心腔内肿物较为少见，临床以心房内黏液瘤最常见，但心室腔内肿瘤更少见。心室腔内肿物的危害高于心房内肿物，取决于肿瘤的大小、部位和活动范围，以及肿物组织性质或附着血栓脱落。本病例是左心室尖部酷似肿瘤样血栓，其与肿瘤有相似的危害，一旦诊断为心室腔内肿物，应积极手术治疗；手术路径：心尖部肿物常需要切开心室壁路径以切除肿物，此路径手术创伤大，术后并发症多，恢复时间长。本文报告1例左心室尖部酷似肿瘤样血栓，术中用腔镜辅助不切开左心室壁成功摘除，术后恢复良好。

1 临床资料 1.1 入院资料

患者男性，49岁。2020年1月初，行走时突感下肢疼痛，呈间歇性跛行；偶有心跳不适感，未引起重视。因工作需要外地出差，因下肢疼痛活动不便，就地去医院检查，发现双下肢腘动脉栓塞，进一步检查心脏，发现左心室肿物。于2020年5月25日来京求治入院。查体结果：一般情况好，无颈静脉怒张；锁骨上淋巴结未触及；叩诊心界不大，心脏各瓣膜听诊未闻病理性杂音；双肺呼吸音好。腹部无压痛，肝脾未触及。双下肢皮温稍凉，足背动脉及胫后动脉未触及搏动。

1.2 辅助检查

心电图提示陈旧性下侧壁心肌梗塞；超声心动图结果（图 1）显示：左室后壁距心尖部1.2 cm，距主动脉环6.0 cm, 距二尖瓣环6.3 cm处，可见约1.9 cm×1.3 cm高回声物，表面光滑，基底部约5.0 mm。CTA心脏左室腔（图 2）显示：近心尖处可见充盈缺损，大小约13.9 mm×12.5 mm。

1.3 手术治疗

患者于2020年6月3日在全麻下，胸骨正中切口，上下腔静脉、主动脉插管后转机，保护心肌心脏停跳后，打开左心房，经二尖瓣口难以窥见左室肿物，用腔镜经二尖瓣口进入可清楚看见左室肿物（图 3），用冰盐水纱布置于心尖后方托起左室，左室肿物及基底部显露良好、更易处理，将肿物切除；肿物最大径1.3 cm；肿瘤基底部电凝处理。手术过程顺利。肿物病理切片（图 4）显示，主要为无组织结构的纤维素及渗出样物，有散在炎性细胞，考虑左心室血栓。

2 讨论

临床上体循环系统发生栓塞，在考虑栓子来源时，首先检查心脏。辅助检查发现心腔内肿物，术前鉴别心腔内血栓或心腔内肿瘤常很困难。心脏原发肿瘤很罕见，占心脏手术的0.02%~0.3%^[1]。约75%成人心脏原发肿瘤是良性。心脏良性肿瘤一半以上为黏液瘤。心脏肿瘤包括良性肿瘤、肿瘤样病变、恶性肿瘤和心包肿瘤^[2]。对心脏原发肿瘤的了解有利于临床鉴别诊断。

左心腔内血栓与原发良性肿瘤临床表现相近，患者出现的症状有呼吸困难、端坐呼吸，部分患者有晕厥或晕厥前表现、心绞痛、咳血。体循环发生栓塞常见，脑血管栓塞比周围动脉栓塞更常见，发生率为13.4%~20%^[3-4]。本病例是以双下肢栓塞为突出症状。

心脏肿物的诊断除了临床表现外，影像学检查很重要。心脏强化CT、超声心动图、心脏磁共振成像技术（CMR）能清楚显示肿瘤大小、形态、基底部状态和肿物的动态变化^[4]。

左心室血栓的诊断关键是术后病理检查，病理显示有血液红细胞成分或无结构的纤维素样物，无瘤细胞结构的肿物，则支持血栓的诊断^[5]。

左室血栓的发生因素多为心肌梗死、心内膜病变或凝血机制异常等。心肌梗死患者左室前壁梗死血栓发生率（25%）高于其他部位心梗（15%）^[6-7]，可能与心室肌局部舒缩运动功能差，血液有形成分集聚形成血栓，多形成肿物的细蒂附着心室壁，酷似肿瘤，术前常难以确诊，多在术后病理检查才能明确诊断。左室血栓体循环栓塞发生率（60%~80%）远高于其他心腔肿物，一旦明确左心室肿物应及时手术治疗。本病例有陈旧左心室侧下壁心肌梗死，符合血栓形成的基础病因。

左心室血栓如心梗后及时发现，也可以尝试溶栓治疗，血栓溶解后应持续使用抗凝3个月以上^[8-9]。

手术切除左心腔内肿物是唯一有效的治疗方法，但应该综合评估，平衡手术结果和术后生活质量。心脏肿物的位置决定手术路径，传统手术路径多采用胸骨正中切口，单发心房肿瘤无其他伴发需要外科治疗的心脏疾病，可采用微创右前胸小切口或达芬奇机器人手术，均获得微创优势^[10-11]。心脏肿瘤患者中左心室肿瘤仅占2.0%~9.7%^[12-13]。采用的心脏切口以左心房最多（58%），其次是右心房（29%），心室切开更少（1.85%）^[13]。但是尽管左心室肿物发生率低，但切除肿物常需要采用心室切口，尤其是左心室心尖部肿物，这导致心肌损伤重，术后心功能受影响大；亦有左室血栓经二尖瓣切除后再经食管超声检查有少量残留^[5]。本病例采用腔镜辅助左心尖部肿物切除，获得术野显露清楚，切除彻底，操作时间短，避免了心室切口心肌损伤问题，术后心功能恢复好，体力状态恢复快。

综上所述，左心室近心尖部良性肿物用腔镜辅助切除，其优势是术野显露清楚，避免了左心室切口的心肌损伤，术后心功能和全身状况恢复快，是一种有良好实用价值的左心室肿物手术切除技术。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。