2022, Vol. 29
2. 扬州大学附属医院普通外科, 扬州 225000
2. Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou 225000, Jiangsu, China
随着人口老龄化、饮食结构和生活方式的改变，胃癌发病率已位居全球肿瘤第5位。腹腔镜手术因创伤小、术中能为术者提供更好的视野并减少术中出血，患者术后恢复快、住院时间短等优点而被广泛应用[1]。但腹腔镜手术时气腹的建立可能导致血容量评估不准确，补液过多或过少可引起组织水肿或灌注不足，增加术后并发症，延迟组织愈合时间，影响患者康复[2]。目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）可为患者提供个性化液体治疗，而每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）在预测接受胃肠道手术患者的液体反应性方面表现出相对好的价值[3]。本研究旨在通过以SVV为目标导向进行围术期液体治疗，探讨其对腹腔镜胃癌手术患者肠道屏障功能的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2020年1月至12月在扬州大学附属医院择期行腹腔镜胃癌根治术的患者70例，年龄55~75岁，性别不限。入选标准：美国麻醉医师协会（ASA）标准分级为Ⅰ~Ⅱ级；体质量指数（BMI）为18.5~28 kg/m2；经胃镜、病理活检确诊为胃癌。排除标准：合并严重心肺肝肾疾病；凝血功能障碍；有精神疾病史；合并严重免疫系统疾病；患者或家属拒绝签署知情同意书。剔除标准：术中出现心律失常、严重循环紊乱等；术后需转入ICU进一步治疗；术中转为开腹手术。采用随机数字表法将入选者随机分为目标导向组和常规组。本研究已获得扬州大学附属医院伦理委员会批准（2020-YKL11-01），患者或家属已签署知情同意书。
1.2 麻醉管理患者术前常规禁饮禁食。入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NBP）、脉搏氧饱和度（SpO2）及体温。局麻后行右颈内静脉穿刺置管及左侧桡动脉穿刺测压，连接MostCare监测仪，监测有创动脉压、SVV、心指数（CI）等指标；并行Narcotrend麻醉深度监测。
所有患者的围术期管理均由同一位麻醉医生及同一组外科医生共同实施。麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg缓慢静脉注射。2 min后行气管插管，接麻醉机行机械通气，设置：吸入氧浓度60%，潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率12~14次/min，吸呼比1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35~45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉维持：切皮前追加舒芬太尼总量至0.6 μg/kg，术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵、右美托咪定维持麻醉。术中维持麻醉深度指数于20~46（Narcotrend分级D2~E1）。
1.3 补液方法目标导向组于诱导前匀速静脉滴注羟乙基淀粉（130/0.4）5 mL/kg以给予补偿性扩容，速率为5 mL·kg－1·h－1。随后根据SVV指导补液，若所测时点SVV < 13%，则以8 mL·kg－1·h－1滴注复方氯化钠补充容量；若SVV≥13%，则在15 min内静脉滴注羟乙基淀粉（130/0.4）3 mL/kg，并重新评估，若SVV仍≥13%，则继续以12 mL·kg－1·h－1静脉滴注羟乙基淀粉（130/0.4）至SVV < 13%；若SVV < 13%、CI < 2.5 L·min－1·m－2，则静脉滴注多巴酚丁胺3 μg·kg－1·min－1。
常规组根据公式（输液总量＝生理需要量+累计丢失量+补偿性扩容量+第三间隙缺失量+手术期间失血量）进行补液。其中生理需要量、累计丢失量按4-2-1法以复方氯化钠从患者入室至手术开始后3 h内进行补充；第三间隙缺失量以复方氯化钠3 mL·kg－1·h－1从诱导开始至手术结束进行补充；手术期间失血量以羟乙基淀粉（130/0.4）等量补充；补偿性扩容量于麻醉诱导前以羟乙基淀粉5 mL/kg进行补充。术中调节补液量及速率以维持MAP > 65 mmHg，HR 60~100次/min，尿量 > 0.5 mL·kg－1·h－1。两组若术中出现MAP下降大于基础值20%或以上时，则给予去氧肾上腺素40 μg或麻黄碱6 mg静脉注射。
1.4 围术期其他管理两组患者术中均行血气分析，监测患者血红蛋白（Hb）浓度和红细胞压积（Hct），当Hb < 70 g/L时，必须立刻滴注血液制品。术中所有患者均为头高位（15°），气腹压设置为12 mmHg，术毕前约30 min停用顺阿曲库铵、盐酸右美托咪定，术毕停用丙泊酚及瑞芬太尼。记录手术结束时间，术后镇痛配方均为舒芬太尼1.5 μg/kg+盐酸右美托咪定1 μg/kg+阿扎司琼10 mg，稀释为100 mL，加入镇痛泵中，背景剂量2 mL/h，锁时15 min。由同一麻醉医生完成各数据采集。两组患者术后管理不设盲，由同一组外科医生进行管理，均避免使用甲氧氯普胺、红霉素、新斯的明等影响胃肠道功能的药物。
1.5 观察指标记录手术时间、输液总量、晶胶体液量、出血量及尿量；记录麻醉前、手术开始、手术2 h、手术结束、出PACU时的MAP、HR和CI。采集麻醉前、手术结束、术后1 d、术后3 d的中心静脉血，以酶联免疫法（ELISA）测定血浆肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和D-乳酸浓度。记录首次排气时间、术后住院天数及术后不良反应的发生情况。
1.6 统计学处理采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher确切概率法检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 基本资料70例患者中，5例拒绝参加，4例患者术后转入ICU，1例患者因术中出现心律失常退出，最终60例患者完成试验，各组30例。两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI和手术时长差异均无统计学意义（表 1）。
| n=30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 性别（男/女） | 年龄/岁 | ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） | BMI/(kg·m－2) | 手术时长/min | ||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 14/16 | 66.6±5.3 | 14/16 | 23.4±1.6 | 237.4±22.8 | ||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 17/13 | 68.5±5.2 | 15/15 | 23.2±2.0 | 233.1±23.6 | ||||||||||||||||||||||||
两组患者各时间点MAP、HR和CI差异无统计学意义。常规组患者手术开始至出PACU时的CI均较麻醉前下降，差异有统计学意义（P < 0.01）；目标导向组患者手术开始和手术2 h时的CI较麻醉前下降，差异有统计学意义（P < 0.01，表 2）。
| n=30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 麻醉前 | 手术开始 | 手术2 h | 手术结束 | 出PACU时 | ||||||||||||||||||||||||
| MAP/mmHg | |||||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 89.9±13.0 | 88.7±13.3 | 92.6±11.7 | 93.7±10.5 | 94.5±10.9 | ||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 89.3±11.0 | 88.4±10.5 | 92.4±11.0 | 93.0±9.5 | 93.4±10.3 | ||||||||||||||||||||||||
| HR/（次•min－1） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 72.2±10.7 | 67.9±9.3 | 68.4±9.1 | 69.2±9.0 | 71.5±8.8 | ||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 73.4±12.0 | 70.0±11.1 | 69.3±9.2 | 69.2±9.7 | 72.3±9.1 | ||||||||||||||||||||||||
| CI/（L·min－1·m－2） | |||||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 3.1±0.5 | 2.8±0.4** | 2.8±0.4** | 2.9±0.5** | 2.9±0.5** | ||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 3.0±0.4 | 2.8±0.3** | 2.9±0.4** | 3.0±0.4 | 3.1±0.5 | ||||||||||||||||||||||||
| MAP：平均动脉压；HR：心率；CI：心指数。**P < 0.01与麻醉前相比。 | |||||||||||||||||||||||||||||
两组患者术中出血量、尿量、血管活性药使用例数差异无统计学意义。与常规组相比，目标导向组术中晶体输液量、胶体输液量、总输液量明显减少（P < 0.05，表 3）。
| n=30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 常规组 | 目标导向组 | |||||||||||||||||||||||||||
| 术中出血量/mL | 152.3±26.5 | 141.8±26.9 | |||||||||||||||||||||||||||
| 尿量/mL | 396.0±69.7 | 406.0±73.5 | |||||||||||||||||||||||||||
| 晶体液/mL | 2 272.9±244.4 | 2 060.7±376.6△ | |||||||||||||||||||||||||||
| 胶体液/mL | 485.9±51.1 | 353.9±60.9△△ | |||||||||||||||||||||||||||
| 总输液量/mL | 2 758.8±289.6 | 2 414.6±414.7△△ | |||||||||||||||||||||||||||
| 血管活性药使用n(%) | 6(20.0) | 7(23.3) | |||||||||||||||||||||||||||
| △P < 0.05、△△P < 0.01与常规组相比。 | |||||||||||||||||||||||||||||
麻醉前，两组患者D-乳酸、I-FABP水平差异无统计学意义；手术后各时间点D-乳酸、I-FABP水平均高于麻醉前（P < 0.05）。手术结束至术后3 d，目标导向组患者D-乳酸、I-FABP水平明显低于常规组患者，差异有统计学意义（P < 0.01，表 4）。
| n=30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 麻醉前 | 手术结束 | 术后1 d | 术后3 d | |||||||||||||||||||||||||
| D-乳酸/(μg·mL－1) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 5.7±1.6 | 8.8±2.0* | 17.0±2.5* | 9.3±1.9* | |||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 5.7±1.5 | 7.4±1.7*△△ | 12.5±2.1*△△ | 7.4±1.5*△△ | |||||||||||||||||||||||||
| I-FABP/(ng·mL－1) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 6.0±3.0 | 9.7±1.9* | 17.2±2.1* | 9.6±1.5* | |||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 6.6±2.9 | 7.9±1.4*△△ | 12.5±1.9*△△ | 8.3±1.5*△△ | |||||||||||||||||||||||||
| *P < 0.05与麻醉前相比；△△P < 0.01与常规组相比。 | |||||||||||||||||||||||||||||
两组患者术后肺部并发症、心血管并发症、肾功能损害发生率差异无统计学意义。与常规组相比，目标导向组患者术后首次排气时间、住院时间明显缩短（P < 0.01，表 5）。
| n=30 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 组别 | 肺部并发症n(%) | 心血管并发症n(%) | 肾功能损害n(%) | 术后住院/d | 首次排气时间/h | ||||||||||||||||||||||||
| 常规组 | 2(6.7) | 4(13.3) | 1(3.3) | 11.0±1.6 | 69.3±6.8 | ||||||||||||||||||||||||
| 目标导向组 | 2(6.7) | 2(6.7) | 0 | 9.5±1.3△△ | 59.7±5.9△△ | ||||||||||||||||||||||||
| △△P < 0.01与常规组相比。 | |||||||||||||||||||||||||||||
目前SVV作为预测液体反应性的指标被广泛应用，正常值为10%~13%[4]。MostCare系统在监测SVV方面与肺动脉导管有较好地一致性，且只需置入一根外周动脉穿刺导管即可获得压力波形信号，从而有效评价血容量状态[5]。有研究[6]表明，气腹建立后会导致SVV升高，且在气腹释放后SVV显著降低。这是因人工气腹的建立使腹内压显著增加，下腔静脉、腹腔内脏器血管受压，引起回心血量骤减，心脏前负荷下降；同时腹内压使膈肌上抬，胸壁顺应性降低，左心室后负荷增加，左心室收缩力下降，从而使SVV显著升高。有研究[7]证实，当气腹压在12 mmHg时，应用SVV仍较安全。然而，气腹结合头高足低使SVV升高的阈值目前未明确，本研究以13%为SVV临界值，且每例患者的气腹压设置为12 mmHg，头高位15°，从而避免气腹和头高足低位对SVV的干扰。
围术期患者可因禁饮禁食和麻醉药物作用引起心排减少和外周低灌注，而围术期良好的液体管理有利于维持心排量和组织灌注，降低术后并发症。Nisanevich等[8]提出的“第三间隙”学说中，开放性补液需补充生理需要量、累计丢失量、补偿性扩容量、手术期间失血量及第三间隙丢失量，但开放性补液患者术后体质量明显增加、胃肠道功能恢复慢、住院时间延长。目标导向液体治疗是一种通过血流动力学监测技术对患者进行容量管理的治疗方法，可根据患者的心脏功能和负荷状况以及对液体的需求进行个体化补液。在目标导向液体治疗中，SVV较传统的血压、HR或中心静脉压（CVP）等静态血流动力学指标有更好的实时性和特异性[9]，从而更有利于避免术中液体过多导致的组织器官水肿或液体过少导致的组织器官低灌注[10]，保证组织灌注和氧合。本研究中，目标导向组术中晶胶体输液量及总输液量较常规组少，而MAP、HR、CI和尿量与常规组差异无统计学意义，表明目标导向组患者在SVV指导下进行液体治疗后，用更少的补液量即可维持循环稳定。
腹腔镜下胃癌根治术手术时间长，可使肠道黏膜通透性增加，进而削弱肠道屏障功能，造成肠上皮细胞水肿，影响伤口愈合，对患者预后造成不良影响。围术期良好的液体管理可有效预防胃肠道水肿、感染和促进创面愈合[11]。在肠黏膜因缺血再灌注受损时，D-乳酸会大量产生并吸收入血，同时刺激肠上皮细胞释放I-FABP使其外周血浓度升高[12]，因此两者升高程度与肠道黏膜组织学结构的改变及肠道屏障损害的程度相一致[13]。也有研究[14-16]发现，目标导向液体治疗可有效预防传统液体管理带来的心肺肾损伤。两组患者D-乳酸、I-FABP水平在手术结束时、术后第1天、术后第3天均较术前升高，可能与手术操作及炎性损伤有关；而常规组患者D-乳酸和I-FABP水平较目标导向组患者更高，且术后目标导向组患者肠道排气更快，同时更早出院，表明SVV导向液体治疗可以减轻肠道屏障功能损伤，有利于患者术后肠道功能恢复。
综上所述，本研究以SVV < 13%为目标进行导向液体治疗可在减少补液量的同时维持循环稳定，且能减轻腹腔镜胃癌切除术后肠道屏障功能损害，促进患者术后肠道功能恢复，缩短住院时间。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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