原发性心脏肿瘤很罕见，发病率为0.17%~0.33%，其中以良性肿瘤（黏液瘤和乳头状弹性纤维瘤）为主，占原发性心脏肿瘤的20%~40%^[1]。恶性者以肉瘤为主，而原发性心脏血管肉瘤非常罕见。目前本病遗传病理学特征仍不明确，亦无明确的标准治疗方案，临床治疗效果欠佳，治疗经验亦不足。现报告复旦大学附属中山医院收治的1例原发性心脏血管肉瘤合并肺部转移经化疗联合靶向治疗后获完全缓解病例，并探讨本病的临床特征、病理学特征及内科治疗进展。

1 病例资料 1.1 入院资料

患者男性，39岁。2016年开始出现反复胸闷。2020年11月8日无明显诱因出现发热，最高体温39.0℃，伴咳嗽，咳少许灰痰，至当地医院就诊，予安乃近退热治疗后无明显好转。2020年11月15日我院肺动脉CTA示：心包大量积液，两侧胸腔少量积液，肺动脉CTA未见异常。血培养示: 革兰阳性菌感染。予万古霉素抗感染治疗（2020年11月19日至11月26日）。2020年11月24日查胸部增强CT：考虑右心房起源的恶性肿块，肉瘤可能，心包少量积液（图 1A）；两肺散在纤维灶，右肺中叶部分实性磨玻璃结节（图 2A）。

1.2 手术过程

2020年11月27日行心脏肿瘤切除术+经食管超声心动图+体外循环辅助开放性心脏手术。病理报告：（心房肿物）镜下部分区为变性坏死组织，部分区为增生梭形细胞，细胞明显异型，可见相互吻合的管腔样结构，于心肌间呈浸润性生长，核分裂象约38个/10HPF，参考免疫组化结果，符合心脏血管肉瘤（图 3）。FNCLCC分级Ⅲ级，肿瘤浸润心脏横纹肌组织。免疫组化：A103(-), CD34(+), CK{pan}(-), Des(-), HMB-45(-), Ki-67(40%阳性)，S-100(-), SMA(部分+)，CD31(+)，F8(+), ERG(+), FLI-1(+)。

1.3 术后复查

2020年12月23日复查胸部CT增强：心包肿物术后，心包右缘软组织影稍增多，心包少量积液（图 1B）；两肺多发小结节及GGO（较2020年11月24日明显增大增多，图 2B）。双肺结节肿瘤转移不能排除，建议患者行肺穿刺活检。因患者家属不接受穿刺风险，拒绝穿刺。2020年12月24日起，排除禁忌后行1~8周期白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨+安罗替尼治疗，具体用药：白蛋白结合型紫杉醇200 mg d1、d8+吉西他滨1.8 g d1、d8（1 g/m²）+安罗替尼10 mg d1~d14，q3w。2周期治疗结束后复查胸部CT增强（2021年2月7日）：心脏术后，前纵膈少许积液，心包少许积液（图 1C），右肺少许慢性炎症（图 2C）。疗效评估PR。

1.4 术后随访

2021年5月20日，复查PET-CT结果（图 4）显示：考虑前纵膈炎性病变或术后改变可能，心包膜略增厚；余处未见明显糖代谢异常增高灶；两肺慢性炎症。疗效评估持续缓解。末次化疗时间：2021年6月18日(第8周期)，末次化疗结束后口服安罗替尼维持治疗。患者第2周期化疗以来，头颈部出现局部红疹，伴轻度瘙痒，不影响生活质量。

2 讨论

血管肉瘤是一种罕见的恶性内皮细胞瘤，由血管内皮细胞或向血管内皮细胞方向分化的间叶细胞组成，占所有软组织肉瘤的比例小于1%^[2]。皮肤及皮下表浅组织、乳腺、肝脏、脾脏和骨骼肌是最常见的好发部位^[3]。心脏部位的恶性肿瘤中，最常见的病理类型为血管肉瘤，发病率为0.000 1%，往往影响年轻患者，男性占优势^[4]。

原发性心脏血管肉瘤临床罕见、预后不良，临床表现缺乏特异性。临床上多表现为呼吸困难、胸痛、心力衰竭，也可表现为腔静脉梗阻、肺栓塞、咳血等，由于疾病早期易被忽视，且因其恶性度高、进展快，66%~89%的患者就诊时已发生肺、肝、骨等远处转移^[5]。本病例就诊时表现为胸闷、发热、咳嗽，与文献相符。

与内皮细胞起源的肿瘤一样，血管肉瘤表现为特征性的CD31和ERG阳性，半数患者CD34表达阳性。大多数患者VEGFR3/FLT4免疫组化检测阳性，偶有KIT或者细胞角蛋白表达阳性^[6]。本病例CD31、ERG、CD34表达阳性，与文献相符。迄今为止，血管肉瘤尚无特征性的基因遗传学表现，约10%的血管肉瘤（均发生于乳腺）有VEGFR2/KDR基因突变，该基因的过表达可被舒尼替尼或索拉非尼等VEGFR抑制剂所抑制^[6]。

血管肉瘤可通过外科手术进行根治性切除，但因其发现晚、解剖部位特殊及周围血管丰富（多数病例只能做姑息部分切除）、恶性度高、易复发的特点，对于大部分患者来说，内科治疗仍为非常重要的治疗手段。但内科治疗上进展缓慢，截至目前，并无标准治疗方案。多数学者建议以紫杉类、蒽环类为主，少数学者有使用铂类药物、吉西他滨的报道，亦有在其他发病部位血管肉瘤中使用靶向抗血管药物如安罗替尼^[7]、贝伐珠单抗^[8]、重组人血管内皮抑素（恩度）^[9]的个案报道。索拉非尼^[10]、伊马替尼^[11]、瑞戈非尼^[12]等靶向药在晚期软组织肉瘤的临床试验中也初步显示出一定疗效。

盐酸安罗替尼，是我国自主研发的一种小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶，可抑制肿瘤新生血管的生长，改变肿瘤微环境。2016年ASCO年会上，我国学者报道了安罗替尼在软组织肉瘤领域的治疗进展，受到广泛关注。2018年的ALTER0203研究^[13]发现，安罗替尼较安慰剂组可显著延长软组织肉瘤的无进展生存期（6.27 vs 1.47个月，P＜0.001），为其成为CSCO软组织肉瘤二线用药的Ⅰ级推荐提供了强有力的循证医学证据。但软组织肉瘤为包含50多种亚型的极为复杂的疾病，不同亚型遗传特点不同，如何从中筛选出更好的获益人群，是个巨大挑战。

综上所述，该患者为术后复发病例，制定治疗方案时，考虑到患者年轻、体力状态佳、可耐受较强的联合治疗，结合本病血管生长丰富、侵袭性强的特点，选用安罗替尼联合白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨方案，按照RECIST v1.1版进行疗效评价，2周期治疗后即获PR, 现已持续缓解6月余。治疗过程中未见严重药物相关不良反应, 患者耐受性良好。有学者分析，本病发生转移的晚期患者中位生存期为3~6个月^[14-15], 本病例PR已持续缓解6月余，OS尚未达到，取得了良好的生存质量。这一治疗策略值得临床上进一步观察，以积累更多的治疗经验。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。