2022, Vol. 29
急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）又称急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI），起病急，进展迅速，病情的严重程度与脑组织缺血缺氧的范围及发病至再通时间正相关，这类疾病在我国整体脑卒中患者比例较大，占69.6%~70.8%[1]，其中患者3个月内因病致死或致残率也可高达34.5%~37.1%[2]。院内接诊AIS患者时，一旦确诊，需立即采取血管再通治疗，根据美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）建议，若实施静脉溶栓尽可能控制在就诊后60 min内完成[3]。血管再通时间的缩短可明显改善患者预后，但对于大动脉栓塞，或有静脉溶栓禁忌证的患者，血管内机械取栓成为目前治疗的主要手段[4]，能够有效改善此类患者病变位置的血供。
海军军医大学第一附属医院在接诊AIS患者后，立即进入卒中绿色通道，快速准确评估其颅脑CT并制定治疗方案。需要进行外科血管内介入治疗的AIS患者，由麻醉医生介入，根据术前基本状态的不同选择不同的麻醉方式。本研究通过采取回顾性研究的方法，旨在探讨不同的麻醉方式对AIS患者行血管内机械取栓治疗后短期预后的影响，以及对术后神经功能损伤程度相关独立危险因素的分析。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾2013年5月至2017年7月海军军医大学第一附属医院收治并完成血管内机械取栓手术的AIS患者284例，其中男184例，女100例，年龄28~87岁。排除标准：（1）临床研究数据资料不完整；（2）术中出现严重心脑血管事件；（3）血管内机械取栓手术失败。本研究所有参与人员遵照《赫尔辛基宣言》、GCP原则及相关规定，并经海军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（CHEC2021-182），所有患者均知情或签署知情同意书。
1.2 信息检索首先通过院内“DSA Operater Count”网络信息平台进行筛选已行机械取栓患者的ID号码，设置检索日期为“2013年5月1日至2017年7月31日”，手术名称关键词为“取栓”，点击检索得到该时间段所有符合要求的患者ID；再使用此ID号在“电子病历平台Version 5.0”中进行相关数据记录整理。
1.3 分组及方案按照接受麻醉方式的不同分为全麻组（n=208）和非全麻组（n=76），全麻组的患者均实施了由镇静、镇痛及肌松药的麻醉诱导，并完成气管内插管；非全麻组的患者包括接受单纯局部麻醉或者基础静脉镇静的处理，用药单一，且非全程持续给药。
1.4 临床观察指标经信息检索及筛选，收集一般资料（姓名、性别、年龄、高血压、糖尿病、嗜烟、嗜酒、既往卒中病史、房颤、冠心病），疾病状态[入院美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表评分、牛津郡社区卒中项目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型]，手术相关[发病至再通时间、穿刺至再通时间、麻醉诱导实施时间、术前静脉溶栓、麻醉方式、术后2 h NIHSS评分、术后24 h NIHSS评分、术后1周改良Rankin量表（mRS）评分]。
目前临床上常用NIHSS[5-6]评估AIS患者病情严重程度，分别从意识水平、凝视状态、视野缺损范围、面瘫程度、上下肢运动情况、肢体共济失调状况、感觉、语言、构音障碍及忽视症评判，分值为0~42分，病情的严重程度与分值的高低正相关。患者术前基于OCSP[7]确定梗死部位，从而进行急性脑卒中的分型，包括部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、完全前循环梗死（complete anterior circulation infarction，TACI）、后循环梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。本研究只针对前3种分型进行分析讨论。术后1周，本研究选用mRS评判患者神经功能恢复情况[8]，该测量等级共7级，分别从0分（无症状）到6分（死亡），评判分值升高表示AIS患者术后神经功能缺损越严重，健康恢复程度越差。
1.5 统计学处理用SPSS 21.0软件进行整理分析，计量资料符合正态分布的使用方差分析，post hoc检验采用LSD及SNK进行检验，结果以x±s表示；非正态分布的计量资料使用Mann Whitney U检验，以M（P25，P75）表示。计数资料采用χ2检验，以n(%)表示。术后3个月患者神经功能中度以上残障的分析采用二元logistics回归分析，分析患者年龄、术前意识水平、NIHSS评分、OCSP分型、术前静脉溶栓、发病及穿刺到再通时间、麻醉方式、麻醉诱导实施时间多因素对其的影响，结果以OR值及95%CI表示，检验水准（α）0.05。
2 结果 2.1 患者术前基本状态患者纳入流程图见图 1。结果（表 1）显示：2组患者的性别、年龄及术前存在的基础疾病比例差异无统计学意义；2组患者术前脑卒中分型也有不同表现，非全麻组AIS患者更多见的是部分前循环型卒中，然而全麻组中完全前循环型及后循环型的患者比例高于前者（P=0.002）；术前使用NIHSS分值评估患者疾病严重程度，发现全麻组整体得分较高，差异有统计学意义（P=0.001）；2组术前意识水平比较时，AIS患者全麻组的意识水平危重比例较另一组高（P=0.007），昏迷状态（浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷）患者全麻组占32.7%，非全麻组占13.2%。
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| 图 1 患者分配流程图 |
| 指标 | 全麻组(n=208) | 非全麻组(n=76) | t/χ2值 | P值 |
| 男性n(%) | 136 (65.4) | 48 (63.2) | 0.121 | 0.728 |
| 年龄/岁 | 65.91±12.281 | 68.21±12.136 | 4.189 | 0.102 |
| 基础疾病n(%) | ||||
| 高血压 | 114 (54.8) | 44 (57.9) | 0.215 | 0.643 |
| 糖尿病 | 28 (13.5) | 14 (18.4) | 1.086 | 0.297 |
| 嗜烟 | 44 (21.2) | 14 (18.4) | 0.256 | 0.613 |
| 嗜酒 | 7 (3.4) | 2 (2.6) | 0.098 | 0.755 |
| 既往卒中病史 | 28 (13.5) | 7 (9.2) | 0.931 | 0.335 |
| 房颤 | 93 (44.7) | 37 (48.7) | 0.354 | 0.552 |
| 冠心病 | 31 (14.9) | 7 (9.2) | 1.557 | 0.212 |
| 术前OCSP分型n(%) | 12.676 | 0.002 | ||
| 部分前循环 | 84 (40.4) | 48 (63.2) | ||
| 完全前循环 | 69 (33.2) | 19 (25.0) | ||
| 后循环 | 55 (26.4) | 9 (11.8) | ||
| 术前意识水平n(%) | 15.919 | 0.007 | ||
| 清醒 | 59 (28.4) | 35 (46.1) | ||
| 嗜睡 | 57 (27.4) | 18 (23.7) | ||
| 昏睡 | 24 (11.5) | 13 (17.1) | ||
| 浅昏迷 | 55 (26.4) | 10 (13.2) | ||
| 中度昏迷 | 7 (3.4) | 0 (0) | ||
| 重度昏迷 | 6 (2.9) | 0 (0) | ||
| 术后1周病情转归n(%) | 250.494 | 0.094 | ||
| 病情好转 | 105 (50.5) | 32 (42.1) | ||
| 病情不变 | 74 (35.6) | 37 (48.7) | ||
| 病情加重 | 15 (7.2) | 6 (7.9) | ||
| 院内死亡 | 14 (6.7) | 1 (1.3) | ||
| 术前NIHSS评分 | 18.54±7.682 | 15.11±6.543 | 11.527 | 0.001 |
| 术后2 h NIHSS评分 | 14 (6, 22) | 9 (3, 18) | 11.268 | 0.001 |
| 术后24 h NIHSS评分 | 12 (4, 22) | 8 (2, 16) | 7.225 | 0.010 |
| 术后24 h较术前NIHSS差值 | 4.67±9.95 | 5.08±7.01 | 0.812 | 0.741 |
| 术前静脉溶栓n(%) | 97 (46.6) | 31 (40.8) | 0.768 | 0.381 |
| 发病到再通总时间/min | 344 (255, 452) | 309 (224, 414) | 3.650 | 0.042 |
| 穿刺到再通时间/min | 72 (47, 110) | 42 (25, 63) | 0.619 | 0.000 |
| 麻醉诱导实施时间/min | 10 (5, 10) | 0 (0, 0) | 125.176 | 0.000 |
| 术后3个月mRS评分 | 2 (0, 5) | 1 (0, 4) | 0.023 | 0.066 |
结果（表 1）显示：术后1周两组患者病情恢复情况差异无统计学意义，但术后2 h及24 h患者NIHSS评分全麻组得分仍高于非全麻组（P < 0.05）；从发病到血管再通时间及从穿刺到再通时间，全麻患者均较长（P < 0.05）；相较麻醉诱导实施时间全麻组也明显长于非全麻组（P < 0.05）；术前是否使用静脉溶栓经数据分析差异无统计学意义。
2.3 术后3个月AIS患者神经功能中度以上残障的多因素分析采用mRS评分进行术后3个月患者神经功能评估，评分3分及更高分值的定义为中度残障及更严重程度。通过将相关的多种因素进行整理分析，结果（表 2）可见术前NIHSS评分越高术后患者神经功能损伤越严重（P < 0.05, OR=1.098, 95%CI 1.037~1.162）；随年龄的增长术后患者康复程度越差（P < 0.05, OR=1.030, 95%CI 1.007~1.053）；同时还发现外科医师手术操作的穿刺至血管再通时间也在一定程度上影响到患者康复，时间越长术后功能损伤越严重，预后越差（P < 0.05, OR=1.006, 95%CI 1.001~1.011）。
| 变量 | β | Wald χ2 | P值 | OR | 95%CI |
| 术前NIHSS评分 | 0.094 | 10.412 | 0.001 | 1.098 | 1.037~1.162 |
| 年龄 | 0.029 | 6.407 | 0.011 | 1.030 | 1.007~1.053 |
| 穿刺到再通时间 | 0.006 | 5.521 | 0.019 | 1.006 | 1.001~1.011 |
| 术前OCSP分型 | -0.173 | 0.746 | 0.388 | 0.842 | 0.569~1.245 |
| 麻醉方式 | 0.130 | 0.126 | 0.723 | 1.139 | 0.555~2.337 |
| 发病到再通总时间 | 0.000 | 0.418 | 0.518 | 1.000 | 0.999~1.001 |
| 麻醉诱导实施时间 | -0.015 | 0.296 | 0.586 | 0.986 | 0.935~1.039 |
| 术前静脉溶栓 | -0.128 | 0.221 | 0.638 | 0.880 | 0.516~1.500 |
| 术前意识水平 | 0.050 | 0.101 | 0.751 | 1.051 | 0.773~1.430 |
AIS诊治的时间窗较其他疾病严格，早期诊断、尽早进行血管开通才能对患者的预后有促进作用。已有研究[9]证明，在发病时间窗内越早进行静脉溶栓，患者的生存率及生存质量提升空间会越大。但目前临床就诊的大部分患者已错过发病时间窗，或在血栓阻塞形成同时合并多种血管病变，如颅内血管畸形、狭窄等，此种情况严重影响静脉溶栓的效果，降低成功率。2013年，血管内机械取栓概念引入[10-11]，应用多种影像学技术辅助，至今该方案不断进行优化和创新，诊疗的时间窗也明显有所延长[12]。
患者发生AIS后，根据症状体征以及血管病变部位的不同，临床上常使用OCSP进行分型[7]：TACI病变位置常在大脑中动脉近端主干、少数为颈内动脉虹吸段，症状表现为完全大脑中动脉闭塞综合征（三联征）；部分PACI症状较TACI轻，症状也只有其一部分；POCI症状体征复杂，常因不同程度的椎基动脉病变出现多样临床表现综合征。由此可见，在这3种梗死类型中POCI症状较重，PACI相对简单且病情轻，TACI介于两者之间。本研究探讨除腔隙性梗死以外的OCSP分型，整体发病率中PACI比例最高，POCI所占相对最少，但每组中OCSP分型差异又存在统计学意义（P < 0.05），其中全麻组患者PACI（40.4%）、TACI（33.2%）、POCI（26.4%）；非全麻组PACI（63.2%）、TACI（25.0%）、POCI（11.8%）。2组患者梗死类型发生比例的不同说明病情的复杂程度也不同，全麻组中TACI及POCI人数较多，临床表现较重，生命体征同样会出现不同程度的波动。此外，受不同OCSP分型的影响，术前意识水平也有明显的差异，全麻组的患者意识损伤较另一组严重，症状出现昏迷的数量相对较多，诊疗的配合能力大幅度降低，所以更需要全身麻醉后进行再通，以及在麻醉医师的监测下稳定循环。
NIHSS是目前临床普遍运用于评估AIS后神经功能损伤严重程度的量表，其评分的高低还可以辅助判断患者预后的情况。本研究发现全麻组患者术前基础NIHSS评分（18.54±7.682）明显高于非全麻组（15.11±6.543），差异有统计学意义（P < 0.05）。这种评分的差距正符合前文所描述的2组患者病情不相一致，NIHSS是从意识水平、凝视状态、视野缺损范围、面瘫程度、上下肢运动情况、肢体共济失调状况、感觉、语言、构音障碍及忽视症进行评估，接受全身麻醉的AIS患者因术前病情复杂，生命体征波动较大，各项指标评分均大于非全身麻醉组。所有患者均接受有效的血管内机械取栓后，原阻塞血管恢复再通，术后NIHSS评分也较术前有所降低。有研究[13]证明，血管内机械取栓对提高阻塞血管的再通率，达到血流再灌注从而恢复神经功能有利，但基于术前病变程度不同，神经功能损伤的恢复较为缓慢，2组术后2 h及24 h（P < 0.05）的NIHSS评分仍保持一定的差异。
AIS的治疗效果除了和病情严重程度有关以外，血管再通的时间也是至关重要的[14]。本研究结果发现，全麻组患者从发病到血管再通时间[344（255，452）min]及从穿刺到血管再通时间[72（47，110）min]均明显大于非全麻组，差异具有统计学意义。产生这种差异可能与AIS患者病变梗死区域有关，全麻组POCI及TACI比例较多，病变程度复杂，手术时间相对延长，同样是否实施全身麻醉，也增加了再通时间，这种现象是不可避免的。
本研究通过使用mRS评估术后3个月患者神经功能恢复情况，2组患者术后神经功能缺损情况差异无统计学意义，健康恢复程度相近。二元logistic回归分析多因素对导致AIS患者术后3个月中度以上神经功能残障的影响，发现单纯麻醉方式上的差别对AIS患者远期预后无直接影响，虽然麻醉方式的选择与术前患者的疾病状态有密切关系。一项Meta分析[15]对全身麻醉组患者及镇静麻醉患者分析结果提示，术后90 d全身麻醉组患者mRS评分较低。THRACE的研究[16]表明麻醉方式对ARS患者术后预后无影响。另有几项前瞻性研究[17-18]对比麻醉方式所产生的麻醉效果均未表明优劣。产生目前不同结果的原因主要由于前瞻性研究的数据有限，未能明确麻醉方案对临床结局的影响，目前发现能影响术后AIS患者神经功能损伤的独立危险因素有术前NIHSS基线、年龄及穿刺至再通时间。术前NIHSS评分越高，意味着患者病情越复杂，神经损伤程度越重；年龄的高低与术后神经功能的恢复负相关，年龄越大恢复越差；从穿刺至血管再通时间也反映了手术时间，时间越长病变区域缺血时间越长，脑组织对血供及氧供的敏感性极强，再通时间越久神经功能恢复越差[19]。
综上所述，AIS是一种需要严格控制治疗时间的疾病，术后神经功能预后情况与患者术前疾病严重程度密切相关，同时也受到年龄的影响，随着年龄的增加，神经功能恢复水平下降，手术穿刺至血管再通的时间长短也是评判患者预后的一项重要指标，所以尽可能短血管再通时间。本研究对比是否实施全身麻醉，评判AIS患者预后情况，结果证实2组患者部分指标具有差异性，但这种差异性的存在与全麻患者的选择是密切相关的，基础差、发病症状严重以及病变部位的不同导致全麻患者愈后更差，因此这种差异是否是全身麻醉所导致的结果并不明确，接下来将通过更合理、随机、前瞻性的研究深入了解。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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