2022, Vol. 29
2. 上海浦东复旦大学张江科技研究院, 上海 201203;
3. 复旦大学附属中山医院放射科, 上海 200032
2. Fudan Zhangjiang Institute, Shanghai 201203, China;
3. Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
主动脉弓部疾病是血管外科医生面临的一类极富挑战性的疾病。研究[1-2]报道，传统开放手术治疗的死亡率和神经系统并发症高达29%和18%，高危患者中该并发症更高。随着腔内技术和介入器具的不断发展，胸主动脉腔内支架修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已逐渐代替传统开放手术，成为主动脉扩张性疾病的主要术式。但累及弓部分支的复杂主动脉疾病仍然是临床上的治疗难点，主要原因是支架近端锚定区不足。
近年来，开窗技术、平行支架技术、分支支架等重建弓上分支技术在一定程度上拓展了近端锚定区，解决了一部分累及主动脉弓部的疾病[3]。但由于各种技术的局限性，并未在临床广泛开展。平行支架技术最早作为一项紧急补救技术用于TEVAR术中挽救左锁骨下动脉血运而逐渐应用于临床[4]。该技术操作相对简单，逐渐被应用于开放手术高危的主动脉弓部疾病患者。本中心前期对TEVAR联合多枚平行支架技术重建弓上分支修复主动脉弓部疾病进行探索，现将结果报告如下。
1 资料与方法 1.1 研究对象收集2011年2月至2018年8月复旦大学附属中山医院血管外科采用TEVAR联合多枚平行支架技术治疗累及主动脉弓部疾病的27例患者基本资料。男20例，女7例，平均年龄（50.8±10.1）岁。
1.2 纳入与排除标准患者均于术前行胸腹主动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查。纳入标准：（1）累及主动脉弓部的胸主动脉瘤；Standford B型伴逆撕夹层或血肿累及至Z0或Z1区；TEVAR术后Ⅰa型内漏；Stanford A型夹层人工血管置换术后远端弓部动脉瘤或吻合口假性动脉瘤患者；（2）传统开放手术的高危患者；（3）弓上分支血运重建技术采用多枚平行支架技术；（4）已签署知情同意者。排除标准：（1）使用其他腔内或杂交技术重建弓上分支者；（2）碘造影剂过敏者，不能常规行CTA检查者；（3）预期寿命＜1年，伴发多种合并症或肿瘤晚期患者。本研究通过复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（B2018-259R），所有患者均知情并签署知情同意书。
1.3 手术方法入组患者均在全麻下复合手术室完成。TEVAR术中常规采用股动脉入路，使用Preclose技术预留2枚Proglide血管缝合器（雅培公司，美国）。术中先行主动脉弓部造影明确诊断、病变形态、弓型及弓上分支，同时评估病变近端锚定区范围及椎基底动脉血供情况，制定具体手术方案。根据弓部病变累及范围采用TEVAR联合2枚或3枚平行支架重建弓上血运（图 1）。根据弓上及颅内血供评估，选择重建或直接覆盖左锁骨下动脉。平行支架重建弓上分支通常选择肱动脉、腋动脉或颈总动脉切开入路。对于使用潜望镜技术者，多选择股总动脉入路。选择主体覆膜支架和平行支架的放大率分别为15%~30% 和5%~10%。根据主动脉弓部解剖形态，主体覆膜支架与平行支架同时释放或先于平行支架释放。当近端锚定区位于升主动脉时，释放支架前需降低收缩压至90~100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。顺行的平行支架需超出覆膜支架头端至少5 mm；逆行的平行支架（潜望镜技术）需超出覆膜支架末端至少10~15 mm。多枚平行支架尽量避免交叉排列。平行释放后常规使用球囊于支架内扩张。根据造影情况，决定是否于平行支架内植入裸支架以提供额外的支撑。
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| 图 1 Bentall术后吻合口假性动脉瘤采用TEVAR联合双枚平行支架修复典型病例 A、B：术中CT影像；C：2枚平行支架联合TEVAR修复术中造影影像；D~F：术后12个月随访见动脉瘤完全被隔绝，平行支架形态良好，血流通畅。 |
主动脉内主体覆膜支架的类型包括C-TAG（Gore公司，美国）、Valiant（Medtronic公司，美国）和Zenith（COOK公司，美国）。平行支架包括覆膜支架和裸支架。覆膜支架包括VIABAHN（Gore公司，美国），FLUENCY（Bard公司，美国）和EXCLUDER髂动脉延长支（Gore公司，美国）。裸支架包括EXPRESS-SD（Boston Scientific公司，美国），LUMINEXX（Bard公司，美国）和SCUBA（Medtronic公司，美国）。
1.4 随访方式患者术后均接受密切随访，出院后3、6、12个月门诊随访胸腹主动脉CTA检查和颈椎动脉超声检查，同时记录患者的临床症状和体征，随访至2020年1月。如无禁忌，腔内治疗术后建议常规双联抗血小板治疗至少6个月，以后至少服用1种抗血小板药物。随访过程中患者如出现不适，需行胸腹主动脉CTA检查重新评估。
1.5 统计学处理采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布，以x±s表示，采用t检验，否则以M(P25, P75)表示，采用秩和检验分析。计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，视方差齐性及资料特征用Pearson检验或Fisher精确概率法进行比较，检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 手术情况结果（表 1）显示：男20例，女7例，平均年龄（50.8±10.1）岁。合并高血压20例，糖尿病9例，冠心病8例，肾功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病10例，外周血管病12例，心律失常4例。美国麻醉协会（American Anesthesia Association, ASA）分级4~5级15例，ASA 1~3级12例。27例患者中，病变累及Z0区17例，Z1区10例。受累主动脉的平均最大径为（58.9±13.3）mm。既往有主动脉手术史13例（48.1%）。有主动脉相关症状或先兆破裂征象11例，其中3例行抢救性治疗。5例TEVAR术中辅助左锁骨下动脉栓塞3例或瘤腔内填塞2例。平均手术时间180（150，210）min，平均透视时间38（28，45）min。术中Ⅰ型内漏10例。72枚平行支架植入主动脉弓上分支共65根。TEVAR联合2枚平行支架植入16例，联合3枚平行支架植入11例。
| n(%)/M(P25, P75) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 结果 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 男性 | 20 (74.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 合并症 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 高血压 | 20 (74.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 糖尿病 | 9 (33.3) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 冠心病 | 8 (29.6) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 肾功能不全 | 7 (25.9) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 慢性阻塞性肺疾病 | 10 (37.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 外周血管病 | 12 (44.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 心律失常 | 4 (14.8) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ASA分级 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1~3级 | 12 (44.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4~5级 | 15 (55.6) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 主动脉弓部病变累及范围 | |||||||||||||||||||||||||||||
| Z0区 | 17 (62.9) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Z1区 | 10 (37.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 受累主动脉的最大径/mm | 8.9 ± 13.3 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 抢救性重建 | 3 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 计划性LSA覆盖 | 8 (29.6) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 术中辅助技术 | |||||||||||||||||||||||||||||
| LSA栓塞 | 3 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 瘤腔填塞 | 2 (7.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 主体支架类型 | |||||||||||||||||||||||||||||
| TAG | 19 (70.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Valiant | 5 (18.5) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Zenith | 3 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 主体支架放大率/%* | 25 (16.5, 29.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 平行支架 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 自膨式裸支架 | 3 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 自膨式覆膜支架 | 24 (88.9) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 手术时间/min | 180 (150，210) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 透视时间/min | 38 (28，45) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 术中失血量/mL | 100 (60，150) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ型内漏 | 10 (37.0) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 中转开放手术（髂动脉破裂） | 1 (3.7) | ||||||||||||||||||||||||||||
| *已排除既往接受升主动脉置换的患者。 | |||||||||||||||||||||||||||||
手术技术成功率100%。术中1例发生严重并发症，患者因输送系统回撤时出现髂动脉破裂，中转开放手术行髂动脉修补。平均住院时间13.5（10.7，17.5）d，平均ICU时间2.5（0，3.3）d。术后并发症发生率14.8%（4/27），包括颈部切口血肿2例，急性肾功能不全需透析替代1例，急性心梗1例。无院内死亡及脑卒中发生。
2.3 随访结果随访时间3~92个月，中位随访时间为24.2个月，失访2例。随访期间主动脉相关并发症发生率为22.2%，包括Ⅰ型内漏3例，其中2例再次干预；平行支架断裂1例；逆撕A型夹层2例。死亡3例，其中1例因逆撕A型夹层死亡，另外2例分别于术后2个月和6个月死于心梗。总死亡率为11.1%。估计2年和4年的总体生存率分别为92.4%±5.6% 和83.2%±11.7%（图 2A）。估计2年和4年免于内漏发生率分别为84.4%±9.4% 和75.9%±14.1%（图 2B）。
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| 图 2 估计2年和4年的总体生存率（A）和免于内漏发生率（B） |
近年来，平行支架（或烟囱支架）为腔内重建主动脉分支提供了新的选择。研究提示，平行支架技术应用于内脏动脉分支重建的技术成功率和通畅率较满意[5-6]，但重建弓上分支的经验仍较局限[7]。本研究回顾性分析单中心应用TEVAR联合多枚平行支架重建弓上分支修复主动脉弓部疾病的临床疗效，结果提示对于不能耐受开放手术风险的高危人群，该技术可有效拓展锚定区至Z0区和Z1区，其短中期疗效满意。相反，文献[8]报道接受开放手术的高危人群，主动脉弓部疾病术后30 d的并发症发生率高达30%~50%，死亡率高达10%~20%。
目前困扰平行支架技术广泛应用的主要问题是主动脉覆膜支架、平行支架和主动脉壁之间存在缝隙引起近端内漏（图 3）。在单枚或双枚平行支架的报道中[9]，Ⅰa型内漏的发生率高达10%~35%，其中约70%的内漏在1年内逐渐消失，只有3.3%需要再次干预。该报道与本研究结果相似，本研究中多枚平行支架修复术中Ⅰ型内漏发生率同样高达37%，但经密切随访，2年内62.5%（5/8）内漏逐渐减少而免于干预。
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| 图 3 主动脉弓部夹层动脉瘤采用TEVAR联合双枚平行支架修复病例 A：术前随访CTA影像；B：术后随访CTA影像; C：主动脉覆膜支架与2枚平行支架的位置关系。 |
除了缝隙的原因，主动脉弓型及锚定区不足也与内漏形成密切相关。理论上，平行支架越多，多枚支架间的缝隙越多，引起内漏的机会越大。Schwierz等[10]报道，超过3枚平行支架的Ⅰ型内漏发生率超过21%。同时，由于多枚支架聚集于主动脉弓部及其分支，改变了此处的血流形式，随心动周期不断搏动的高速血流对多枚支架冲击，局部会产生涡流导致血栓形成[11]。文献报道[12]脑卒中发生率为2.6%。本研究中尽管无卒中发生，但平行支架断裂病例可能与此相关。同样，平行支架改变了动脉分支的解剖形态和血流分布形式，这种血流动力学的变化可能与术后逆撕A型夹层等并发症有关，但尚无确切依据。
根据主动脉弓型和病变部位设计合理的腔内治疗方案可最大程度减少内漏的发生。Fazzini等[13]报道，在使用平行支架技术中通过“Over-SIRIX”方法定制方案可以增加移植物的顺应性并降低Ⅰ型内漏的风险。也有学者建议通过选择合适的主体覆膜支架和平行支架的放大率来减少内漏的机会，如Kolvenbach等[14]建议主体覆膜支架选择15%~20%，平行支架选择5%。但多枚平行支架修复时，支架放大率的选择更加棘手。因为选择过小，容易产生内漏；选择过大，容易增加夹层逆撕的风险。同时主动脉弓部病变常合并弓部钙化、扭曲、血栓等特点，相对复杂的全腔内操作一定程度上增加了围手术期并发症的风险[15]。因此，应根据主动脉病变特点、主动脉弓型、主体支架和平行支架的类型等多因素综合考量，同时通过设计顺向或逆向（潜望镜技术）平行支架技术尽可能避免由于多枚支架重叠引起的内漏。
与平行支架技术相似，原位开窗作为保留弓上分支血运的有效方法，近年来国内外学者应用该技术不断拓宽TEVAR治疗适应证。Redlinger等[16]报道利用激光在急诊TEVAR术中原位开窗重建左锁骨下动脉，其开窗成功率和短期疗效均较好。但激光等热能方法在覆膜支架材料中烧灼可能产生碎屑，这些碎屑有导致远端栓塞的风险[17]。也有学者[18-19]使用穿刺针系统等机械方法原位开窗，尽管短期疗效满意，但开窗破膜影响了覆膜支架的结构完整性和结构强度，中远期疗效有待进一步观察。因此，平行支架与原位开窗技术各有优劣，本研究所在中心经验提示，相比于原位开窗技术，平行支架有更高的内漏发生率，未来作为常规重建技术需对平行支架结构进一步改进或完善。
综上所述，对于无法接受开放手术的高龄及急诊患者，应用TEVAR联合多枚平行支架顺向和（或）逆向重建弓上分支全腔内修复主动脉弓部疾病的短中期疗效满意，但需要更长随访和更大规模研究来证实该技术的有效性和持久性。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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