2022, Vol. 29
自从Sundt等[1]于1980年报道了第1例椎动脉经皮血管成形术以来，越来越多研究[2]报道了使用球囊血管成形术和（或）支架治疗椎动脉病变。目前研究[3]表明，对于椎动脉起始处狭窄（ostial vertebral artery stenosis，OVAS）伴有椎基底动脉系统症状、无症状双侧椎动脉狭窄大于70%，以及单侧椎动脉狭窄伴有对侧血管发育不良或闭塞的高危患者，可考虑腔内治疗。然而腔内治疗中普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）和（或）裸支架（bare metal stent，BMS）植入术后易发生再狭窄，再狭窄率可高达25%~30%[4]。药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）或药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）可释放抗增生及免疫调节药物来防止内膜增生，有效预防再狭窄[5-6]，目前在下肢动脉硬化闭塞性疾病的腔内治疗中得到广泛应用[7]，但是国内缺乏药物涂层装置用于OVAS腔内治疗的报道。基于此，本研究对药物涂层装置治疗的18例OVAS患者进行随访观察，评估药物涂层装置在OVAS患者中应用的安全性和有效性。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2020年12月复旦大学附属中山医院血管外科连续收治的18例药物涂层装置治疗OVAS患者。纳入标准：（1）症状性患者，包括眩晕或晕厥、反复发作的后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或表现为后循环的脑卒中；（2）OVAS的高危患者[8]，如单侧椎动脉狭窄伴对侧血管发育不良或对侧椎动脉闭塞；（3）椎动脉中度及重度狭窄。排除标准：（1）无症状及椎动脉轻度狭窄患者；（2）未进行规律随访及失访患者。本研究得到复旦大学附属中山医院伦理委员会的批准（B2021-063）。
所有患者术前均进行电子计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和(或)颈部血管超声（carotid ultrasound，CUS），必要时通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）确认。根据北美症状性动脉内膜切除协作研究组（the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）标准计算椎动脉狭窄程度。轻度狭窄：血管狭窄率 < 50%；中度狭窄：50%≤血管狭窄率 < 70%；重度狭窄：血管狭窄率≥70%[3]。
1.2 手术方法在复合手术室内，所有患者在局部麻醉下，医师依据股动脉血管条件行股动脉切开或经皮股动脉穿刺，放置5F导管鞘后，常规静脉肝素化（60~100 IU/kg），将7F长鞘通过0.035 inch导丝推进到锁骨下动脉。在路图（Roadmap）引导下，将0.014 inch的微导丝通过椎动脉狭窄病变进入远端椎动脉。依据病变侧血管条件和解剖学形态，决定是否使用远端栓塞保护装置（embolic protection device，EPD）。在球囊血管成形术和（或）支架植入前，术中DSA结合术前影像学检查选择球囊或支架尺寸（oversize 10%~15%）。新发病变手术方式：DCB、DCB+BMS、DES。对于椎动脉起始处明显扭曲的OVAS患者在POBA序贯扩张的基础上，单纯使用DCB；对于椎动脉形态好、直径≤4 mm且短病变的患者可使用冠状动脉DES；而对于直径大于4 mm的患者，因目前市场上所能提供的冠状动脉支架直径最大为3.5 mm，因此选择使用DCB+BMS。再狭窄病变手术方式：DCB、DES。术后再次造影测量残余狭窄、明确后循环血流变化以及排除血管破裂、远端栓塞或血管穿孔、穿刺点血肿等不良事件。
1.3 随访方法及终点事件围手术期技术成功定义为残余狭窄≤30%，无院内卒中或死亡。临床成功定义为技术成功，加上椎基底动脉系统症状消失[9]。围手术期不良事件定义为院内卒中或死亡，血管穿孔、出血、远端栓塞、穿刺点并发症等[9]。患者分别于术后3、6、12个月以及每年进行门诊随访，行CTA、MRA和（或）CUS等无创影像学检查，必要时行DSA检查。随访过程中血管通畅定义为再狭窄≤50%。随访终点事件：主要终点事件包括死亡和脑卒中；次要终点事件包括支架移位或断裂、再狭窄、再发TIA、眩晕或晕厥等[2, 9]。
1.4 统计学处理采用SPSS 23.0处理相关数据。正态分布计量资料以x±s表示，计数资料用%表示，Kaplan-Meier法分析随访期间血管通畅率和不良事件发生率。
2 结果 2.1 一般情况共纳入18例患者（表 1），其中新发病变16例、再狭窄病变2例；男性12例（66.7%）, 女性6例（33.3%）；年龄54~84岁，平均（67.5±7.8）岁。其中左侧OVAS患者12例（66.7%）、右侧OVAS患者6例（33.3%）。吸烟患者2例（11.1%）、饮酒患者3例（16.7%）；冠心病1例（5.6%）、高血压4例（22.2%）、糖尿病2例（11.1%）、高脂血症3例（16.7%）。伴发的主要症状：眩晕或晕厥患者15例（83.3%）、后循环TIA或脑卒中患者3例（16.7%）。一侧椎动脉闭塞患者2例（11.1%），其中1例合并锁骨下动脉病变（5.6%）。合并同侧颈动脉病变2例（11.1%）。中度狭窄病变血管10例（55.6%）、重度狭窄病变血管8例（44.4%）。
| 指标 | 数值 |
| 年龄/岁 | 67.5±7.8 |
| 性别n (%) | |
| 男性 | 12 (66.7) |
| 女性 | 6 (33.3) |
| 新发病变n(%) | 16 (88.9) |
| 再狭窄病变n(%) | 2 (11.1) |
| 左侧OVAS n(%) | 12 (66.7) |
| 右侧OVAS n(%) | 6 (33.3) |
| 伴发主要症状n(%) | |
| 眩晕或晕厥 | 15 (83.3) |
| 后循环TIA或脑卒中 | 3 (16.7) |
| 一侧椎动脉闭塞n(%) | 2 (11.1) |
| 合并对侧锁骨下动脉狭窄n(%) | 1 (5.6) |
| 合并同侧颈动脉病变n(%) | 2 (11.1) |
| 椎动脉狭窄程度n(%) | |
| 中度狭窄 | 10 (55.6) |
| 重度狭窄 | 8 (44.4) |
16例新发OVAS患者中，手术方式为DCB的患者6例，5例采用Orchid DCB（Acotec Scientific公司）、1例采用Reewarm DCB（中国Endovastec公司）；手术方式为DES的患者8例，4例患者采用Xience Xpedition DES（美国Abbott Vascular公司）、3例患者为FireBird2 DES（中国MicroPort公司）、1例Buma DES（中国Sinomed公司）；DCB+BMS患者2例，1例为Orchid DCB、1例为Reewarm DCB，裸支架均为Herculink Elite支架（美国Abbott Vascular公司）。
2例OVAS再狭窄患者，1例为PALMAZ BLUE支架（美国Cordis公司）再狭窄，处理方式为Buma DES；1例为Express SD支架（美国Boston Scientific公司）再狭窄，处理方式为Orchid DCB。2例患者使用EPD，其中1例为Emboshield NAV6（美国Abbott Vascular公司）、1例为Filterwire EZ（美国Boston Scientific公司）。2例合并同侧颈动脉狭窄的患者均一期处理，处理方式为颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）。1例合并对侧锁骨下动脉狭窄的患者一期处理，处理方式是POBA+BMS。
手术进展顺利，DCB扩张和（或）DES/BMS植入后残余狭窄≤30%，未发生血管破裂、穿孔、远端栓塞和穿刺点血肿等不良事件。围手术期1例患者眩晕症状未得到缓解，1例患者发生小脑卒中。技术成功率为94.4%（17/18），临床成功率88.9%（16/18），围手术期不良事件发生率5.6%（1/18，表 2）。
| N=18 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 指标 | 数值 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 新发病变n(%) | 16 (88.9) | ||||||||||||||||||||||||||||
| DCB | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||
| DES | 8 | ||||||||||||||||||||||||||||
| DCB+BMS | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 再狭窄病变n(%) | 2 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| DCB | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| DES | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 远端保护装置n(%) | 2 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Emboshield NAV6 | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| Filterwire EZ | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 合并对侧锁骨下动脉狭窄n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| （POBA+BMS） | 1 (5.6) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 合并同侧颈动脉病变n(%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| （CAS） | 2 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 技术成功n(%) | 17 (94.4) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 临床成功n(%) | 16 (88.9) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 围手术期不良事件发生n(%) | 1 (11.1) | ||||||||||||||||||||||||||||
18例患者随访时间3~38个月，平均（15.4±10.9）个月。随访过程中1例眩晕症状患者好转，未作任何处理。1例脑卒中患者予对症支持治疗后好转，未作任何处理。1例新发病变在Orchid DCB扩张后，于术后第3个月发生再狭窄，狭窄程度约50%，因患者无症状，未作处理。随访过程中未发生脑卒中、TIA、出血、死亡等并发症。随访过程中血管通畅率94.4%（17/18，图 1A）、不良事件发生率5.6%（1/18，图 1B）、二次干预率0。
|
| 图 1 患者随访结果 A：所有患者随访期血管通畅情况；B：所有患者随访期不良事件发生情况 |
临床上约80%的脑卒中是缺血性的，20%~25%的缺血性脑卒中发生在后循环中。10%~20%的椎动脉狭窄（vertebral artery stenosis，VAS）患者会发生脑卒中。因VAS（狭窄程度大于50%）引起的TIA 5年内脑卒中复发的风险为30%。VAS患者发生卒中或死亡的风险是非VAS患者的6倍[10]。其中，OVAS是VAS最常见的病变部位[8]。
目前对OVAS治疗方式尚存在争议，但对于OVAS高危患者可以考虑腔内治疗，然而POBA和（或）BMS术后最常见的并发症为再狭窄。再狭窄主要是因血腔内治疗会导致血管壁损伤，平滑肌细胞增生，导致新血管增生进而导致血管狭窄。而使用DCB/DES可释放抗增生及免疫调节药物来防止新内膜增生，预防再狭窄[11-13]。目前，国内尚未见OVAS使用药涂装置治疗的报道，在国外一项关于椎动脉DCB的研究[14]中，12例患者中位随访期6.1个月，均未发生再狭窄。相较于BMS，DES有更低的再狭窄率，再狭窄率分别为4.5%（DES）和19.1%（BMS）[15]、4.7%（DES）和11.6%（BMS）[16]。本研究也表明，采用药物涂层装置治疗OVAS患者（无论对于新发病变还是再狭窄病变）安全有效。
本研究入组18例患者均为OVAS的高危患者，技术成功率为94.4%（17/18）、临床成功率88.9%（16/18）、围手术期不良事件发生率5.6%（1/18）。围手术期仅1例患者发生小脑卒中，随访过程中症状消失。与既往椎动脉支架研究[13]报道的0~5%相似，也从一方面说明，腔内治疗对OVAS是安全有效的。随访过程中血管通畅率94.4%（17/18）、不良事件发生率5.6%（1/18）、二次干预率为0。再狭窄率和再干预率明显好于同时期使用普通BMS治疗的患者，说明药物涂层装置的使用确实有助于防治OVAS腔内治疗后的再狭窄。
本研究中16例新发OVAS病变中，6例患者使用DCB，8例患者使用DES，2例患者使用DCB+BMS。对于不同药物涂层装置的选择，研究[17]表明，DCB在症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic diseases，ICAD）疗效确切，甚至鼓励在颅外血管中也使用DCB。
笔者依据有限使用经验认为，相较于DES，对于OVAS病变，DES和DCB各有利弊。DCB柔顺性更好，特别是对于明显扭曲OVAS病变，操作更加灵活。使用DCB治疗后的血管内没有残留的异物，减少由于锁骨下动脉与椎动脉解剖关系，造成的支架断裂等。此外，DCB患者不需要延长双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的持续时间，而DES患者的DAPT持续时间建议为3~6个月。在使用较短DAPT持续时间（1~3个月）的DCB研究[18]中，与观察到的较长DAPT持续时间相比，主要心脏不良事件无显著增加。但是，DCB使用的主要缺点在于对于OVAS病变缺少支撑，即刻的残余狭窄和迟发性的弹性回缩更明显。而本组单纯使用DCB患者中，存在1例在随访过程中出现弹性回缩，反映了DCB在这一方面的不足。释放时后定位更准确的自膨式DES可能是今后的一种选择。
本研究入组2例支架内再狭窄患者，其中1例为BMS术后植入DES，1例为BMS术后应用DCB。随访均未发生不良事件，但对于已发生的OVAS再狭窄患者药物涂层装置是一种选择。本研究中2例患者使用EPD来防止栓塞事件，对于EPD的使用目前尚存在争议，有研究[13]表明额外的操作可能导致更高的并发症发生率。但是对于治疗侧椎动脉接近闭塞（斑块负荷量大）或完全闭塞、对侧椎动脉闭塞、病变侧椎动脉直径在3 mm以上的患者可使用EPD来防止栓塞，同时要注意治疗侧椎动脉起始处扭曲不明显，保护伞易于释放及回收。
综上所述，药物涂层装置在OVAS患者中应用再狭窄率低、安全有效。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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