静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），是导致孕产妇死亡的重要原因之一。DVT以下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）最常见，其余包括颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、肝静脉血栓形成、门静脉血栓形成、上肢深静脉血栓形成。

全球孕产妇VTE的发生率为0.1%~0.2%；VTE是全球尤其是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一^[1]。我国因VTE死亡的孕产妇比例也呈逐年增长趋势^[2]。国内既往无统一的孕产妇VTE评分标准，于2020年出台了关于孕产妇静脉血栓预防和诊治的专家共识^[3]。早预防、早诊断、早治疗是降低VTE相关孕产妇死亡的主要措施。本研究通过回顾分析近10年在海军军医大学长海医院就诊的VTE孕产妇的相关临床病理资料，探讨孕产妇发生VTE的危险因素及上述共识中孕产妇VTE评分评估价值，以期为孕产妇VTE的早发现、早预防提供参考。

回顾性收集2010年1月1日至2020年12月31日海军军医大学长海医院收治的38例发生VTE（VTE组）和199例未发生VTE（非VTE组）的孕产妇的临床资料，病例匹配1∶5。VTE诊断标准参考《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》^[4]、2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》^[5]、2018年《中国血栓性疾病防治指南》^[6]、美国胸科医师协会抗栓治疗及血栓预防指南第9版（ACCP-9）^[7]。

根据文献及国内外专家共识，收集可能导致VTE的高危因素（年龄、孕次、产次、既往血栓史、体质量指数、孕期手术、早产、死胎、自然受孕、剖宫产、多胎妊娠、妊娠合并子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠剧吐、妊娠合并内科疾病）资料、住院期间的实验室指标[血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）]。对所有孕产妇采用Caprini评分表及《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》^[3]中孕产妇VTE评分表评估孕产妇发生VTE的风险。

采用SPSS 24.0软件行统计学分析。计量资料符合正态分布时以x±s表示，不符合正态分布时以M（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。VTE相关风险因素采用二元logistic回归分析，将单因素分析中P＜0.1的因素纳入二元logistic回归多因素分析，采用向后条件法构建多因素模型。检验水准（α）为0.05。

38例VTE孕产妇中，孕期13例（34.21%）、产褥期25例（65.79%）；单纯LDVT 17例（44.74%）、单纯CVT 13例（34.21%）、单纯PE 2例（5.26%），LDVT合并PE 4例（10.53%）、LDVT合并CVT 1例（2.63%）、LDVT合并PE及CVT 1例（2.63%）。38例以下肢肿胀（18例，47.37%）为主要临床表现，其次为神经系统症状（如抽搐、头痛、对答不切题；14例，36.84%），胸闷、胸痛5例（13.16%），腹股沟疼痛1例（2.63%）。死亡3例，其中2例为广泛CVT伴脑梗死出血转化、1例为妊娠合并晚期乳腺癌并发PE，家属均要求回当地治疗，经电话随访证实于孕产期死亡。

结果（表 1）显示：两组剖宫产率、孕产妇VTE评分、血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、PT、APTT差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结果（表 2）显示：单因素分析示剖宫产、孕产妇VTE评分、血红蛋白、血小板计数、D-二聚体、PT、APTT与孕产妇VTE的发生相关（P＜0.01）；既往血栓史、多胎妊娠、子痫前期可能与孕产妇VTE的发生相关（P＜0.1）。多因素分析显示，孕产妇VTE评分、D-二聚体、PT、APTT、血红蛋白为孕产妇发生VTE的独立影响因素（P＜0.01）。

妊娠妇女存在天然的“virchow三角”，即血栓形成的3个要素：血流瘀滞、血管壁损伤（或内皮损伤）、高凝状态。妊娠期血栓风险升高5~10倍，产后血栓风险升高20倍^[8]。在美国，孕产妇CVT的发生率为0.01%~0.04%^[9]。我国目前关于孕产期相关CVT的研究有限，多为小样本研究或个案报道。产褥期妇女VTE的发病率为妊娠期妇女的5~5.5倍^[10-11]。本研究证实，孕产妇在产褥期VTE的发生率较孕期更高；发病部位以下肢居多，其次为颅内。一项国外多中心研究^[12]报道，产褥期CVT患者占18.3%，妊娠期占9.5%；另有研究^[13]表明，73%的CVT发生于产后。妊娠是女性脑卒中的独立危险因素^[14]。妊娠期及产褥期发生CVT者的死亡率为10%~50%^[15]。本研究3例死亡患者中，2例为CVT。

高血压、感染、高胱氨酸血症，以及剖宫产、频繁呕吐、年龄较大等为孕产妇发生CVT的高危因素，且剖宫产更易导致CVT^[16]。国外文献^[17]显示，剖宫产术后VTE发生风险是阴道分娩的4倍，独立于其他VTE风险因素，行急诊剖宫产者VTE发生风险更高。我国大样本数据^[2]也表明，VTE的危险因素中，以剖宫产引起孕产妇VTE的占比最高。本研究logistic回归分析显示，剖宫产为孕产妇发生VTE的独立危险因素。故临床上应警惕孕产妇VTE，严格把握剖宫产指征，进而降低孕产妇VTE的发生率。

本研究中，D-二聚体、PT、APTT为孕产妇发生VTE的独立危险因素。因D-二聚体在妊娠、癌症、炎症、创伤等多种情况下会升高，特异性较差，国内外指南多不推荐将D-二聚体应用于孕产妇VTE筛查及诊断^[18-19]。但国内外研究^[20-21]均表明，产妇产后48 h血中D-二聚体的浓度下降至分娩前水平，但仍偏高，且PT、APTT均延长者应警惕VTE的发生。必要时结合CT、血管造影、磁共振等检查确诊，并明确病变部位，同时，治疗过程中监测D-二聚体水平。

DVT多起病隐匿，仅10%~17%的患者有明显的临床症状，易发生漏诊或误诊^[6]。孕产妇发生CVT后多病情危重，死亡率高，因此预防较治疗更重要。欧洲血管外科学会指南不推荐对孕产妇使用Wells评分^[18]。但国内孕产妇发生VTE的高危因素不同于西方国家，国内孕产妇发生VTE的遗传因素少，而高龄、卧床保胎、剖宫产术等的影响明显，因此国外指南标准并不一定完全适用于我国人群^[22]。我国既往无统一的孕产妇VTE风险评估表，在2020年及2021年分别发表了《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》^[7]及《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》^[19]。Caprini评分表中无妊娠相关风险因素，因此对孕产妇VTE预防意义不大。本研究中，两组Caprini评分差异无统计学意义；而上海共识中孕产妇VTE评分是孕产妇发生VTE的独立影响因素，提示该VTE评分对预测孕产妇VTE更有临床意义。

上海共识作为国内首个专科孕产妇VTE防治共识，其孕产妇VTE评分表给予风险因素一定分值，从产前因素、临时因素和产后因素对孕产妇进行动态评估，根据评分划分风险等级指导药物预防及治疗，而且该表设计简单、方便易行。对于VTE评分评估为高危或极高危孕产妇，应使用低分子肝素。

但是，即使是孕产妇VTE评分评估为低危者仍有可能发生VTE。由于VTE的早期临床表现非特异，临床诊断困难，且多数患者在产褥期发病。因此，需对孕产妇进行健康宣教，一旦出现下肢肿胀、疼痛，或抽搐、头痛、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状应及时就诊，必要时请相关科室医师协助诊治，以减少严重并发症的发生。

综上所述，孕产妇发生VTE的危险因素较复杂，降低孕产妇VTE的发生率及死亡率的关键在预防，通过健康宣教、减少剖宫产，积极应用VTE评分对各阶段孕产妇进行专科VTE评估，早预防、早发现VTE。一旦发生VTE，建议孕产妇积极就诊及治疗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。