功能性便秘（functional constipation, FC）是指排除胃肠道器质性疾病及内分泌疾病引起的慢性便秘。罗马Ⅳ标准将包括FC在内的功能性胃肠疾病（functional gastrointestinal disease，FGID）明确定义为脑-肠轴相互作用疾病^[1]。FC严重影响患者生活质量，需积极治疗。有研究^[2-3]表明，调节肠蠕动的神经递质在便秘的发生过程中具有重要作用；精神因素及自主神经功能紊乱是FC发病的重要原因。因此，针对生物反馈的生理调节方法成为治疗FC的新方向。

骶神经刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是神经电刺激术的一种，通过外接脉冲发生器，干扰异常的骶神经电生理活动，发挥生理调节作用^[4]。应用SNS治疗粪尿失禁和便秘的欧洲声明^[5]提出，当慢传输型便秘(slow transit constipation, STC）和（或）功能性排便障碍（排除器质性梗阻）患者的便秘症状持续超过1年且其他治疗无效时，可考虑行SNS。本研究通过对比非植入SNS与电针八髎穴刺激对FC的治疗效果，探讨2种治疗方案的优势和局限性，进一步为FC患者临床治疗方案的制定提供依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2016年9月至2020年11月在空军军医大学西京医院门诊就诊、在西京医院协作医院西安马应龙肛肠医院肛四科住院接受电刺激治疗的132例FC患者，随机分为2组。SNS组采用非植入SNS治疗（n=65），电针组采用电针八髎穴治疗（n=67）。本研究通过空军军医大学西京医院伦理委员会审批（xjyy2016.032），在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR-ROC-16008945）；患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合罗马Ⅲ FC诊断标准^[2]；（2）完成结肠慢传输试验、排粪造影和肛肠压力测定，明确分型和诊断；（3）无单纯慢传输型便秘（slow transit constipation, STC），根据慢传输试验结果分为出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OCC）和混合型便秘（mixed constipation, MIX）。排除标准：（1）结肠肿瘤、巨结肠及相关并发症；（2）病情控制不佳的内分泌或全身疾病，如严重的糖尿病、高血压病、心律失常；（3）有导致症状的显著心理因素；（4）炎症性肠病、先天性肛门直肠畸形、腹盆腔神经损伤或变性（脊髓损伤、多发性硬化等）；（5）使用泻药治疗便秘；（6）拒绝参加本研究。

1.3 治疗方法 1.3.1 SNS组

采用非植入SNS治疗：通过操作医师手压定位，以两侧坐骨切棘上缘连线与中线的交点定位S3神经孔水平，交点旁开2 cm，按压骨质空虚处定位S3孔位置。局麻下使用专用电极针穿刺，外接刺激器，电刺激下出现S3典型反射（肛门收缩、大脚趾跖屈反射、患者自觉直肠牵拉）标志穿刺成功。电流强度频率2 Hz，电流2~5 mA，以患者可耐受为度，刺激单侧S3，治疗30 min。次日换对侧，1次/d，持续1周。

1.3.2 电针组

采用电针八髎穴治疗：双侧中髎穴位于骶部当次髎下内方，对应S3后孔处。患者俯卧位，皮肤常规消毒，采用2~3寸（1寸=3.33 cm）长不锈钢毫针快速破皮，后缓慢垂直深刺，至S3后孔处即止（直刺1~1.5寸），连接电针仪电极。电针仪参数：疏密波，2~15 Hz、电流强度0.1~1.0 mA，以患者臀部肌肉轻微颤动为度。每次留针30 min，1次/d，持续1周。

1.4 观察指标 1.4.1 症状评分

采用Wexner评分表进行便秘症状评分，包括大便次数、排便困难程度、排便时间、协助排便、病程，分值越高，便秘越严重，见表 1。

1.4.2 实验室指标

收集患者血清一氧化氮合成酶（nitric oxide synthase, NOS）、胆囊收缩素(cholecystokinin, CCK）情况。2组均在治疗前24 h内和治疗1周后静脉采血，保留血清。应用武汉纯度生物科技有限公司人NOS和CCK-8 A ELISA检测试剂盒，按照说明书进行人血清NOS和CCK酶标检测。以18例健康人NOS和CCK检测值作为参考。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以M（P₂₅, P₇₅）表示，组间及治疗前后比较采用非参数检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²检验。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 一般资料分析

结果（表 2）显示：2组性别、年龄、病程、亚型等基线资料差异均无统计学意义。

2.2 分组比较

结果（表 3）显示：2组治疗后Wexner评分降低、CCK升高，SNS组NOS水平降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与健康组比较，2组治疗前后血清NOS均无明显改变，CCK降低（P＜0.05）。

2.3 按照诊断分型分层分析

结果（表 4）显示：治疗前，2组同型患者间各指标差异均无统计学意义。治疗后，SNS组两型患者各指标均改善（P＜0.001）；电针组中MIX患者的NOS降低、OCC患者的CCK升高（P＜0.01）。治疗后，除MIX患者的CCK外，SNS组两亚型患者间各指标改善优于电针组（P＜0.05）；组内两型间NOS、CCK差异均有统计学意义（P＜0.001）。2组治疗后各指标均未恢复至正常水平（P＜0.05）。

3 讨论 3.1 脑肠肽和FC的关系

脑-肠轴是将认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统、免疫系统联系起来的双向通路^[6]。脑肠肽（brain-gut peptide, BGP）是由胃肠神经分泌细胞释放的一类神经肽，参与调节消化道生理活动和促进胃肠激素释放，同时广泛存在于中枢神经系统，发挥神经递质和调质功能^[7]。多项研究^[8-11]证明，脑肠肽在FC患者的血清及组织中出现异常。

CCK是一种广泛分布在消化系统、中枢及外周神经系统的脑肠肽。CCK对摄食、行为、情绪、记忆中枢，消化腺分泌及胃肠平滑肌运动具有调节作用^[12]。申利敏等^[13]发现，肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）、便秘和腹泻患者血清CCK和一般健康组差异均有统计学意义，其中腹泻患者CCK升高、便秘患者CCK降低。

一氧化氮（nitric oxide，NO）是肠神经系统（enteric nervous system，ENS）中非肾上腺非胆碱能（non-adrenal non-cholinergic，NANC）神经的主要抑制性神经递质，参与肠道动力、黏膜血流、分泌功能调节等，并有松弛肠道平滑肌作用^[14]。NOS是催化NO合成的唯一酶，目前主要通过研究NOS来分析NO的生物效应。在病理状态下，NOS受内毒素和某些细胞因子刺激，持续催化NO合成，导致内源性NO合成增多，肠蠕动减弱，诱发便秘^[15-16]。国内外多项研究^[15-16]表明，STC患者神经元细胞中NOS阳性大量表达，导致肠道收缩被持续抑制，结肠传输时间减慢。

本研究发现，治疗前后，SNS组OCC和MIX患者血清中的NOS和CCK浓度存在差异，治疗后2组总体患者NOS和CCK浓度均较前改善，提示血清NOS和CCK浓度变化可作为FC分型诊断依据，也可作为治疗效果判断依据。随着脑肠肽和FC相关性研究的深入，血清脑肠肽有望成为FC诊治靶点。

3.2 SNS和电针八髎穴的作用机制

SNS主要通过刺激S3、S4神经根部发挥临床效应，对结肠、直肠、肛管传出和传入神经，脑白体和脑皮质功能均有影响^[17]，对FC的疗效已被多项临床研究^[18-21]支持。植入性SNS具有疗效持久、高靶向性的优点^[22]。但由于植入性SNS价格昂贵，限制了其临床开展。西安马应龙肛肠医院采用德国布朗公司生产的神经刺激仪，开展非植入SNS治疗FC，同样取得较好的近期临床效果。

我国传统医学中针灸治疗FC历史悠久，八髎穴主管生殖、妇科、大小便及腰骶疼痛等疾病，其中中髎和下髎穴与便秘关系紧密。现代解剖证实中髎和下髎穴分别为S3、S4神经后支通过处。国内多项研究^[23-25]表明，针刺八髎穴对FC、压力性尿失禁等盆腔功能性疾病和神经损害导致的大小便异常疗效较好，且能有效改善大脑认知、精神焦虑状态、肢体瘫痪等神经精神性症状。八髎穴的深部即为S1~4骶神经走行部位，直刺为1~1.5寸，SNS针刺深度也在走行于骶管内的骶神经根处^[26]。

本研究表明，非植入SNS和电针八髎穴均能有效改善便秘症状，而非植入SNS对OCC和MIX的治疗效果优于电针八髎穴（P＜0.05），电针八髎穴对OCC患者的疗效优于MIX。OCC多由盆底肌肉松弛，导致会阴下降，盆底结构异常所致。神经受到电刺激时，其支配的肌肉会收缩，进而有效改善盆底肌肉无力，起到治疗OCC作用。非植入SNS与电针八髎穴刺激点均包含传入神经，通过刺激传入神经，作用大脑中枢，间接影响胃肠激素分泌，从而达到治疗目的；两者区别在于SNS直接作用于骶神经根部，而电针仅刺激骶神经后支。骶神经包括传出和传入副交感纤维与随意性躯体纤维，而骶神经后支虽为混合神经，但主要支配臀中区的肌肉和皮肤，不包括内脏传入和传出神经，这可能是电针八髎穴对内脏功能影响弱于SNS的原因。

综上所述，2种方法均能治疗FC，非植入SNS对两亚型均有效，电针八髎穴对OCC的效果优于MIX；2种方法均能改善OCC和MIX患者的血清NOS、CCK水平，但均不能使其恢复正常，延长治疗时间或加用药物等治疗可能有助于提高疗效。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。