1996年，美国疼痛协会开始将疼痛称为“第5个生命体征”，并鼓励临床积极评估和治疗疼痛。癌症疼痛，简称癌痛，是癌症患者最常见且难以忍受的主要并发症之一。60%以上的癌症晚期患者伴有剧烈的疼痛，59%接受抗癌治疗的患者存在疼痛，1/3的癌症患者在完成治疗后仍有疼痛^[1]。

阿片类药物对控制中重度疼痛起重要作用^[2]，规范合理使用阿片类药物是获得最佳镇痛效果的关键。本研究通过分析出院时开具强阿片类镇痛药物患者的相关数据，并电话随访，了解中重度疼痛患者出院后镇痛药的规范使用和不良反应发生情况，旨在为提高患者用药安全性和有效性提供依据，进而为疼痛患者提供更好的用药服务。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2020年10月通过本院住院药房HIS信息系统及电子病历系统，收集在2020年8月至9月出院时开具硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂，并在专用处方诊断包含“中/重度疼痛”患者的信息。基于我院电子麻醉处方须事前审核确保规范后再进行调剂，本次收集的信息内容符合要求；排除重复入院及前后替换应用2种及以上强阿片药物的患者。将患者分为吗啡组、羟考酮组、芬太尼组，比较3组患者的用药相关情况和不良反应发生率。本研究经医院伦理委员会审核批准（B2021-285R），所有患者均知情并签署《生物样本及健康相关信息捐赠者知情同意书》。

1.2 药物用法用量

阿片类药物无“天花板”效应，可根据患者疼痛程度增加剂量至疼痛控制。硫酸吗啡缓释片（规格30 mg、10 mg）：10~30 mg/q12h，最大剂量120 mg/q12 h；盐酸羟考酮缓释片（规格40 mg、10 mg）：10~60 mg/q12 h，最大剂量120 mg/q12 h。使用芬太尼透皮贴剂（规格4.2 mg、2.5 mg、4.125 mg）：2.5~12.6 mg/q72 h，最大剂量为21 mg/q72 h。

1.3 HIS系统指标

从HIS系统获取患者出院时间、年龄、身高、体质量、体质量指数（BMI）、合并疾病、开具镇痛药药物种类、镇痛药用法用量。

1.4 电话随访

通过电话对患者进行随访，内容包括人口学资料、疼痛类型、药物使用情况、疼痛控制情况、用药顾虑、药物处置情况及不良反应。疼痛评估采用口述评分法（verbal rating scale，VRS），分为4个维度：无痛，无明显疼痛；轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受影响；中度疼痛：疼痛明显不能忍受，睡眠受影响，要求使用镇痛药；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受影响，可伴植物神经紊乱和被动体位^[3-4]。请患者描述近1个月的疼痛感受。患者遵医嘱按时按量用药为依从性好；擅自更改用药时间和（或）剂量为依从性差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0进行分析，计数资料以n(%) 表示，组间比较采用卡方检验，有1个单元格期望计数小于5时用Fisher精确检验。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用ANOVA方差分析。检验水准（α）为0.05。

2 结果 2.1 患者总体情况

纳入298人次，排除2个月内重复入院的5例患者及强阿片药物被重复记录的2例患者，余291人纳入分析。其中，男性208例（71.48%）。使用盐酸羟考酮缓释片患者最多（198例，68.04%），应用硫酸吗啡缓释片45例（15.46%），应用芬太尼透皮贴剂48例（16.49%）。有效随访239例（82.13%），其中术后镇痛88例、慢性疼痛151例；吗啡组（n=29）、羟考酮组（n=96）、芬太尼组（n=26）慢性疼痛患者分别平均用药（3.47±3.56）个月、（2.81±2.87）个月、（1.90±1.25）个月。

2.2 3组患者一般特征比较

结果（表 1）显示：3组有吸烟、饮酒习惯患者比例差异有统计学意义（P < 0.001），以吗啡组最高（26.67%）。

2.3 疼痛、用药及不良反应情况

结果（表 2）显示：3组间疼痛类型差异有统计学意义（P < 0.05），其中吗啡组慢性疼痛患者比例最高、羟考酮组术后疼痛患者比例最高。合并使用其他镇痛药物的55例患者中，14.55%接受“强阿片类+弱阿片类+非甾体类”三镇痛药物联合方案治疗；69.09%的患者接受“强阿片类+弱阿片类”两镇痛药物联合方案治疗。3组间联合用镇痛药情况差异有统计学意义（P < 0.05），以芬太尼组联合使用其他镇痛药物的患者比例最高。结果（表 3）显示：获得有效随访的239例患者中，吗啡组存在用药顾虑患者比例、不良反应发生率均最高（P < 0.001）。

2.4 慢性疼痛患者用药情况及不良反应

结果（表 4）显示：3组间不良反应发生率、存在用药顾虑患者比例差异有统计学意义（P=0.002），均以吗啡组最高（不良反应发生率68.97%，存在用药顾虑27.59%）。3组间依从性和疼痛控制效果差异无统计学意义。

3 讨论 3.1 生活习惯

吸烟、饮酒与包括癌症在内的多种疾病相关^[5-7]。杨维维等^[8]的研究中，吸烟史是非小细胞肺癌患者病理类型和肿瘤分化程度的独立影响因素；另有研究^[9]表明，过度饮酒可导致食道鳞状细胞癌的发生风险增加9倍。本研究中，喜好吸烟饮酒的中重度疼痛患者较多，以吗啡组最高，说明患者对疾病和规范生活方式的认识仍不足，甚至对镇痛治疗存在误区。因此，药师仅做好院内患者合理用药指导不够，患者非住院期间，也应做好个性化药学服务。

3.2 药物选择

阿片类药物通过与阿片受体（μ、κ和δ）结合发挥作用，因其有多种给药途径、易于剂量滴定、镇痛效果好而广泛应用于干预中重度疼痛。吗啡、羟考酮、芬太尼是目前使用最广泛的阿片类镇痛药物。

吗啡口服后2~3 h，血药浓度达峰，达稳态后血药浓度波动较小，消除半衰期为3.5~5 h，能发挥强大镇痛作用，适用于晚期癌症患者镇痛。本研究吗啡组中慢性癌痛患者占比最高。

羟考酮与吗啡镇痛效果一致^[10]，其优势在于能提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，起效时间更短（口服后1 h），生物利用度较高（60%~87%）^[11-12]，满足患者迅速镇痛和维持镇痛的需求，因此本研究羟考酮组术后痛患者占比最高。

芬太尼透皮贴剂特点为药物经皮肤吸收，主要成分枸橼酸芬太尼，其药理作用与吗啡相似，但镇痛强度为吗啡的75~100倍，其分子量小、脂溶性良好且刺激小，适用于不能口服镇痛药物的患者^[13]。

根据WHO癌症三阶梯止痛法，除了三阶梯的强阿片类镇痛药物，二、三阶梯的弱阿片类和非阿片类药物的镇痛效果已明确。本研究人群均为中重度疼痛患者，联合使用镇痛药物符合“按阶梯用药、按时给药、首选口服给药、个体化给药、注意具体细节”的原则。本研究中吗啡组联合用药比例最高，且均为慢性癌痛患者，提示临床上三阶梯联合镇痛主要应用于慢性中重度疼痛，符合三阶梯止痛原则。

3.3 不良反应和用药依从性

阿片类药物会引起便秘、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，以便秘最常见且不耐受^[14]；应用阿片类药物的患者有高达41%出现便秘^[15]，贯穿整个干预过程，且不会随着患者持续性用药而减缓或消失，甚至可能会不断加重。本研究中，3组慢性疼痛患者不良反应发生率差异有统计学意义，以吗啡组最高、芬太尼组最低，芬太尼组存在用药顾虑患者比例也最低。提示不良反应的发生可能增加患者用药顾虑。并且，与吗啡镇痛效果一致的羟考酮^[10]，其不良反应发生率相对更低，提示同样剂型前提下羟考酮缓释片更具优势。针对该类患者，药师进行药学服务时可以通过加强宣教患者改善其焦虑状态，如嘱患者多喝水、放松精神、多锻炼、改善饮食等。

余红春等^[16]研究认为，癌症疼痛患者担心服用止痛药上瘾，常在剧烈疼痛时也不愿使用镇痛药物。本研究中，依从性差的12例患者中，有10例自行“能不吃就不吃，疼得厉害才吃”，与余红春等的研究相符。因此对阿片类药物用药认知不足是其用药依从性差的主要因素。爆发痛是一种发作迅速、持续时间短的剧烈疼痛，故需要用具有起效快、药效强、代谢快特点的药物干预^[17]。目前普遍采用即释阿片类药物来干预爆发痛^[18-19]。本研究有1例慢性疼痛患者为了缓解爆发痛自行加大缓释片用药剂量。

本研究不足之处：研究中，样本量偏少，同时部分患者手机停机或拒接陌生电话导致随访有效性受影响，拟在后续研究中进一步加大样本量，并在患者签署知情同意书时同步确定患者有效信息、宣教随访方式，以获得更全面的数据。

综上所述，阿片类镇痛药物在缓解中重度疼痛上发挥重要作用。临床对疼痛的处理应以遵守WHO三阶梯止痛原则为基础，选择合适的镇痛药物。与硫酸吗啡缓释片相比，盐酸羟考酮缓释片起效更快，对慢性疼痛和术后疼痛效果均较好；芬太尼透皮贴镇痛效果好、不良反应少，适用于不能口服镇痛药物的患者。患者个人生活习惯、规范用药和正确药物认知影响疼痛控制，而优质的药学服务能有效帮助患者改善疼痛控制效果。因此，药师需积极转变药学服务模式，对于采用吗啡镇痛的患者，尤其须提高药学服务水平，指导院内和出院后患者合理、规范、有效地使用医生开具的镇痛药物，最大程度地缓解患者疼痛的同时，减少或避免相关不良反应的发生，提高患者生存质量。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。