例数}}} }}{{\sum {{\rm{疑似ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：6 h会诊率有助于提高ARDS抢救成功率，应该端口开放传到“云”供协调分级诊疗和会诊所用。
3.11 诊断复核比率定义：对ARDS患者复核诊断例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行诊断复核例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：复核诊断比率，对分级诊疗具有重要意义，可以提高分级诊疗医疗质量。
3.12 治疗方案复核比率定义：对存在急性呼吸窘迫症状患者采集治疗方案复核例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者行治疗方案复核例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：治疗方案的复核，可以提高分级诊疗的质量。
3.13 疗效复核率定义：对ARDS患者行疗效复核例数之和与所有ARDS患者例数之和的比率。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者复合疗效例数}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：疗效的复核，进一步提高分级诊疗的质量。
3.14 危重症患者（APACHE Ⅱ评分≥15分）收治率定义：一段时间内ICU收治患者中APACHE Ⅱ评分（入ICU 24 h内评估）≥15分的患者收治例数占比。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{APACHE II评分(入ICU 24\ h内}}\\ {\rm{评估)}} \ge {\rm{15患者例数}}} }}{{\sum {{\rm{同期ICU患者收治例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：体现ICU收治危重患者职能的发挥程度。
3.15 脓毒性休克3 h集束化治疗策略完成率脓毒性休克3 h集束化治疗策略：诊断脓毒症休克3 h内完成乳酸水平测量、予抗菌药物前获取血培养、给予广谱抗菌药物、快速输注30 mL/kg晶体液。
脓毒性休克3 h集束化治疗策略完成率：一段时间内入ICU诊断为脓毒性休克的患者中完成3 h集束化治疗策略的患者占比。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{入ICU诊断为脓毒性休克且}}\\ {\rm{完成3 \ h集束化治疗策略例数}}} }}{{\sum {{\rm{入ICU诊断为脓毒性休克患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：体现脓毒性休克的治疗规范性及诊疗能力。
3.16 脓毒性休克6 h集束化治疗策略完成率脓毒性休克6 h集束化治疗策略：在3 h集束化治疗策略的基础上，对复苏效果差的低血压患者予以升压药，治疗后持续低血压患者还需尽快完成CVP和ScvO2的测量，乳酸水平初始偏高患者需再次测量。
脓毒性6 h集束化治疗策略完成率：一段时间内入ICU诊断为脓毒性休克的患者中完成6 h集束化治疗策略的患者占比。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{入ICU诊断为脓毒性休克且}}\\ {\rm{完成6\ h集束化治疗策略例数}}} }}{{\sum {{\rm{入ICU诊断为脓毒性休克患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：体现脓毒性休克的治疗规范性及诊疗能力。
3.17 予抗感染治疗前病原学标本获取送检率定义：所有使用药物进行抗感染治疗（包括抗菌、抗病毒、抗寄生虫）的ICU患者中使用药物前就已获取病原学标本并送检的患者占比。病原学标本检测包括：微生物培养、高通量测序（next generation sequencing，NGS）、感染指标的血清学检测。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{使用药物抗感染的ICU患者例数}}} }}{{\sum {{\rm{使用药物前已获取病原学}}\\{\rm{标本并送检的患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：体现抗感染治疗的规范性。
3.18 深静脉血栓（DVT）及肺栓塞预防率定义：一段时间内ICU收治患者中进行深静脉血栓及肺栓塞预防措施的患者占比。预防措施包括药物预防（预防性抗凝如肝素）、物理预防（肢体活动、弹力袜等）。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{行DVT及肺栓塞预防患者例数}}} }}{{\sum {{\rm{同期ICU收治患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：可体现ICU患者综合管理水平。
3.19 ARDS患者住院平均花费定义：每个ARDS患者住院费用总和与所有ARDS患者总例数的比值。
计算公式：
| $ \frac{{\sum {{\rm{ARDS患者住院费用}}} }}{{\sum {{\rm{ARDS患者例数}}} }} \times 100\% $ |
意义：对ARDS引起的医疗负担及社会负担做社会经济学评价，为ARDS的防治提供依据。
4 医疗风险治理物联网医学在提升医疗效率和质量的同时，诞生了新的涉及医疗风险的伦理和法律问题。物联网医学的最大医疗风险来自于网络安全，作为医疗单位应做好数据库信息安全建设，定期进行安全风险评估，做好保密协议签署以明确相关法律责任，最大程度保护患者隐私和健康。物联网医学在辅助诊治ARDS这一急重症时，存在医疗资源公平和及时分配这一伦理问题，建议科室配合物联网管理平台制定诊治流程规范，医务人员应做到患者安全放首位，尽早识别医疗风险；对通过管理平台进行远程会诊存在的医疗风险，建议远程会诊应做到医务部门报备，患者知情并书面同意，会诊意见记录，明确三方（主治医生、会诊医生、患者）风险分担。物联网医学涉及传统医疗风险和新型医疗风险，建议有关部门加紧完善相关法律法规明确风险分担，对医务人员应普及有关医疗风险以帮助其早期识别与避免，最终提升医疗质量和确保患者安全，实现医患共赢。同时若遵循物联网平台指导意见行气管插管、ECMO等有创治疗，应结合实际情况和讨论，充分评估病情后征得家属理解和同意，签署书名知情同意书。同时考虑到ARDS治疗过程的急迫性，建议提前告知家属相关有创操作的风险和获益，以在病情变化时节约沟通时间，尽早实施抢救措施使治疗收益最大化。
5 物联网辅助ARDS诊治局限性ARDS的诊疗过程中存在着病因复杂、病情变化迅速、合并多种并发症等诸多不明确性，ARapp能提供一定的支持和建议，但不能完全替代临床医生的决策，特别是面对急危重患者的处置，临床医生往往没有足够的时间去操作app。ARapp的作用更多是体现在ARDS患者日常管理中的决策支持，在此基础上提升临床医生，特别是基层医院临床医生的ARDS诊治水平。而大型三甲医院中具有丰富ARDS诊治经验的一线医生更多是使用专家及多学科会诊、阅读ARDS最新文献指南的功能，同时ARapp也能作为教学媒介，方便教学医院开展教学和学习活动。
同时随着大量ARDS治疗试验的开展，出现了迥异的结果，这促使ARDS治疗指南和专家共识不断更新。且囿于目前算法的局限性和ARDS临床实际的复杂性，ARapp也不能涵盖所有临床场景并给出建议。因此该App在算法上和内容上存在可提升的空间，但不否认普及该App对提升整体ARDS医疗质量、推广ARDS诊疗新技术的推动作用。
6 物联网协助ARDS诊治要点物联网协助ARDS诊治以ARapp为基础，以“五步法（5A）”[56]为核心，搭建起ARDS分级诊疗的物联网技术平台和数据平台[57]。该平台最终目的是提升各级医疗机构整体ARDS救治水平，将医学惠众拓宽至急危重症领域，起到“三个连接（感知、传输和智能处理）全时空，融合四众（大、小医院医师，患者和服务商）在其中，质控防保与诊疗，全新模式惠众生”的效果。此外，还可通过国家重点研发计划“基于多模态数据的ARDS分型及精准化救治体系建立”在全国范围内各级医院启动试点，推动平台辐射全国各级百家医院，组成物联网辅助ARDS诊治协作网。在此基础上培养千名ARDS诊治专家，每年完成万例ARDS的诊治，在此基础上积累经验，结合物联网技术进步，不断完善技术平台，最终提高ARDS诊治水平和效率，真正惠及众生。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
共识发起人：宋振举，白春学
通信作者：白春学，宋振举
共识执笔人：尹俊，孙健，宋振举，陈荣昌，王耀丽，宋元林，白春学
共识专家组成员(按姓氏拼音排序)
白春学（复旦大学附属中山医院呼吸科，上海市呼吸病研究所）
白莉（陆军军医大学新桥医院呼吸危重医学科）
陈宏（哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸危重医学科）
陈荣昌（深圳市人民医院呼吸与危重症医学科）
戴青青（复旦大学附属妇产科医院重症医学科）
邓医宇（广东省人民医院重症医学科）
董春玲（吉林大学附属第二医院呼吸危重医学科）
兰超（郑州大学附属第一医院急诊科）
刘奇（郑州大学附属第一医院急诊科）
刘业成（北京协和医院急诊科）
邵勉（复旦大学附属中山医院急诊科）
沈瑶（复旦大学附属上海市浦东医院呼吸科）
宋元林（复旦大学附属中山医院呼吸危重医学科）
宋振举（复旦大学附属中山医院急诊科）
孙健（复旦大学附属中山医院急诊科）
王洪亮（哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科）
王洵（无锡市第二人民医院呼吸危重医学科）
王耀丽（陆军特色医学中心重症医学科）
杨达伟（复旦大学附属中山医院呼吸危重医学科）
尹俊（复旦大学附属中山医院急诊科）
詹丽英（武汉大学人民医院急危重症医学科）
张建成（华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科）
张黎川（大连大学附属中山医院呼吸危重医学科）
张晓菊（河南省人民医院呼吸危重医学科）
张召才（浙江大学医学院附属第二医院重症医学科）
张子强（同济大学附属同济医院呼吸危重医学科）
周建（复旦大学附属中山医院呼吸危重医学科）
| [1] |
BELLANI G, LAFFEY J G, PHAM T, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries[J]. JAMA, 2016, 315(8): 788-800.
[DOI]
|
| [2] |
ASHBAUGH D G, BIGELOW D B, PETTY T L, et al. Acute respiratory distress in adults[J]. Lancet, 1967, 2(7511): 319-323.
|
| [3] |
The ARDS Definition Task Force, RANIERI V M, RUBENFELD G D, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526-2533.
|
| [4] |
BAI C X, FUKUDA N, SONG Y L, et al. Lung fluid transport in aquaporin-1 and aquaporin-4 knockout mice[J]. J Clin Invest, 1999, 103(4): 555-561.
[DOI]
|
| [5] |
SU X, BAI C X, HONG Q Y, et al. Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics, lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury[J]. Intensive Care Med, 2003, 29(11): 2034-2042.
[DOI]
|
| [6] |
白春学. 肺水肿形成和消散的新机制[J]. 中华内科杂志, 2002, 41(3): 203-205. BAI C X. New mechanism of pulmonary edema formation and dissipation[J]. Chin J Intern Med, 2002, 41(3): 203-205. [DOI] |
| [7] |
朱晓丹, 白春学. ALI/ARDS发病机制及治疗研究进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2010, 19(10): 1111-1113. ZHU X D, BAI C X. Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS): the mechanism, present strategies and future perspectives of therapies[J]. Chinese Journal of Emergency Medicine, 2010, 19(10): 1111-1113. [DOI] |
| [8] |
DONG Y, YUANLIN S, JIAYUAN S, et al. Deletion of peroxiredoxin 6 is protective in lipopolysaccharide induced acute lung injury in mice[J]. Crit Care Med, 2011, 39(4): 756-764.
[DOI]
|
| [9] |
DAN Z, JIAN Z, YUANLIN S, et al. Autophagy protects against ischemia/reperfusion induced lung injury through alleviating bloodair barrier damage[J]. J Heart Lung Transplant, 2015, 34(5): 746-755.
[DOI]
|
| [10] |
ZHANG D, LI C, ZHOU J, et al. Autophagy protects against ischemia/reperfusion-induced lung injury through alleviating blood-air barrier damage[J]. J Heart Lung Transplant, 2015, 34(5): 746-755.
[DOI]
|
| [11] |
ZHANG D, LI C, SONG Y, et al. Integrin αvβ5 inhibition protects against ischemia/reperfusion-induced lung injury in an autophagy-dependent manner[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2017, 313(2): L384-L394.
[DOI]
|
| [12] |
BAI C, CHOTIRMALL S H, RELLO J, et al. Updated guidance on the management of COVID-19:from an American Thoracic Society/European Respiratory Society coordinated International Task Force[J]. Eur Respir Rev, 2020, 29(157): 200287.
[DOI]
|
| [13] |
NIEDERMAN M S, RICHELDI L, CHOTIRMALL S H, et al. Rising to the Challenge of COVID-19:advice for pulmonary and critical care and an agenda for research[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2020, 201(9): 1019-1022.
[DOI]
|
| [14] |
FAN E, SORBO L D, GOLIGHER E C, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195(9): 1253-1263.
[DOI]
|
| [15] |
SONG Z J, YAO C L, YIN J, et al. Genetic variation in the TNF receptor-associated factor 6 gene is associated with susceptibility to sepsis-induced acute lung injury[J]. J Transl Med, 2012, 10: 166.
[DOI]
|
| [16] |
SONG Y L, XU F, SEELEY E J, et al. Acute respiratory distress syndrome: emerging research in China[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 190(10): 1090-1093.
[DOI]
|
| [17] |
白春学. 急性呼吸窘迫综合征诊治中存在的问题和对策[J]. 中国临床医学, 2005, 12(2): 183-186. BAI C X. Problems and countermeasures in the diagnosis and treatment of acute respiratory distress syndrome[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2005, 12(2): 183-186. [DOI] |
| [18] |
白春学. 互联网医学急救策略及设备发展前景[J]. 世界医疗器械, 2016, 22(10): 19-21. BAI C X. Prospect for the development of internet medical emergency strategies and equipment[J]. International Medical Devices, 2016, 22(10): 19-21. |
| [19] |
白春学, 赵建龙. 物联网医学[M]. 北京: 科学出版社, 2016. BAI C X, ZHAO J L. Medical Internet of Things[M]. Beijing: Science Press, 2016. |
| [20] |
Clinical eHealth中国物联网辅助COVID-19诊治专家组. 物联网辅助2019冠状病毒病(COVID-19)诊治中国专家共识[J]. 复旦学报(医学版), 2020, 47(2): 151-60. Internet of Things-aided Diagnosis and Treatment of COVID-19 Chinese Experts Group of Clinical eHealth. Chinese experts consensus on the Internet of Things-aided diagnosis and treatment of COVID-19[J]. Fudan University Journal of Medical Sciences, 2020, 47(2): 151-160. [CNKI] |
| [21] |
YANG D W, LI K C, CHUA D M, et al. Application of internet of things in chronic respiratory disease prevention, diagnosis, treatment and management[J]. Clinical eHealth, 2022, 5: 10-16.
[DOI]
|
| [22] |
WIEDEMANN H P, WHEELER A P, BERNARD G R, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J]. N Engl J Med, 2006, 354(24): 2564-2575.
[DOI]
|
| [23] |
VIGNON P, EVRARD B, ASFAR P, et al. Fluid administration and monitoring in ARDS: which management?[J]. Intensive Care Med, 2020, 46(12): 2252-2264.
[DOI]
|
| [24] |
BROWER R G, MATTHAY M A, MORRIS A, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2000, 342(18): 1301-1308.
[DOI]
|
| [25] |
BRIEL M, MEADE M, MERCAT A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2010, 303(9): 865-873.
[DOI]
|
| [26] |
MANZANO F, FERNÁNDEZ-MONDÉJAR E, COLMENERO M, et al. Positive-end expiratory pressure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nonhypoxemic patients[J]. Crit Care Med, 2008, 36(8): 2225-2231.
[DOI]
|
| [27] |
TALMOR D, SARGE T, MALHOTRA A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury[J]. N Engl J Med, 2008, 359(20): 2095-2104.
[DOI]
|
| [28] |
CAVALCANTI A B, SUZUMURA É A, LARANJEIRA L N, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2017, 318(14): 1335-1345.
|
| [29] |
FERGUSON N D, FAN E, CAMPOROTA L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(10): 1573-1582.
|
| [30] |
THILLE A W, CONTOU D, FRAGNOLI C, et al. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors[J]. Crit Care, 2013, 17(6): R269.
|
| [31] |
NI Y N, LUO J, YU H, et al. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of reintubation in adult patients after extubation? A meta-analysis[J]. BMC Pulm Med, 2017, 17(1): 142.
|
| [32] |
GUITTON C, EHRMANN S, VOLTEAU C, et al. Nasal high-flow preoxygenation for endotracheal intubation in the critically ill patient: a randomized clinical trial[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(4): 447-458.
|
| [33] |
GATTINONI L, CAIRONI P, CRESSONI M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2006, 354(17): 1775-1786.
|
| [34] |
GUÉRIN C, REIGNIER J, RICHARD J C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 368(23): 2159-2168.
|
| [35] |
COMBES A, HAJAGE D, CAPELLIER G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2018, 378(21): 1965-1975.
|
| [36] |
JUN Y, BAI C X. Pharmacotherapy for adult patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Chin Med J, 2018, 131(10): 1138-1141.
|
| [37] |
SU X, WANG L, SONG Y L, et al. Inhibition of inflammatory responses by ambroxol, a mucolytic agent, in a murine model of acute lung injury induced by lipopolysaccharide[J]. Int Care Med, 2004, 30(1): 133-140.
|
| [38] |
MOSS M, HUANG D T, BROWER R G. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2019, 380(21): 1997-2008.
|
| [39] |
THACHIL J, JUFFERMANS N P, RANUCCI M, et al. ISTH DIC subcommittee communication on anticoagulation in COVID-19[J]. J Thromb Haemost, 2020, 18(9): 2138-2144.
|
| [40] |
LAWLER P R, GOLIGHER E C, BERGER J S, et al. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with Covid-19[J]. N Engl J Med, 2021, 385(9): 790-802.
|
| [41] |
GOLIGHER E C, BRADBURY C A, MCVERRY B J, et al. Therapeutic anticoagulation with heparin in critically ill patients with Covid-19[J]. N Engl J Med, 2021, 385(9): 777-789.
|
| [42] |
白春学. 应用连续血液净化救治急性呼吸窘迫综合征[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2006, 15(2): 137-138. BAI C X. Treatment of acute respiratory distress syndrome with continuous blood purification[J]. Chinese Journal of Nephrology Dialysis & Transplantation, 2006, 15(2): 137-138. [CNKI] |
| [43] |
ZHANG K, MA M, PAN H, et al. Effect of CRRT combined with low-flow ECMO on canines with ARDS and hypercapnia[J]. J Artif Organs, 2021, 24(3): 336-342.
|
| [44] |
童琳, 朱晓丹, 刘洁, 等. 角质细胞生长因子-2对脂多糖所致大鼠急性肺损伤的保护作用[J]. 中国临床医学, 2013, 20(6): 747-750. TONG L, ZHU X D, LIU J, et al. Protective effect of keratinocyte growth factor-2 on lipopolysaccharide induced acute lung injury in rats[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2013, 20(6): 747-750. [CNKI] |
| [45] |
YUANLIN S, CHEN Y, YONGMING Y, et al. XueBiJing injection versus placebo for critically ill patients with severe community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial[J]. Crit Care Med, 2019, 47(9): 735-743.
|
| [46] |
SUN J Y, GUO W G, BEN Y, et al. Preventive effects of curcumin and dexamethasone on lung transplantation- associated lung injury in rats[J]. Crit Care Med, 2008, 36(4): 1205-1212.
|
| [47] |
SUN J, YANG D, LI S, et al. Effects of curcumin or dexamethasone on lung ischaemia-reperfusion injury in rats[J]. Eur Respir J, 2009, 33(2): 398-404.
|
| [48] |
郭焱, 程静, 李永江, 等. 肠内营养启动时机对ARDS机械通气患者疗效及预后的影响[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(6): 573-577. GUO Y, CHENG J, LI Y J, et al. Influence of enteral nutrition initiation timing on curative effect and prognosis of ARDS patients with mechanical ventilation[J]. Chinese Critical Care Medicine, 2018, 30(6): 573-577. [CNKI] |
| [49] |
中国营养学会临床营养分会重症营养管理项目组. 新型冠状病毒肺炎危重症患者营养治疗专家建议[J]. 中国临床医学, 2020, 27(2): 167-174. Nutrition Management in Critically Ill Project Team. Chinese Nutrition Society for Clinical Nutrition. Recommendations for nutrition therapy in critically ill COVID-19 patients[J]. Chinese Journal of Clinical Medicine, 2020, 27(2): 167-174. [URI] |
| [50] |
SONG Y L, JIANG J J, WANG X, et al. Prospect and application of Internet of Things technology for prevention of SARIs[J]. Clinical eHealth, 2020, 3: 1-4.
|
| [51] |
YANG D W, ZHOU J, CHEN R C, et al. Expert consensus on the metaverse in medicine[J]. Clinical eHealth, 2022, 5: 1-9.
|
| [52] |
SLUTSKY A S, RANIERI V M. Ventilator-induced lung injury[J]. N Engl J Med, 2013, 369(22): 2126-2136.
|
| [53] |
HERRIDGE M S, CHEUNG A M, TANSEY C M, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2003, 348(8): 683-693.
|
| [54] |
HERRIDGE M S, TANSEY C M, MATTÉ A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2011, 364(14): 1293-1304.
|
| [55] |
HERRIDGE M S. Fifty years of research in ARDS. Long-term follow-up after acute respiratory distress syndrome. Insights for managing medical complexity after critical illness[[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 196(11): 1380-1384.
|
| [56] |
白春学. 五步法物联网医学——分级诊疗的技术平台[J]. 国际呼吸杂志, 2015, 35(8): 561-562. BAI C X. 5A Internet of things medicine-a technical platform for graded diagnosis and treatment[J]. International Journal of Respiration, 2015, 35(8): 561-562. |
| [57] |
ARDS数据库标准字段集共识专家组. ARDS数据库标准字段集专家共识(2022年版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2022, 31(8): 1010-1015. Consensus expert group of standard data fileds for ARDS. Expert consensus in standard data fileds for ARDS (2022Edition)[J]. Chinese Journal of Emergency Medicine, 2022, 31(8): 1010-1015. |
