2022, Vol. 29
2. 上海市第十人民医院崇明分院影像科，上海 202157;
3. 复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032
2. Department of Imaging, Chongming Branch of Shanghai 10th People's Hospital, Shanghai 202157, China;
3. Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
假性淋巴瘤也被称为反应性淋巴样增生（reactive lymphoid hyperplasia, RLH），是一种良性多克隆淋巴细胞增生形成的局限性肿块样病变，多发生于眼眶、皮肤、乳腺、甲状腺、肺、脾、胃肠道、胰腺等部位，发生在肝脏者罕见[1]。目前国内外肝假性淋巴瘤多为个案报道，样本量较小，且由于其临床表现、实验室指标无特异性，术前易误诊。本研究回顾性分析14例肝假性淋巴瘤的扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和动态增强磁共振成像（dynamic contrast-enhancement magnetic resonance imaging, DCE-MRI）的表现，旨在提高其影像诊断水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2014年2月至2021年2月在复旦大学附属中山医院经手术病理证实并术前行MRI检查的14例肝假性淋巴瘤患者（22个病灶）的临床资料。其中，女性12例、男性2例，年龄33~63岁，平均约45岁。所有患者均无症状，在体检或因其他疾病就诊时发现。乙型病毒性肝炎患者1例，有结肠癌病史患者1例。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均在正常范围内。排除标准：（1）MRI图像质量差；（2）术前行放化疗或新辅助治疗。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2020-081R），所有患者均知情并签署知情同意书。
1.2 影像检查方法8例患者的MRI检查采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR扫描仪行MRI平扫及动态增强扫描，采用8通道相控阵体部表面线圈，扫描序列及参数：呼吸导航快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）T2WI，重复时间（repetition time，TR）3 000~3 500 ms，回波时间（echo time，TE）84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE）T1WI序列，TR 110~130 ms，TE 4.8 ms；正反相位T1扰相梯度回波T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；DWI采用单次激发回波平面成像（single-shot spin echo-echo planar imaging，SS-SE-EPI）序列，TR 2 400~2 600 ms，TE 66 ms，b值为0、500 mm2/s，层厚5~7 mm。动态增强扫描序列为三维容积间插重建梯度回波抑脂序列（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，层厚4 mm，无间隔，矩阵256×192；对比剂为马根维显（Gd-DTPA，Bayer公司，德国），总量25~30 mL，经肘静脉以2 mL/s注射，分别于25~30 s、70~90 s、180 s行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。
6例患者采用肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强扫描，对比剂剂量为0.025 mmol/kg，经外周静脉团注，注射完毕后立即用20 mL生理盐水冲洗导管。动脉期采用自动触发技术，当对比剂到达升主动脉时开始扫描，门静脉期(60 s)、延迟期(90 s)及平衡期(120 s)行3D FS VIBE全肝扫描；20 min后行横断面3D FS VIBE全肝扫描，TR 3.47 ms，TE 1.36 ms。
1.3 影像学分析由2名以上有经验的高级职称放射学医师共同阅片，诊断不一致时以讨论一致后的结果为准。诊断指标：（1）病灶形态学特征，如部位、数目、形态、大小（最大径）；（2）病灶信号特点，如信号强度、信号均质，有无脂肪变性、出血、囊变及坏死；（3）动态强化程度及强化方式。明显强化：与同层肝内血管相仿；轻度强化：与同层肝实质相仿或低于同层肝实质；中度强化：介于两者之间。
2 结果 2.1 一般资料14例患者中，单个病灶10例、2个病灶2例、4个病灶2例。肿瘤最大径0.5~4.5 cm，平均约1.7 cm；3个病灶最大径大于2.0 cm，其余病灶均小于2.0 cm。肝右叶病灶16个，左叶病灶5个，尾状叶病灶1个。病灶为圆形或类圆形，边界清晰。患者其他情况见表 1。
| 指标 | 结果 |
| 年龄/岁 | 33~63 |
| 性别n(%) | |
| 男 | 2(16.7) |
| 女 | 12(85.7) |
| 肿瘤最大径/cm | 0.5~4.5 |
| 病灶单发/多发n | 10/4 |
| 病灶数目 | 22 |
| 病灶部位n(%) | |
| 右叶 | 16(72.7) |
| 左叶 | 5(22.7) |
| 尾状叶 | 1(4.5) |
| 合并症n(%) | |
| 乙肝 | 1(4.5) |
| 脂肪肝 | 2(9.1) |
| 原发肿瘤病史 | 1(4.5) |
| 肿瘤标志物 | |
| CEA | 阴性 |
| CA19-9 | 阴性 |
| AFP | 阴性 |
| CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9；AFP：甲胎蛋白。 | |
22个病灶均在MRI图像上表现为长T1、长T2信号，无出血、坏死、囊变及脂肪变性，呈均质性表现。病灶DWI均呈明显高信号，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)明显低信号。DWI上15个病灶周围沿汇管区呈线性高信号。3个病灶图像中从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质呈楔形水肿信号改变，T2WI稍高信号，T1WI稍低信号（图 1A~1E，图 2A~2C）。
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| 图 1 肝假性淋巴瘤典型病例的动态增强MRI图像1 女性，36岁。A：T2加权图像显示高信号结节；B：T1加权图像显示低信号结节；C：病灶ADC低信号；D、E：病灶周围沿汇管区，DWI示线性高信号（D），ADC低信号（E）；F~I：动态增强后，动脉期轻中度强化（F），门脉及延迟期中央减退（G），边缘环形强化（H），肝胆期示结节样低信号病灶和楔形稍低信号水肿区（I）。 |
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| 图 2 肝假性淋巴瘤典型病例的动态增强MRI图像2 女性，57岁。A：T2加权肝右叶病灶呈类圆形高信号，信号均匀；B：DWI上病灶呈高信号（b＝1 000）；C：T1压脂序列呈类圆形低信号，信号均匀；D~F：增强后，动脉期病灶呈明显厚壁环形强化（D），门脉及延迟期病变内部强化幅度减低（E），周围持续环形强化（F）。 |
肝假性淋巴瘤强化方式多样：13个病灶动脉期不同程度强化，其中轻中度强化9个、明显强化4个，门脉及延迟期减退、边缘环形强化（图 1F~1H）；7个病灶增强后动脉期以环形强化为主，门脉及延迟期病变内部强化幅度减低、周围持续环形强化（图 2D~2F）；2个病灶动脉期轻中度强化，门脉及延迟期呈等信号。6例采用肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强扫描后，病灶肝胆特异期均为低信号（图 1I）；其中有3个病灶从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质呈现楔形水肿信号改变，肝胆特异期相邻实质楔形区域信号稍低（图 1I）。
2.4 肝假性淋巴瘤MRI的其他特征4例患者肝门部及腹膜后淋巴结肿大。另外，1例HBV患者MRI可见肝实质肝硬化表现，2例MRI可见脂肪肝背景。
3 讨论 3.1 肝假性淋巴瘤的流行病学特点肝假性淋巴瘤是一种良性结节性病变，组织病理学特征为非肿瘤性多克隆淋巴细胞显著增殖，形成具有活性生发中心的卵泡[2]。肝假性淋巴瘤男女患者比例为1∶7.7，平均约55岁，单发多见，多发约占13%，肿瘤较小（多小于2 cm）[3]。本研究14例患者均为成人，女性12例、男性2例，平均约45岁，与文献[3-4]报道一致。虽然该疾病的确切病因和发病机制尚不清楚，但推测与慢性感染或炎症导致的反应性免疫反应有关。随着越来越多肝假性淋巴瘤的病例被报道，其与各种自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎、原发性胆汁性肝硬化、干燥病、抗磷脂综合征、病毒性肝炎和其他伴随性癌症（胃、结肠、肾脏和卵巢原发性恶性肿瘤）的相关性逐渐显现[3-4]。虽然肝假性淋巴瘤是一种少见的良性肿瘤，但近半数患者可以转变为恶性淋巴瘤[5]，而手术治疗是目前唯一有效的方法。
3.2 肝假性淋巴瘤的影像学表现及鉴别诊断本研究中肝假性淋巴瘤病灶信号均匀，无出血、囊变坏死、脂肪变性及钙化，说明其肿瘤同质性较高，与Yoshida等[6]的报道相符。所有病灶DWI明显高信号，ADC信号明显减低，其病理机制为大量的增生性淋巴滤泡和淋巴细胞取代了正常的肝实质，导致水分子运动的限制扩散[7-8]。Zhou等[7]报道，肝假性淋巴瘤的ADC值明显低于脾脏。本研究中有15个病灶周围沿汇管区可见DWI线性高信号，镜下可见多形性淋巴浆细胞浸润。多项研究[2, 7, 9]指出该病变周围有门静脉浸润。Tanaka等[10]认为，沿门静脉周围的线性高信号与门静脉浸润一致，即在该线性区域有大量成熟淋巴样细胞浸润。因此，DWI序列上沿门静脉周围线性高信号可作为肝假性淋巴瘤诊断依据之一。
另外，本研究有3个病灶在T2WI和DWI上呈现从病变处沿门静脉延伸的邻近肝实质楔形信号改变，T2WI稍高信号、DWI稍高信号、ADC稍低信号，肝胆特异期相邻实质楔形区域信号稍低。这些表现可能由结节周围大量淋巴细胞充盈，导致肝脏局部结构扭曲，以及门静脉周围淋巴细胞局灶性浸润，引起轻微水肿改变所致。该征象也可支持肝假性淋巴瘤诊断。
肝假性淋巴瘤的一个重要特征性表现为动脉期或延迟期环形强化。本研究中，7个病灶增强后动脉期以环形强化为主，门脉及延迟期病变内部强化幅度减低、周围持续环形强化；13个病灶动脉期不同程度强化，门脉及延迟期减退、边缘环形强化。Zhou等[7]报道，肝假性淋巴瘤MRI动态增强后动脉期环形强化率为67%，延迟期环形强化为33%。Yoshida等[6]从组织学角度阐述了环形强化机制，认为结节周围强化反映由于门静脉狭窄和（或）消失，以及门静脉束周围明显的淋巴样细胞浸润，导致肝实质动脉供应增加。而Sonomura等[1]认为门静脉狭窄或门静脉束周围纤维组织导致该环形强化的证据不足，结节周围显著的肝窦扩张可能是环形强化发生的主要原因。
肝假性淋巴瘤易被误诊为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）或肝转移肿瘤。Colagrande等[11]研究表明，淋巴组织源性的肝肿瘤（包括肝假性淋巴瘤、肝淋巴瘤）的平均ADC值（0.83×10－3 mm2/s）与恶性肿瘤（包括HCC、胆管癌、转移性肿瘤）的平均ADC值（1.06×10－3mm2/s）有显著统计学差异。低ADC值有助于鉴别肝假性淋巴瘤与肝脏恶性肿瘤。此外，Tanaka等[10]认为，DWI上连续线性高信号提示病变为淋巴增生性疾病，可排除肝细胞癌、胆管细胞癌或转移性肝肿瘤。通过影像学区分有重叠图像特征的良恶性病变困难时，应结合临床病史及实验室检查判断。大多数HCC患者的血清AFP明显升高，而肝假性淋巴瘤患者AFP基本正常。当与单发的小肝内转移瘤鉴别困难时，可以结合患者有无恶性肿瘤病史或其他部位转移判断。
3.3 本研究的局限性（1）有研究[6-7]发现，CT/MR增强病灶内可见血管穿透征象，即正常肝动脉穿透结节，肿瘤内保留部分门管区，但本研究尚未发现此征象；（2）本研究为回顾性研究，样本数偏少，样本的选择可能存在偏倚，有待扩大样本进一步研究。
综上所述，肝假性淋巴瘤是一种良性罕见病变，中老年女性多见，临床表现及实验室检查缺乏特异性，病灶多小于2 cm，信号均匀、扩散明显受限及DCE-MRI不同时期环形强化为其特异性征象，同时DWI上病灶周围汇管区线性高信号及沿门静脉延伸邻近肝实质楔形水肿有助于肝假性淋巴瘤的诊断。肝假性淋巴瘤术前诊断较为困难，最终诊断仍需依据病理检查。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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