2022, Vol. 29
胆道闭锁（biliary atresia, BA）是一种罕见且严重的新生儿胆道疾病，其特征是肝内和肝外胆管出现进行性纤维硬化和炎症性闭塞。若不及时治疗，患者会进展为胆汁淤积性肝硬化和门静脉高压，最终进展为肝功能衰竭，其病程约为2年[1]。早期诊断并施行肝门空肠吻合术（Kasai手术，即葛西手术）是目前最有效的治疗选择，即使手术可以恢复胆汁流量，但超过50%的BA患者因进行性胆管损伤导致肝硬化最终仍需行肝移植手术[1]。BA的发病率具有地域差异，西方国家的发病率约为（0.52~0.71）/10 000，韩国约为1.06/10 000，日本约为1.1/10 000，中国台湾地区的发病率为1.48/10 000[2]。BA的发病率具有明显的季节性变化，美国亚特兰大12月—3月的BA发病率是4月—7月的3倍左右[3]。
BA的病因和发病机制尚未清楚，对流行病学、病理学和临床表型的研究涉及发病机制中的多种因素，包括胚胎发育缺陷、胎儿或产前循环异常、遗传因素、环境毒素、病毒感染、异常炎症反应和自身免疫等[4]。越来越多的学者认为，病毒感染损伤、免疫功能异常引起胆道损伤导致BA[4]。BA存在较强的临床异质性，目前存在多种分型方式。日本儿外科医生协会根据肝外胆管闭锁发生的不同部位将BA分为3型，通常称为葛西分型[5]。其中Ⅰ型为胆总管闭锁约占5%，包括胆总管下端闭锁和胆总管高位闭锁2个亚型；Ⅱ型为肝管闭锁约占2%；Ⅲ型为肝门部闭锁，比例最高（大于90%）[6]。
巨细胞病毒（CMV）感染被认为是BA发生的潜在病因。1974年，研究人员首次提出，肝脏和胆管系统的病毒感染导致BA和其他婴儿阻塞性胆管病的发生[7]。CMV是一种能够感染胆管上皮细胞的双链DNA病毒[8]。Zani等[9]对20例CMV IgM阳性与111例CMV IgM阴性的BA患儿的临床特征进行研究，认为CMV IgM阳性BA是一种具有独特病因学来源的临床亚型，与CMV IgM阴性患者具有不同的临床特征。与CMV IgM阴性BA患者相比，CMV IgM阳性BA患者的预后更差，其退黄率降低，天然肝存活率降低，死亡率增加[9]。
本研究回顾性分析281例上海交通大学医学院附属新华医院BA患儿的临床资料，根据CMV IgM状态进行分组，描述中国BA患儿CMV感染的流行情况和调查中国人群CMV IgM阳性BA与CMV IgM阴性BA患者之间临床特征差异。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2007年3月至2021年12月在上海交通大学医学院附属新华医院接受葛西手术治疗的281例BA患儿。纳入标准：（1）手术时年龄0~7个月；（2）临床资料完整。回顾CMV IgM数据之后，将患儿分为CMV IgM阳性组和CMV IgM阴性组。使用DiaSorin公司的LIAISON CMV试剂盒检测BA患儿的CMV IgM。
1.2 临床资料收集收集BA患儿的临床资料，包括手术时年龄、性别、出生日期、病毒感染指标（CMV IgM）、肝脏生化指标[胆汁酸、谷氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TB）和直接胆红素（DB）]、影像学检查结果和手术记录等，进行回顾性分析。
1.3 BA诊断标准根据临床表现、实验室检查、影像学检查初步诊断，手术探查及术中胆道造影确诊为BA。
1.4 统计学处理采用GraphPad Prism 9.3.1统计软件进行数据分析。计量资料以中位数（四分位数范围）表示，首先对计量资料进行正态性检验，非正态分布的计量资料组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney检验）。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验和Fisher检验。相关性分析采用线性回归分析方法分析各因素相关性。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 患者一般情况在2007年3月至2021年12月期间，共收集接受Kasai手术的465例BA患儿的临床资料。排除未作IgM检测及在外院做IgM检测的转诊患者184例，最终纳入281例BA患儿。其中男151例，女130例，男女比例1.16∶1.00。根据CMV IgM结果将患者分为2组，CMV IgM阳性组共106例（37.72%），其中男59例，女47例；CMV IgM阴性组共175例（62.28%），其中男92例，女83例。根据肝外胆管闭锁的部位将BA患者分为3型，其中Ⅰ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型258例。卡方检验结果显示Kasai分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型与在CMV阳性组与阴性组的分布差异无统计学意义（表 1）。
| n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 分型 | CMV IgM阳性组 | CMV IgM阴性组 | χ2 | P值 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅰ | 4(3.77) | 13(7.43) | |||||||||||||||||||||||||||
| Ⅱ | 4(3.77) | 2(1.14) | 3.605 | 0.164 9 | |||||||||||||||||||||||||
| Ⅲ | 98(92.45) | 160(91.43) | |||||||||||||||||||||||||||
CMV IgM阳性组患儿的手术时年龄[72.5 d（63~86 d）]较CMV IgM阴性组患儿的年龄大[59 d（47~69 d）；P < 0.000 1]。在行Kasai手术时，年龄最大和年龄最小的CMV IgM阳性组患儿分别为167 d和46 d（表 2）。
| 项目 | CMV IgM阳性组 (n=105) |
CMV IgM阴性组 (n=173) |
P值 | 年龄匹配的CMV IgM阴性组(n=97) | P值 |
| 年龄/d | 72.5(63, 86) | 59(47, 69) | < 0.000 1 | 68(61.5, 76.5) | 0.093 2 |
| 胆汁酸/(µmol•L-1) | 124(108.3, 157.6) | 106.7(85.6, 144) | 0.000 5 | 115(94.55, 164.50) | 0.224 2 |
| ALT/(IU•L-1) | 148.5(99.75, 225.8) | 128(89, 208) | 0.071 2 | 156(102.0, 255.5) | 0.560 6 |
| AST/(IU•L-1) | 240(161.8, 317.3) | 205(149, 291) | 0.040 1 | 235(175.3, 316.0) | 0.749 6 |
| ALP/(IU•L-1) | 523(427.8, 646.0) | 477(369, 610) | 0.0275 | 501(391.5, 658.5) | 0.567 1 |
| GGT/(IU•L-1) | 491(312.8, 1 002.0) | 480(250, 799) | 0.204 6 | 559(322.5, 1014) | 0.571 2 |
| TB/(µmol•L-1) | 165.8(141.1, 201.2) | 154.2(126.7, 184.9) | 0.007 6 | 155.1(131.9, 155.1) | 0.022 3 |
| DB/(µmol•L-1) | 117.7(90.1, 140.8) | 106.6(85.8, 128.0) | 0.037 3 | 117.2(95.75, 137.00) | 0.594 1 |
| ALT：谷丙转氨酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；ALP：碱性磷酸酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；TB：总胆红素；DB：直接胆红素。 | |||||
2例（1.89%）CMV IgM阳性BA患儿伴有其他先天性畸形。通过影像学检查，其中1例患者诊断为胆道闭锁脾脏畸形综合征（biliary atresia splenic malformation syndrome, BASM），合并有镜像右位心，肝脾反位，肝脏及胆囊均在左侧的畸形。且该患者手术时年龄较大（64 d），Kasai分型为Ⅲ型。另1例患儿患有双侧融合肾，诊断为Ⅲ型BA，并在52 d时进行了Kasai手术。
CMV IgM阴性组中1例女性患儿伴发其他畸形。对该患儿行影像学检查，发现伴有肝左叶肥大、肝门居中和肠旋转不良畸形。该患儿诊断为Ⅰ型BA，且手术时年龄较小（16 d）。
2.3 出生月份CMV IgM阳性患儿出生于11月份比例最高（13.21%），而在7月份最低（3.77%）。在CMV IgM阳性组的106例BA患者中，14例（13.21%）出生于11月份，而175例CMV IgM阴性组患儿中仅10例（5.71%）出生于11月份。11月份出生的CMV IgM阳性患儿例数显著多于CMV IgM阴性患儿（P=0.029 4）。而7月份出生的CMV IgM阳性患儿4例（3.77%），CMV IgM阴性患儿14例（8.00%），组间差异无统计学意义。将11月和7月以外的月份分别和其余所有月份出生的两组患者进行统计分析，发现组间差异无统计学意义（图 1）。此外，CMV IgM阳性组患儿在冬季（11月—1月）的出生率是夏季（6—8月）的1.6倍，但是并未发现明显的季节性变化（P=0.238 3）。
|
| 图 1 不同出生月份的BA、CMV IgM+ BA和CMV IgM- BA患病率 |
单因素方差分析显示，CMV IgM阳性组患儿的胆汁酸（P=0.000 5）、AST（P=0.040 1）、ALP（P=0.027 5）、TB（P=0.007 6）和DB（P=0.037 3）水平显著高于CMV IgM阴性组患儿（表 2）。与CMV IgM阴性组相比，CMV IgM阳性组ALT（148.5 IU/L vs 128 IU/L，P=0.071 2）和GGT（491 IU/L vs 480 IU/L，P=0.204 6）的平均水平差异无统计学意义。
为了减少年龄对结果的影响，随后对CMV IgM阳性组和年龄匹配的CMV IgM阴性组（n=97，年龄中位数68 d），进行了相同的分析。结果显示CMV IgM阳性组患儿的TB水平显著高于年龄匹配的CMV IgM阴性组患儿（P=0.022 3）。IgM阳性组患儿的胆汁酸、ALT、AST、ALP和DB和年龄匹配的CMV IgM阴性组相比差异无统计学意义。
2.5 线性回归分析排除117例CMV IgM值在参考值范围外的病例，将164例BA患儿的CMV IgM值和组间有差异的肝脏生化指标（胆汁酸、AST、ALP、TB和DB）进行线性回归分析。结果（表 3）显示：CMV IgM值与胆汁酸、AST、ALP、TB、DB均无线性相关关系。
| 差异指标 | CMV IgM值 | |
| r2 | P值 | |
| 胆汁酸 | 0.010 4 | 0.194 7 |
| AST | 0.000 4 | 0.803 4 |
| ALP | 0.003 6 | 0.443 0 |
| TB | 0.002 5 | 0.526 6 |
| DB | 1.448×10-6 | 0.987 8 |
本项单中心回顾性研究显示，中国BA患儿CMV IgM阳性率为37.72%，出生于11月最常见，但未发现季节性变化。CMV IgM阳性BA和CMV IgM阴性BA的临床特征有明显区别，CMV IgM阳性患儿手术时年龄更大，有更严重的肝功能紊乱（胆汁酸、AST、ALP、TB和DB水平更高）。
病毒导致的肝损伤可能引起新生儿胆汁淤积[7]，且嗜肝病毒与BA可能有关[10]。其中，与胆道闭锁相关的病毒包括巨细胞病毒、呼肠孤病毒、轮状病毒、人乳头瘤病毒、人疱疹病毒6和爱泼斯坦-巴尔病毒[4]。1998年，一项瑞典研究[10]报道，在BA患儿血清中检测到CMV IgM，首次提出CMV感染与BA的发病相关。2000年，研究人员基于聚合酶链反应分析，在BA患者的肝组织中检测到CMV DNA[11]。此外，通过构建巨细胞病毒诱导豚鼠肝胆系统损伤模型，验证了CMV对胆管上皮细胞的炎症损伤，这与先前在BA患者的症状相似[12]。2015年，Zani等[9]提出CMV相关型BA是一种具有独特临床特征的亚型。本研究通过回顾性分析探讨中国人群CMV相关型BA的临床特征，发现在上海新华医院收治的BA患儿中，CMV IgM阳性率为37.72%，这与先前中国人群中的报道[13]接近。欧洲国家如瑞典、英国BA患儿CMV IgM阳性率分别为38%、9.5%[14]，南非BA患儿CMV IgM阳性率则高达74%[15]。不同国家报道的CMV IgM阳性率不同，但多数研究认为CMV感染与BA的发展具有相关性。
BA患儿发病率与季节的相关性尚不明确。1997年，美国一项研究[3]发现，出生于12月—3月婴儿的BA发病率是4月—7月的3倍。对英国1999—2006年出生的302例BA患儿分析，发现BA患儿最常见的出生月份是9月，最少见的出生月份是12月，但并未发现明显的季节性变化[16]。对法国1986—1996年出生的461例BA患儿的分析，未发现该病的发病率具有季节性变化[17]。一项英国研究[9]显示，40% CMV IgM阳性患儿出生于9月，仅6.3% CMV IgM阴性患儿出生于9月。本研究发现，CMV IgM阳性患儿在11月—1月的出生率是6月—8月的1.6倍，但差异无统计学意义，而11月出生的BA患儿CMV IgM阳性率显著高于其他月份。
目前，关于病毒感染诱发BA的主要观点涉及到肝胆系统原发性病毒感染和继发性自身免疫介导的胆管损伤。病毒感染会导致胆管上皮细胞初始损伤，随后出现的进行性炎症导致胆管上皮细胞进一步损伤。受损的胆管上皮细胞暴露出自身抗原，并引发靶向胆管上皮的自身反应性T细胞介导的炎症。此外，与胆管上皮蛋白结构相似的病毒蛋白可以基于分子模拟引发自身免疫。病毒抗原激活了T细胞，随后T细胞与自身抗原发生交叉反应。免疫反应导致胆管炎、胆管阻塞，最终导致胆汁淤积性肝硬化[18]。
目前针对CMV IgM阳性BA与CMV IgM阴性BA之间临床差异的研究较少。此前研究[9]显示，与CMV IgM阴性BA患者相比，CMV IgM阳性BA患者在手术时年龄较大，胆红素、AST和ALP水平更高，超声测得的脾脏更大，炎症和纤维化程度更高。本研究结果与此前的研究报道结果一致。首先，CMV阳性BA患儿在Kasai手术时年龄比对照组大。其次，在就诊时CMV阳性BA患儿存在更严重的肝功能紊乱，胆汁酸、AST、ALP、TB和DB水平显著升高。CMV IgM阳性组患儿的ALT和GGT与CMV IgM阴性组没有明显差异。胆汁酸是胆固醇在肝脏内分解合成的代谢产物，在胆道闭锁或梗阻时可异常升高。ALT、AST水平升高提示肝细胞损伤坏死，而ALP、GGT则与胆汁淤积有关。当肝细胞受到损害、肝功能减退时，胆红素水平往往会偏高。本研究结果显示，CMV阳性的BA患儿胆汁淤积和肝细胞损伤更为严重。通常在胆道闭锁中GGT水平较高，且GGT可用于区分胆道闭锁和其他原因引起的胆汁淤积性黄疸。GGT诊断BA的敏感度和特异度分别为80%和79%[19]。澳大利亚的一项回顾性研究[20]分析了131例BA患者，发现12.3%患儿在诊断时GGT水平正常，且BA患者的GGT低水平与较差的预后有相关性。本研究为减少年龄对分析结果的影响，对CMV IgM阳性BA和年龄匹配的CMV IgM阴性BA行同样的分析，发现TB水平在组间差异有统计学意义，其余数据差异均无统计学意义。
研究[9, 14, 21]发现CMV感染与BA预后不良有关。一项中国的研究[21]发现，CMV感染与低退黄率及术后反流性胆管炎的高发存在很强的相关性，且CMV感染BA患者的肝纤维化和肝硬化更严重。术后退黄率是Kasai术后BA预后的重要指标之一，术后反流性胆管炎是BA的主要并发症之一。该研究还认为CMV感染的BA患者术后应定期行抗病毒治疗，并长期随访以检查CMV感染的情况，可有效预防肝硬化和改善BA预后。2015年，Zani等[9]认为CMV IgM阳性BA患者的预后较差，退黄率较低，天然肝存活率降低，死亡率增加。最近一项Meta分析[14]发现，感染CMV的BA患者预后较差，尤其是在黄疸消退方面。有研究[22]报道，Kasai手术后抗病毒药物治疗可消除巨细胞病毒的致病作用，促进退黄，提高天然肝脏的存活率，改善CMV IgM阳性BA患者的预后。
CMV IgM阳性BA患者的预后较差，对该亚型患者进行早期针对性治疗，有望提高天然肝脏存活率和改善预后。本研究通过对CMV IgM阳性BA患者的临床特征进行回顾性分析，总结了该亚型的特征，有助于指导该亚型的临床诊治。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
| [1] |
HARTLEY J L, DAVENPORT M, KELLY D A. Biliary atresia[J]. Lancet, 2009, 374(9702): 1704-1713.
[DOI]
|
| [2] |
CHUNG P H Y, ZHENG S, TAM P K H. Biliary atresia: East versus West[J]. Semin Pediatr Surg, 2020, 29(4): 150950.
[DOI]
|
| [3] |
YOON P W, BRESEE J S, OLNEY R S, et al. Epidemiology of biliary atresia: a population-based study[J]. Pediatrics, 1997, 99(3): 376-382.
[DOI]
|
| [4] |
ORTIZ-PEREZ A, DONNELLY B, TEMPLE H, et al. Innate immunity and pathogenesis of biliary atresia[J]. Front Immunol, 2020, 11: 329.
[DOI]
|
| [5] |
IBRAHIM M, MIYANO T, OHI R, et al. Japanese biliary atresia registry, 1989 to 1994[J]. Tohoku J Exp Med, 1997, 181(1): 85-95.
[DOI]
|
| [6] |
SANCHEZ-VALLE A, KASSIRA N, VARELA V C, et al. Biliary atresia: epidemiology, genetics, clinical update, and public health perspective[J]. Adv Pediatr, 2017, 64(1): 285-305.
[DOI]
|
| [7] |
LANDING B H. Considerations of the pathogenesis of neonatal hepatitis, biliary atresia and choledochal cyst——the concept of infantile obstructive cholangiopathy[J]. Prog Pediatr Surg, 1974, 6: 113-139.
|
| [8] |
KOSAI K, KAGE M, KOJIRO M. Clinicopathological study of liver involvement in cytomegalovirus infection in infant autopsy cases[J]. J Gastroenterol Hepatol, 1991, 6(6): 603-608.
[DOI]
|
| [9] |
ZANI A, QUAGLIA A, HADZIHADZIĆ N, et al. Cytomegalovirus-associated biliary atresia: An aetiological and prognostic subgroup[J]. J Pediatr Surg, 2015, 50(10): 1739-1745.
[DOI]
|
| [10] |
FISCHLER B, EHRNST A, FORSGREN M, et al. The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 27(1): 57-64.
[DOI]
|
| [11] |
DOMIATI-SAAD R, DAWSON D B, MARGRAF L R, et al. Cytomegalovirus and human herpesvirus 6, but not human papillomavirus, are present in neonatal giant cell hepatitis and extrahepatic biliary atresia[J]. Pediatr Dev Pathol, 2000, 3(4): 367-373.
[DOI]
|
| [12] |
WANG W, ZHENG S, SHONG Z, et al. Development of a guinea pig model of perinatal cytomegalovirus-induced hepatobiliary injury[J]. Fetal Pediatr Pathol, 2011, 30(5): 301-311.
[DOI]
|
| [13] |
ZHAO D, GONG X, LI Y, et al. Effects of cytomegalovirus infection on the differential diagnosis between biliary atresia and intrahepatic cholestasis in a Chinese large cohort study[J]. Ann Hepatol, 2021, 23: 100286.
[DOI]
|
| [14] |
ZHAO Y, XU X, LIU G, et al. Prognosis of biliary atresia associated with cytomegalovirus: a meta-analysis[J]. Front Pediatr, 2021, 9: 710450.
[DOI]
|
| [15] |
MOORE S W, ZABIEGAJ-ZWICK C, NEL E. Problems related to CMV infection and biliary atresia[J]. S Afr Med J, 2012, 102(11 Pt 2): 890-892.
|
| [16] |
LIVESEY E, CORTINA BORJA M, SHARIF K, et al. Epidemiology of biliary atresia in England and Wales (1999-2006)[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009, 94(6): F451-F455.
[DOI]
|
| [17] |
CHARDOT C, CARTON M, SPIRE-BENDELAC N, et al. Epidemiology of biliary atresia in France: a national study 1986-96[J]. J Hepatol, 1999, 31(6): 1006-1013.
[DOI]
|
| [18] |
MACK C L. The pathogenesis of biliary atresia: evidence for a virus-induced autoimmune disease[J]. Semin Liver Dis, 2007, 27(3): 233-242.
[DOI]
|
| [19] |
HE L, IP D K M, TAM G, et al. Biomarkers for the diagnosis and post-Kasai portoenterostomy prognosis of biliary atresia: a systematic review and meta-analysis[J]. Sci Rep, 2021, 11(1): 11692.
[DOI]
|
| [20] |
SHANKAR S, BOLIA R, FOO H W, et al. Normal gamma glutamyl transferase levels at presentation predict poor outcome in biliary atresia[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2020, 70(3): 350-355.
[DOI]
|
| [21] |
SHEN C, ZHENG S, WANG W, et al. Relationship between prognosis of biliary atresia and infection of cytomegalovirus[J]. World J Pediatr, 2008, 4(2): 123-126.
[DOI]
|
| [22] |
PAROLINI F, HADZIC N, DAVENPORT M. Adjuvant therapy of cytomegalovirus IgM+ve associated biliary atresia: Prima facie evidence of effect[J]. J Pediatr Surg, 2019, 54(9): 1941-1945.
[DOI]
|
