无管胸腔镜是指在胸腔镜手术过程中不做气管插管、保留患者自主呼吸的状态下完成胸腔镜手术操作。无管胸腔镜手术避免了气管插管对咽部和气道的刺激和损伤及术中气道压力伤，降低了手术创伤风险，更加符合术后快速康复理念^[1]，因此越来越受到胸外科医生的关注。

清华大学第一附属医院胸外科从2017年5月开始与麻醉科合作开展无管胸腔镜技术，并应用于非解剖性肺部手术，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 患者一般资料

清华大学第一附属医院胸外科2017年5月至2021年10月应用无管胸腔镜非解剖性肺切除手术治疗28例，男性23例、女性5例，年龄范围16~80岁，平均（35.9±18.1）岁，排除肥胖（体质指数≥25 kg/m²）、预计术中有严重胸腔粘连、气道管理困难患者。本研究经清华大学第一附属医院伦理委员会审批[（2021）伦审研第（16）号）]，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

持续静脉泵入异丙酚、瑞芬太尼等药物维持患者脑电双频指数（BIS）为40~60、呼吸频率12~20次/min，必要时持续泵入血管活性药物维持血压稳定（波动不超过基础值的20%）。术中止痛应用罗哌卡因高位硬膜外阻滞，或切口周围利多卡因局部浸润麻醉联合胸腔内罗哌卡因肋间神经阻滞（图 1A）。进入胸腔后，以局麻药做胸膜腔喷洒，根据操作复杂情况和患者是否咳嗽决定是否进行迷走神经阻滞。左侧迷走神经阻滞部位在主动脉弓下，右侧阻滞部位在奇静脉上、气管与上腔静脉之间。术中脉搏氧饱和度低于90%时，暂停手术，由麻醉医生应用面罩或喉罩辅助通气（图 1B），脉搏氧饱和度升至95%时再继续手术。

1.3 手术方法及术后管理

采用单孔或单操作孔进行手术，单孔位于腋前线第4肋间；单操作孔位于腋前线第3或第4肋间，观察孔位于腋中线第6或第7肋间。

术中以切割缝合器进行肺楔形切除和大部分肺大泡切除者，部分宽基肺大泡不适合采用切割缝合器切除，予以缝合结扎。复发性气胸以粗纱布摩擦壁层胸膜进行胸膜固定。术后常规进行胸腔闭式引流，单孔手术从切口后缘引出，单操作孔手术从观察孔引出。麻醉师通过面罩或喉罩进行加压通气膨肺排气。患者清醒返回病房后，鼓励其主动活动，休息2 h无声音嘶哑即可进流食。术后常规予以非甾体类止痛药。术后第1天常规进行床旁胸X线片检查，肺复张满意、咳嗽时无气体从引流管溢出、24 h引流液不超过200 mL即可拔除引流管。

2 结果 2.1 麻醉、手术情况

应用高位硬膜外阻滞麻醉7例，其中1例硬膜外穿刺困难，且穿刺成功后麻醉效果不好，加用局部浸润和胸腔内肋间神经阻滞顺利完成手术。应用喉罩供氧4例，其中1例患者手术中喉罩移位，呼吸阻力增大，导致患者呼吸幅度过大，术侧肺始终处于半膨胀状态，手术操作受到影响，调整喉罩位置效果仍不满意，予以去除喉罩，改为面罩供氧，呼吸幅度较大和肺塌陷不良问题得以解决。3例患者术中脉搏氧饱和度下降至90%及以下，应用面罩辅助通气后上升并逐渐趋于稳定。

2例患者为肺部外周型磨玻璃结节，术前在CT引导下应用钩针定位后进行手术。1例男性患者术中发现重度胸膜腔粘连，松解粘连耗时费力，手术用时超过4 h，其余患者手术过程均顺利。全部患者在无管胸腔镜下完成操作，无中转气管插管，无中转开胸，无手术死亡。患者麻醉和手术情况见表 1。

2.2 术后恢复情况

1例80岁女性患者手术过程平稳，手术结束后苏醒延迟，并出现持续低氧，双肺湿啰音，考虑心功能不全，行气管插管后返回ICU，予以利尿等措施；第2天心功能恢复，拔除气管插管后返回普通病房，恢复顺利。另有2例患者接受迷走神经阻滞患者术后出现一过性声音嘶哑，分别持续1 h和4 h。除上述80岁心衰女性患者外，其余患者均在术后第1天下床活动和正常饮食。术后病理证实，错构瘤1例，非典型腺瘤样增生1例，原位腺癌1例，浸润性腺癌1例，余24例均为肺大泡。

3 讨论

1994年Inderbitzi等^[2]在局麻下为气胸患者进行胸腔镜检查，开启了无管胸腔镜的临床应用；之后随着手术和麻醉技术进步，无管胸腔镜的临床应用越来越多^[3-7]；2011年Chen等^[8]报道了保留自主呼吸胸腔镜下肺叶切除，使无管胸腔镜的应用取得突破性发展。无管胸腔镜因其能避免气管插管对患者造成的损伤、减少术中肌松药应用、使术后麻醉恢复时间明显缩短、术后窒息风险降低等优势，在多个中心获得广泛应用^[9-12]。

3.1 麻醉方式

清华大学第一附属医院从2017年开始开展无管胸腔镜技术，早期应用高位硬膜外麻醉止痛结合静脉全麻，这也是研究^{[8, 13]}报道中常用的方法。但高位硬膜外穿刺置管有一定操作难度，可能失败，同时耗时较长，且双侧相同节段的交感神经同时被阻滞，导致外周血管张力降低，患者易出现大幅度血压降低。因此，进行7例手术后，本中心改用局部浸润麻醉切皮进胸，在胸腔内进行肋间神经阻滞，阻滞范围选择2~8肋间，尽量在胸交感神经链外侧2 cm以上进针阻滞以防止同侧交感神经被阻滞，发现肋间神经阻滞操作简单，止痛效果确切，对血压影响较小，与文献^[14]报道一致，说明静脉麻醉联合局部浸润、胸腔内肋间神经阻滞值得在临床推广应用。

3.2 通气方式

无管胸腔镜手术中常应用喉罩通气。应用喉罩的优点在于必要时可以通过喉罩加压给氧，同时便于双肺通气以检查术侧肺是否漏气。但喉罩可能因手术体位变动发生移位，造成气道阻力升高，不仅可导致呼吸幅度增大，而且造成术侧肺塌陷不良，影响手术操作。而面罩可避免该类问题，因此目前本中心无管胸腔镜手术中常规应用面罩供氧，方便易行。但面罩在双肺通气时，需由专人配合麻醉师用手固定面罩进行加压，且加压过程中可能导致气体进入消化道造成胃胀气。本研究可能因纳入患者较少，未见该类不良反应。

3.3 不良反应处理及注意事项

由于无管胸腔镜手术保留自主呼吸，打开胸膜腔时，肺自然萎陷形成气胸，为术者提供了良好的操作空间，避免了双腔气管插管时对位不好引起的肺萎陷不良。但开放胸腔后，患者常出现脉氧下降。因此，开放胸膜腔时应缓慢放气进入胸腔，避免术侧肺组织萎陷过快，防止脉搏氧饱和度下降过快引起的呼吸幅度变大和频率增快，影响手术操作。本研究中有3例患者术中脉搏氧饱和度下降至90%及以下，经麻醉师用面罩辅助通气后氧饱和度上升，后趋于稳定，未发生因持续低氧需要中转气管插管情况。

由于无管胸腔镜手术中未进行肌肉松弛，保留了咳嗽反射，术中刺激胸膜、尤其刺激或牵拉肺门可能引起明显咳嗽，进而可能增加手术风险。Chen等^[8]报道，在胸腔内进行迷走神经阻滞可有效抑制咳嗽，避免相关风险，使手术安全进行。非解剖性肺部手术操作相对简单，对肺门的牵拉、刺激较小，部分患者咳嗽反射较轻，可不进行迷走神经阻滞；但多数患者咳嗽反射明显，尽管给予了足量的芬太尼或瑞芬太尼，并进行利多卡因等局麻药胸膜腔内喷洒，仍难以控制，此时须进行迷走神经阻滞。进行迷走神经阻滞时，注意尽可能远离喉返神经，同时局麻药用量不宜过多，以1~1.5 mL为宜，过多可能导致局麻药弥散至喉返神经使其麻痹。本研究中2例患者术后出现一过性喉返神经麻痹，可能与术中局麻药用量过多或阻滞位置靠近喉返神经有关。

有研究^[15]认为，在老年患者中，无管胸腔镜手术与气管插管胸腔镜手术安全性类似。本研究中1例80岁女性患者术后出现延迟苏醒，氧合差，双肺可闻及粗湿啰音，考虑由心衰造成：患者高龄，心功能储备差，麻醉开始后为维持循环稳定，补液过多过快（患者体质量30 kg，2 h补液2 000 mL），与麻醉方式无关。经过利尿等改善心功能后，该患者很快恢复。其余患者均未出现特殊不良反应，由于未给予肌松药，手术结束后很快苏醒，肌肉力量不受影响，不存在窒息和误吸风险，直接返回病房，缩短了手术室滞留时间。

本研究中1例患者胸膜腔严重粘连，仍坚持在自主呼吸状态下完成手术，手术耗时较长，术中、术后均未出现明显并发症。但是在松解粘连过程中出现肺破损，可能造成渗血沿气道流向对侧，因此建议尽量避免对预期胸腔粘连严重的患者进行无管胸腔镜手术，而应选择气管插管麻醉。但如何在术前准确判断胸膜腔粘连，仍须进一步研究探讨。

综上所述，本研究表明，非解剖性肺部手术操作简单，应用无管胸腔镜技术安全性高，能避免气管插管相关气道损伤，术后患者恢复快，值得进一步推广应用。但是，对于部分高龄和预估存在胸腔重度粘连的患者，建议应用气管插管麻醉，以确保患者安全。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。