2022, Vol. 29
足底筋膜炎（plantar fasciitis, PF）是一种常见的引发成年人足底疼痛的疾病，占所有足部疾病的11%~15%[1]。其发病机制尚不明确，主要危险因素包括异常的足部生物力学、足底内在肌力量减弱、长时间站立与行走、足底筋膜弹性下降、较高的体质指数（body mass index, BMI）以及足部畸形，比如扁平足[2]。该病症状易反复，主要表现为晨起下地或休息后突然触地行走时足跟部明显疼痛，行走一段时间后疼痛会减轻，但长时间行走或剧烈活动后疼痛会再次加重[3]。目前针对PF的治疗方法分为非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗主要包括休息、非甾体抗炎药、牵伸训练、矫形鞋垫、冲击波治疗、运动贴扎和药物注射等[4]，各种治疗方法疗效不同，现多以联合治疗为主。
体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）因其具有无创、操作方便等优点，近年来被广泛应用于治疗各种软组织疼痛，且对慢性足底筋膜炎患者有效[5]，但仍有部分患者治疗效果不理想。器具辅助软组织松解术（instrument-assisted soft tissue mobilization, IASTM）是一种使用符合人体工程学设计的工具来辅助治疗软组织相关损伤并促进其愈合的改良的软组织治疗技术[6]。目前国内应用器具辅助软组织松解术治疗足底筋膜炎的研究尚未见报道，联合体外冲击波疗法的治疗效果尚不清楚。本研究旨在探讨IASTM联合ESWT治疗足底筋膜炎的临床疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2019年5月至2021年4月在复旦大学附属中山医院康复医学科就诊的足底筋膜炎患者41例。采用随机数字表法将其分为观察组（n＝20）和对照组（n＝21）。观察组为IASTM联合ESWT治疗，对照组仅ESWT治疗。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2021-672）。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）符合足底筋膜炎的诊断标准[7]；（3）近4周内未行任何足底筋膜炎的治疗；（4）患者均签署治疗知情同意书。排除标准：（1）双侧足底筋膜炎；（2）足部关节病或关节炎；（3）足或踝关节功能障碍，如踝不稳定等；（4）下肢感染或肿瘤；（5）神经系统疾病、神经卡压，如踝管综合征等；（6）血管异常，如严重静脉曲张、慢性缺血等。
1.3 治疗方法 1.3.1 对照组使用瑞士EMS公司生产的DolarClast Master放散状体外冲击波治疗机进行ESWT治疗。在非麻醉下，对患者进行疼痛定位，标记疼痛位置，在疼痛位置涂抹耦合剂并贴置冲击探头。治疗压力为2~4 bar（1bar＝100 kPa），并根据每位患者的耐受力进行调节，冲击波频率固定为8 Hz，冲击次数为2 000次。治疗探头15 mm，手持压力由低到高。共治疗4次，治疗间隔为7 d。
1.3.2 观察组使用美国Smart Tools公司生产的辅助器具Smart Tools Plus（STP）进行IASTM治疗。患者仰卧，下肢处于伸髋伸膝位，最大程度背屈踝关节。治疗者先在患者整个足底涂抹润滑膏以减轻皮肤摩擦，然后使用STP沿着脚趾到足跟松动整个足底筋膜，STP与足底面成45°夹角，与此同时，嘱咐患者反复缓慢地屈伸脚趾。当治疗者松动到组织受限的部位时，使用更大的压力、更快的速度越过受限部位。整个IASTM治疗持续10 min。IASTM治疗结束后5 min再进行ESWT治疗，ESWT治疗方法同对照组。共治疗4次，治疗间隔为7 d。
1.4 疗效评估 1.4.1 疼痛评估治疗前、治疗4周后，采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）评估患者步行时足底疼痛的程度。使用标有10 cm长直线的评分尺，直线左端表示“无痛”，右端表示“极痛无法忍受”。患者依据自己的疼痛感受在直线上标记出一点，表示自己的疼痛程度，该点的刻度即为患者的疼痛评分，从0分到10分，分数越低，疼痛越轻。
1.4.2 痛阈测试治疗前、治疗4周后，使用意大利TecnoBody公司生产的ProKin254平衡仪中的痛阈测试模块评估患者患侧足跟无痛承重负荷（painless weight-bearing load, PWBL）。点击该模块中的“开始”键，激活此功能，患者患侧足跟置于电子倾斜板上，然后缓慢将身体重心转移到患侧，当足跟处一旦感知到疼痛时，点击绿箭头，记录下此刻的承重负荷数值，即为PWBL。数值越高表示痛阈越高。
1.4.3 功能评估治疗前、治疗4周后，采用足踝功能评估[8]（foot and ankle ability measure, FAAM）问卷评定2组患者的足功能。FAAM问卷是一个综合评估下肢、足和踝的肌肉骨骼疾病所致功能受限情况的自我报告式调查, 包含评估日常生活活动（activities of daily living, ADL）能力的分量表和评估运动功能的分量表。运动分量表更适用于评估有较高功能水平的人群，而本研究患者的平均年龄偏大，所以只使用评估相对较低功能水平的ADL分量表[8]。ADL分量表包含21个问题，每个问题使用Likert等级法计分，从4分到0分，4分表示“完全没困难”，0分表示“无法完成”。没有作答的问题不计分。最后将总分换算成100分制，得分越高表示功能水平越好。
1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件对结果进行分析。以Kolmogorov-Smirnov方法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以x±s表示。组内治疗前、后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般资料分析结果（表 1）显示：41例患者全部完成了4次治疗和治疗后评估。2组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
| 指标 | 对照组（n＝20) | 观察组（n＝21) | χ2/t值 | P值 |
| 性别 | 1.257 | 0.262 | ||
| 男 | 11(52) | 10(48) | ||
| 女 | 7(35) | 13(65) | ||
| 年龄/岁 | 55.90±10.55 | 56.35±8.52 | －0.148 | 0.883 |
| 身高/cm | 167.62±7.72 | 164.45±6.70 | 1.401 | 0.169 |
| 体质量/kg | 77.49±14.08 | 70.59±10.45 | 1.775 | 0.084 |
| BMI/(kg·m－2) | 27.47±3.91 | 26.03±2.86 | 1.343 | 0.187 |
| 侧别 | 1.977 | 0.160 | ||
| 左 | 15(71) | 10(50) | ||
| 右 | 6(29) | 10(50) | ||
| 发病次数 | 0.003 | 0.954 | ||
| 单次 | 19(90) | 17(85) | ||
| 多次 | 2(10) | 3(15) | ||
| 病程/月 | 4.11±4.23 | 4.52±4.22 | －0.316 | 0.753 |
结果（表 2）显示：治疗前2组患者步行时足底疼痛VAS评分差异无统计学意义。治疗4周后，2组患者VAS评分与治疗前相比均有显著性改善（P＜0.001）。治疗4周后，观察组VAS评分较对照组显著性改善（P＜0.05）。
| x±s，分 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 治疗前 | 治疗4周后 | t值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 对照组（n＝20） | 5.58±1.92 | 3.69±1.55 | 4.494 | ＜0.001 | |||||||||||||||||||||||||
| 观察组（n＝21） | 5.63±1.73 | 2.26±1.40* | 9.400 | ＜0.001 | |||||||||||||||||||||||||
| *P＜0.05与对照组比较。 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果（表 3）显示：治疗前2组患者患侧足跟PWBL差异无统计学意义。治疗4周后，对照组PWBL较治疗前明显改善（P＜0.05），观察组PWBL较治疗前显著改善（P＜0.001）。治疗4周后，观察组PWBL较对照组显著性改善（P＜0.05）。
| x±s, kg | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 治疗前 | 治疗4周后 | t值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 对照组（n＝20） | 45.19±21.15 | 52.41±14.27 | －3.260 | 0.004 | |||||||||||||||||||||||||
| 观察组（n＝21） | 43.53±12.88 | 61.64±12.47* | －4.803 | ＜0.001 | |||||||||||||||||||||||||
| *P＜0.05与对照组比较。 | |||||||||||||||||||||||||||||
结果（表 4）显示：治疗前2组患者FAAM-ADL评分差异无统计学意义。治疗4周后，对照组FAAM-ADL评分较治疗前明显改善（P＜0.05)，观察组FAAM-ADL评分较治疗前显著改善（P＜0.001）。治疗4周后，观察组FAAM-ADL评分较对照组显著性改善（P＜0.05）。
| x±s，分 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 治疗前 | 治疗后 | t值 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| 对照组（n＝20） | 71.92±13.64 | 80.99±10.92 | －3.466 | 0.002 | |||||||||||||||||||||||||
| 观察组（n＝21） | 70.57±13.11 | 87.71±8.06* | －5.895 | ＜0.001 | |||||||||||||||||||||||||
| *P＜0.05与对照组比较。 | |||||||||||||||||||||||||||||
足底筋膜是位于足底脂肪层深部的带状结缔组织，起源于跟骨结节内侧，向前延伸止于跖趾关节和近节趾骨。其主要起弓弦的作用，维持并支撑内侧纵向足弓，并协助动态减震，对足的正常生物力学维持具有关键作用[9]。跑步、肥胖和踝关节结构改变等多种因素可诱发足底筋膜跟骨止点处出现反复微损伤和退变，形成PF，继而引发足跟疼痛和踝关节功能受限等一系列临床症状[10]。
PF的临床治疗主要以保守治疗为主。体外冲击波是一种特殊形式的机械波，具备周期短、压强高等特点，虽然其治疗PF的机制尚未完全明确，但已有多项研究[5, 11-12]证实其对PF的疗效，并已被广泛使用。本研究结果也证实，ESWT在足跟疼痛程度、痛阈以及足踝功能方面较治疗前明显改善。其作用机理可能为体外冲击波通过机械效应、空化效应以及止痛效应等原理，达到松解足底筋膜粘连、促进足底筋膜微损伤修复及缓解疼痛的目的[11, 13]。
IASTM是一种非侵入式治疗技术，以减轻疼痛、去除瘢痕粘连、促进受损软组织重新再生修复并恢复肢体功能为目的[14]。利用IASTM可将治疗师施加于功能异常组织局部较小的力转化成较大的压力与剪切力传递至深层受损软组织，引起局部毛细血管出血，产生炎性反应，诱导毛细渗透，促使中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞产生胶原蛋白水解酶，以分解组成瘢痕组织的胶原纤维，解除瘢痕粘连，使受损软组织重启修复过程[14-15]。修复过程中，成纤维细胞会被活化并迁移至受损部位，产生大量纤维连接蛋白，其本质是一种非胶原糖蛋白，对成纤维细胞正常胶原的沉积有积极作用[17]。Loghmani等[15]研究发现，IASTM还可引起局部受损软组织的血管反应，局部血流灌注会显著增加，动脉血管比例有所提升，进而受损区域的营养供应增加，有利于减少瘢痕组织生成。本研究结果表明，IASTM联合ESWT可明显降低PF患者的足跟疼痛程度、提高痛阈并改善足踝功能。同时，与单纯ESWT治疗相比，联合治疗在所有临床指标上改善更加显著，说明IASTM对PF患者起到了很好的治疗效果。Jones等[18]在一项使用IASTM治疗慢性足跟痛的预试验中也发现，IASTM联合运动治疗可明显降低患者当下和早上下地第一步的疼痛程度，并提高足踝功能，这与本研究结果一致。Sillevis等[19]也发现，在肌骨超声定位下使用IASTM治疗1例患有PF的跑步爱好者，治疗8次后，患者踝关节背屈功能恢复正常，足底筋膜没有压痛，步行时足底疼痛消失。这些研究都证实了IASTM对治疗PF有效。但现有的文献较少且证据等级较低，仍需要大量设计良好的试验来证实IASTM对治疗PF的有效性。
本研究的创新性是首次将IASTM与ESWT联合应用治疗足底筋膜炎。本研究结果表明，联合治疗在VAS评分、PWBL以及FAAM-ADL评分三方面的改善都优于单纯ESWT治疗。虽然ESWT治疗对PF也有效，但其治疗区域仅限于痛点处，产生的效应并不能覆盖整个足底筋膜，属于被动治疗形式。而IASTM治疗是一种主、被动相结合的治疗形式，在患者主动屈伸脚趾的过程中，足底筋膜的张力处于一张一弛的状态，此时再用IASTM的辅助器具在足底筋膜上施加应力，能更彻底地松解整个筋膜，从而缓解疼痛，提高足踝功能。这可能就是联合治疗产生更佳治疗效果的原因。
本研究仍有一些不足之处：（1）疗效评估时间点单一，只评估了治疗结束后的短期效果，并未设置中、远期随访评估，所以疗效的持久性及治疗后复发情况不明；（2）IASTM的操作还没有统一的临床规范，包括施加力的深度、角度和持续时间等在各项研究中都不相同，这些差异也会对试验结果产生影响；（3）本研究的疗效评估指标还不够全面，在以后的试验设计中可增加肌骨超声或磁共振等影像学的评价来研究足底筋膜厚度改变与治疗之间的相关性；（4）为提高试验结果的循证证据等级，今后仍需要开展大样本量、多中心的研究来进一步验证该联合治疗的有效性。
综上所述，IASTM联合ESWT治疗足底筋膜炎疗效显著，值得临床推广。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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