2. 复旦大学附属中山医院病理科,上海 200032;
3. 上海市肝病研究所,上海 200032
2. Department of Pathology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
3. Shanghai Institute of Liver Diseases, Shanghai 200032, China
结外淋巴瘤最常见于消化道,占总病例数的30%~40%[1]。单形性亲上皮肠道T细胞淋巴瘤(monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL),又称2型肠病相关性T细胞淋巴瘤,是一种少见具有高度侵袭性的外周T细胞淋巴瘤,主要发生于亚洲[2]。MEITL与乳糜泻无相关性[2]。多个亚洲队列研究[3-5]报道,该病好发于男性,诊断中位年龄约为50岁。
MEITL患者起病时通常无特异性症状,诊断非常困难。因胃肠道累及范围及程度存在差异,MEITL临床表现不同,常见症状包括腹痛、腹泻、恶性呕吐等,也有部分患者合并有发热、体质量减轻等症状[5-6]。约一半的MEITL患者因肠梗阻和肠穿孔所致的腹膜炎、感染性休克及多器官功能衰竭行急诊手术[7]。该病患者若不治疗可在几个月内死于小肠多发穿孔或出血[8]。由于该病预后较差,早期须与炎症性肠病及其他侵袭性低的T细胞增殖疾病相鉴别,以及时治疗[9]。本研究回顾性分析了MEITL的临床病理特征及预后,为MEITL早诊早治提供临床经验。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2014年1月至2021年3月在我院诊断的所有MEITL患者。入选标准:(1)病理诊断明确;(2)有详细完整的医疗记录、病理报告及随访资料。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会审批(B2017-033R),所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 临床病理诊断依据诊断分期依据CT检查、18F-PET/CT及骨髓检查评估,分期标准参照Lugano胃肠道淋巴瘤分期系统[10]。采用免疫组织化学、原位杂交及T细胞受体基因克隆重排检测等方法分析肿瘤组织的病理情况;MEITL的组织病理诊断经两位经验丰富的病理学专家审核。
1.3 预后分析通过患者门诊、住院病历或电话随访其生存情况,包括无进展生存期及总生存期。总生存期指从疾病确诊至死亡或观察截止时间;无进展生存期指疾病确诊到疾病进展的时间。
2 结果 2.1 临床特征共入选7例MEITL患者,均为男性,中位诊断年龄为55(33~77)岁。患者分别收治于不同科室,包括普外科、消化科及感染科。所有患者均无乳糜泻病史。7例首发症状出现到确诊时间间隔为2 d~20个月。MEITL原发灶在空肠4例、回肠2例、胃和十二指肠1例,5例存在消化道多部位受累。胃肠道以外的结外侵犯包括肝脏1例、脾脏1例、肺2例。3例患者行骨髓穿刺检查,示1例淋巴瘤骨髓累及。5例患者合并有发热和体质量减轻的B症状,6例患者合并小肠穿孔(表 1)。4例患者行PET/CT检查评估肿瘤分期;3例患者行内镜检查,包括胃肠镜及双气囊小肠镜,仅1例患者通过胃镜活检确诊。
项目 | n |
Lugano分期 | |
ⅡE | 3 |
Ⅳ | 4 |
乳糜泻史 | 0 |
临床表现 | |
腹痛 | 5 |
消化道出血 | 2 |
穿孔 | 6 |
肠瘘 | 1 |
腹泻 | 2 |
恶心呕吐 | 1 |
B症状 | 5 |
胃肠道受累位置 | |
胃 | 1 |
十二指肠 | 2 |
空肠 | 5 |
回肠 | 3 |
回盲瓣 | 1 |
结肠 | 1 |
多部位受累 | 5 |
胃肠道外受累 | 3 |
所有患者肿瘤组织中CD3和CD8、T细胞胞内抗原1(TIA1)高表达,CD56在6例患者的肿瘤组织强表达。原位杂交结果表明,EB病毒编码RNA(EBER)在所有肿瘤组织中均为阴性。1例患者行T细胞受体基因克隆重排检查,结果呈阳性。Ki-67在肿瘤组织中高表达(30%~90%),可能与疾病活动程度相关;1例ⅡE期患者肿瘤组织中Ki-67表达约30%,从首发症状出现到确诊间隔20个月。图 1示淋巴瘤细胞侵犯小肠黏膜及肌层的H-E染色及部分免疫组化染色结果。
2.3 治疗及预后6例患者接受外科手术治疗。4例因小肠穿孔及消化道出血施行急诊手术,其中2例分别因再次消化道穿孔、小肠出血接受二次手术。小肠出血再次手术的患者于二次手术后4 d死亡,死亡原因为大量腹腔出血及继发心肌梗死。
5例患者接受化疗,2例患者因肠瘘及出血未接受化疗。一线化疗方案包括CHOP(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松),CHOP联合依托泊苷或西达本胺,GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)。一线化疗后,1例患者完全缓解,2例患者部分缓解,2例患者疾病进展。2例疾病进展的患者后续接受GEMOX联合西达本胺方案化疗;1例完全缓解患者后续接受自体骨髓干细胞移植。
截至2021年11月9日,2例患者病情稳定(分期ⅡE,未行急诊手术,化疗应答),5例患者死亡(4例接受急诊手术,4例分期Ⅳ期)。3例患者肿瘤无进展期为1.0~7.4个月,所有患者总生存期为4 d~12个月。患者治疗及预后总体情况见表 2。
项目 | n |
手术 | 6 |
原发灶切除 | 1 |
并发症处理 | 4 |
手术探查 | 1 |
二次手术 | 2 |
治疗后手术 | 2 |
化疗 | 5 |
CHOP | 2 |
CHOP+依托泊苷 | 1 |
CHOP+西达本胺 | 1 |
GEMOX | 1 |
一线治疗效果 | |
完全缓解 | 1 |
部分缓解 | 2 |
疾病进展 | 2 |
自体骨髓干细胞移植 | 1 |
预后 | |
存活 | 2 |
死亡 | 5 |
CHOP:环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松;GEMOX:吉西他滨+奥沙利铂。 |
MEITL是一种罕见的起源于胃肠道的非霍奇金淋巴瘤,也是亚洲肠病相关性T细胞淋巴瘤的主要亚型[3]。与1型肠病相关性T细胞淋巴瘤不同,研究并未发现MEITL与乳糜泻的相关性[3]。幽门螺旋杆菌感染及溃疡性结肠炎所致的c-Met、MAPK及c-Myc通路异常可能参与MEITL的发生[6],但MEITL发病机制有待进一步研究。
多个亚洲患者队列分析[3, 5, 11]表明,MEITL最常累及小肠,少数病例可累及胃和结肠。MEITL患者总体预后不佳,研究报道的中位总生存期为7~14.8个月[5, 8]。年轻、体力评分佳、Lugano分期早、化疗完全应答及接受自体干细胞移植为生存相对良好的预测因子[5]。本研究中4例患者诊断分期晚,总体预后差,截至随访日期5例死亡,患者总生存期未超过12个月。诊断分期晚和严重并发症可能是本研究中患者预后不佳的主要因素。
多数MEITL患者直至进展期才会出现疾病特异性症状,导致诊断延迟,预后不佳。研究[5-6]显示多数病例在诊断时已属于晚期,并出现危及生命的并发症,不得不接受外科手术处理。本研究中4例患者并发小肠穿孔、出血及脓毒血症诱发的急腹症行急诊手术;另2例患者小肠穿孔后分别形成炎症组织包裹及肠瘘,择期手术处理。因此,加强对MEITL的认知,对出现消化道非特异性症状的患者尽早行影像学和内镜检查,可能有助于减少严重并发症的发生。
MEITL特征性组织学表现为形态一致的中等大小T淋巴细胞浸润[12]。内镜活检及外科切除是目前获取病变组织的主要方法。多数队列分析[5, 8]证实了外科手术对MEITL诊断的重要性。考虑到MEITL内镜下表现的非特异性,活检对内镜下病理损害不明显的MEITL意义重大[13]。日本学者的回顾性病例分析[14]表明,内镜随机活检对评估MEITL浸润程度、判断特殊内镜表现及非肿瘤病变前驱期有重要帮助。内镜活检有限样本量影响其阳性检出率[15]。本研究中3例患者行内镜检查,只有1例胃镜活检确诊,另6例患者通过外科手术确诊。因此多部位的病变活检及足够样本量对内镜诊断MEITL至关重要。
T细胞核内巨核细胞关联酪氨酸激酶、CD8及CD56广泛表达也是MEITL区别于1型肠病相关T细胞淋巴瘤的主要分子特征[12]。临床病理特征分析[16]表明,MEITL的γδT细胞受体表达常见,这有助于将其与其他淋巴瘤鉴别。本研究患者肿瘤内CD3、CD8、CD56及TIA1强表达,而EBER均不表达,1例患者T细胞重排阳性,与既往研究[4, 11]相一致。另1例患者初始诊断为克罗恩病,肠镜随访病理提示消化道惰性T细胞增殖紊乱性疾病,3个月后患者因消化道穿孔行急诊手术,术后病理确诊为MEITL。因此,应寻找新的诊断分子以早期诊断MEITL。近期研究[17]表明,NKp46可作为MEITL诊断及治疗新靶点,有助于区分消化道T细胞淋巴增殖性疾病,但仍需大量研究验证NKp46在MEITL早期诊治中的有效性。
MEITL目前无标准治疗手段,主要采用外科手术、化疗及自体干细胞移植。多项回顾性分析[5-6, 18-19]表明,与未行自体干细胞移植患者相比,接受自体干细胞移植患者的5年总生存率及无疾病进展生存率显著提高。成功的诱导治疗是自体干细胞移植的先决条件,但受制于适宜的化疗方案及良好身体状态。目前应用最多的CHOP方案对MEITL诱导缓解效果不佳[5],因此亟需寻找更有效的诱导方案。有学者[3]发现,以L-门冬酰胺酶为基础的化疗完全缓解率要高于CHOP方案;另有研究[20]报道,聚乙二醇门冬酰胺酶有助于诱导MEITL缓解。西达本胺是我国自主研发的选择性组蛋白去乙酰化抑制剂,主要应用于难治性及复发性外周T细胞淋巴瘤[21]。西达本胺为基础的联合治疗可稍许提高MEITL患者生存获益[22]。本研究中,3例MEITL患者采用西达本胺联合方案,其中1例至随访截止时病情稳定。西达本胺及聚乙二醇门冬酰胺酶在MEITL中的应用效果尚待设计合理的多中心随机前瞻性研究证实。
综上所述,本研究表明,尽管内镜对MEITL诊断有重要价值,但当内镜诊断存疑时,及时外科介入有助于尽早诊断。此外,MEITL患者预后不良可能与诊断分期晚、严重并发症相关,而择期手术、化疗应答好及接受自体干细胞移植能改善患者预后。近期SETD2、miRNAs-cMYC循环、JAK-STAT及G蛋白偶联受体通路调控等分子病理机制的研究可能有利于开发MEITL的诊治新靶点[23-25]。但是本研究为单中心回顾性病例分析,病例数量有限,缺乏有效的预后分析因素,且MEITL为罕见疾病,因此需要国内外多中心合作开展前瞻性研究以评估MEITL有效治疗方案及分析预后相关影响因素。
利益冲突:所有作者声明不存在利益冲突。
[1] |
CHAN J K C, FUKUYAMA M. WHO classification of tumours of the digestive system[M]. Lyon: LARC Press, 2019: 376-377.
|
[2] |
JAFFE E S, CHOTT A, OTT G, et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. Lyon: LARC Press, 2017: 377-378.
|
[3] |
TSE E, GILL H, LOONG F, et al. Type Ⅱ enteropathy-associated T-cell lymphoma: a multicenter analysis from the Asia Lymphoma Study Group[J]. Am J Hematol, 2012, 87(7): 663-668.
[DOI]
|
[4] |
TANG X F, YANG L, DUAN S, et al. Intestinal T-cell and NK/T-cell lymphomas: a clinicopathological study of 27 Chinese patients[J]. Ann Diagn Pathol, 2018, 37: 107-117.
[DOI]
|
[5] |
YI J H, LEE G W, DO Y R, et al. Multicenter retrospective analysis of the clinicopathologic features of monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma[J]. Ann Hematol, 2019, 98(11): 2541-2550.
[DOI]
|
[6] |
KIKUMA K, YAMADA K, NAKAMURA S, et al. Detailed clinicopathological characteristics and possible lymphomagenesis of type Ⅱ intestinal enteropathy-associated T-cell lymphoma in Japan[J]. Hum Pathol, 2014, 45(6): 1276-1284.
[DOI]
|
[7] |
KO S, PARK S H. Two lethal cases of monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma deteriorated rapidly after emergency surgery for intestinal perforation[J]. Korean J Gastroenterol, 2021, 78(1): 53-58.
[DOI]
|
[8] |
TAN S Y, CHUANG S S, TANG T, et al. Type Ⅱ EATL (epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma): a neoplasm of intra-epithelial T-cells with predominant CD8αα phenotype[J]. Leukemia, 2013, 27(8): 1688-1696.
[DOI]
|
[9] |
TIAN S, XIAO S Y, CHEN Q, et al. Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma may mimic intestinal inflammatory disorders[J]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2019, 33: 2058738419829387.
|
[10] |
ROHATINER A, D'AMORE F, COIFFIER B, et al. Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma[J]. Ann Oncol, 1994, 5(5): 397-400.
[DOI]
|
[11] |
CHEN C N, WANG Z, JIANG Y, et al. Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma: a clinicopathological analysis of twelve cases[J]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2020, 49(1): 17-21.
|
[12] |
TAN S Y, OOI A S, ANG M K, et al. Nuclear expression of MATK is a novel marker of type Ⅱ enteropathy-associated T-cell lymphoma[J]. Leukemia, 2011, 25(3): 555-557.
[DOI]
|
[13] |
WANG Y N, LI J, NI YH, et al. The clinical characteristics of patients with monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma characterized by minor endoscopic abnormalities[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2018, 57(2): 112-117.
|
[14] |
ISHIBASHI H, NIMURA S, KAYASHIMA Y, et al. Multiple lesions of gastrointestinal tract invasion by monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma, accompanied by duodenal and intestinal enteropathy-like lesions and microscopic lymphocytic proctocolitis: a case series[J]. Diagn Pathol, 2016, 11(1): 66.
[DOI]
|
[15] |
VAN VLIET C, SPAGNOLO D V. T- and NK-cell lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract: review and update[J]. Pathology, 2020, 52(1): 128-141.
[DOI]
|
[16] |
CHAN J K, CHAN A C, CHEUK W, et al. Type Ⅱ enteropathy-associated T-cell lymphoma: a distinct aggressive lymphoma with frequent gammadelta T-cell receptor expression[J]. Am J Surg Pathol, 2011, 35(10): 1557-1569.
[DOI]
|
[17] |
CHEMINANT M, BRUNEAU J, MALAMUT G, et al. NKp46 is a diagnostic biomarker and may be a therapeutic target in gastrointestinal T-cell lymphoproliferative diseases: a CELAC study[J]. Gut, 2019, 68(8): 1396-1405.
[DOI]
|
[18] |
JANTUNEN E, BOUMENDIL A, FINEL H, et al. Autologous stem cell transplantation for enteropathy-associated T-cell lymphoma: a retrospective study by the EBMT[J]. Blood, 2013, 121(13): 2529-2532.
[DOI]
|
[19] |
NIJEBOER P, DE BAAIJ L R, VISSER O, et al. Treatment response in enteropathy associated T-cell lymphoma; survival in a large multicenter cohort[J]. Am J Hematol, 2015, 90(6): 493-498.
[DOI]
|
[20] |
GENTILLE C, QIN Q, BARBIERI A, et al. Use of PEG-asparaginase in monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma, a disease with diagnostic and therapeutic challenges[J]. Ecancermedicalscience, 2017, 11: 771.
|
[21] |
SHI Y, DONG M, HONG X, et al. Results from a multicenter, open-label, pivotal phase Ⅱ study of chidamide in relapsed or refractory peripheral T-cell lymphoma[J]. Ann Oncol, 2015, 26(8): 1766-1771.
[DOI]
|
[22] |
LIU T Z, ZHENG Y J, ZHANG Z W, et al. Chidamide based combination regimen for treatment of monomorphic epitheliotropic intestinal T cell lymphoma following radical operation: two case reports[J]. World J Clin Cases, 2020, 8(7): 1278-1286.
[DOI]
|
[23] |
NAIRISMAGI M L, TAN J, LIM J Q, et al. JAK-STAT and G-protein-coupled receptor signaling pathways are frequently altered in epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma[J]. Leukemia, 2016, 30(6): 1311-1319.
[DOI]
|
[24] |
TOMITA S, KIKUTI Y Y, CARRERAS J, et al. Monomorphic epitheliotropic intestinal T-Cell lymphoma in Asia frequently shows SETD2 alterations[J]. Cancers (Basel), 2020, 12(12): 3539.
[DOI]
|
[25] |
VAIRA V, GAUDIOSO G, LAGINESTRA MA, et al. Deregulation of miRNAs-cMYC circuits is a key event in refractory celiac disease type-2 lymphomagenesis[J]. Clin Sci (Lond), 2020, 134(10): 1151-1166.
[DOI]
|