2022, Vol. 29
胃癌是中国人群发病率较高的恶性肿瘤之一，致死率居恶性肿瘤第二[1]。手术是治疗胃癌的重要手段，但由于消化道梗阻、厌食、恶病质等原因导致患者术前普遍存在营养不良[2]，同时术中手术刺激、液体转移及多种麻醉药物的作用，使患者围术期易发生低体温、寒战、躁动或苏醒延迟，影响术后恢复。
复方氨基酸作为三大营养物质之一，术中输注可增加患者产热，降低其麻醉后核心体温下降程度，减少术后寒战的发生，且对血糖水平影响小。然而，目前关于术中输注复方氨基酸对术后苏醒质量、炎症水平和并发症发生率的影响尚缺乏充分研究。因此，本研究选择在我院行开放胃癌根治术的患者，对此进行探讨，以期进一步为术中输注复方氨基酸的临床应用提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2016年1月至2019年6月在复旦大学附属中山医院行开放胃癌根治术的81例患者为研究对象。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ~Ⅱ级，年龄18~80岁，体质量指数（BMI）18.5~30.0 kg/m2。排除标准：糖尿病、甲状腺功能异常等代谢性疾病，未控制的高血压，其他恶性肿瘤病史，术前放疗或化疗史，既往上消化道手术史，肝肾功能（丙氨酸氨基转移酶 > 正常上限2倍，血肌酐 > 正常上限1.5倍）或凝血功能（凝血酶原时间延长 > 3 s，血小板 < 50×1012/L）异常，术前4周服用糖皮质激素或免疫抑制剂。采用随机数字表法将患者分为氨基酸组（n＝38）和对照组（n＝43）。本研究经医院伦理委员会批准（B2016-014），患者签署知情同意书。
1.2 麻醉方法与管理术前常规禁食8 h、禁饮6 h，术前不给予任何药物。手术室温度维持在22~24℃。患者入室后行硬膜外穿刺置管和颈内静脉置管，常规监测生命体征。麻醉诱导采用丙泊酚血浆靶控输注（3 μg/kg）、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、罗库溴铵0.6 mg/kg、利多卡因100 mg静脉滴注；麻醉维持采用七氟醚，维持最低肺泡有效浓度（MAC）为0.7~0.8，间断追加舒芬太尼及罗库溴铵。硬膜外腔先注射2%利多卡因3 mL试验剂量；手术开始前注射0.375%~0.500%罗哌卡因8~10 mL，术中追加3~5 mL/h。手术结束前静脉给予雷莫司琼0.3 mg，缝皮结束时给予肌松拮抗药（新斯的明0.05 mg/kg与阿托品0.03 mg/kg）。
1.3 术中补液及术后气管导管拔除标准术中补液和腹腔冲洗液均于40℃恒温箱预加热，不使用额外加温设备，术前、术中及苏醒室监测鼻咽温度。氨基酸组和对照组患者手术开始后分别输注复方氨基酸（18AA-Ⅱ）、0.9%氯化钠溶液2 mL·kg-1·h-1，持续2 h。试验用药由专人负责，麻醉医师、手术医师、患者对分组情况均不知情。
气管导管拔除标准：患者意识清楚，能配合指令做出动作，吞咽反射活跃，循环功能稳定，自主呼吸潮气量 > 300 mL，最大吸气压 > -20 cmH2O。患者达到该标准后拔除气管导管，送至苏醒室。
1.4 观察指标主要观察指标为拔管时间（缝皮结束至气管导管拔除时间）及苏醒质量[拔管后30 min评估15项恢复质量评分量表（QoR-15）评分及Richmond躁动-镇静评分(RASS）]；次要指标为术前、手术开始后2 h及手术结束后1 h鼻咽温度及血糖值，术后1 d外周血中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、白细胞介素6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）水平；另外，记录术中补液量、出血量、尿量、手术时间、住院时间（手术日至出院时间）及术后并发症。
1.5 统计学处理采用SPSS 25.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本的t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验，组内比较（术后1 d与术前）采用配对非参数检验。计数资料比较采用χ2或Fisher确切概率法。体温和血糖的比较采用重复测量方差分析。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 一般临床资料81例患者中，3例患者因麻醉和手术方式改变而被剔除，余78例患者完成资料收集，包括氨基酸组35例、对照组43例。结果（表 1）显示：氨基酸组术中输注晶体液少于对照组（P＝0.034）；两组患者年龄、性别分布、BMI，手术时间，术中胶体液输注量、出血量和尿量差异均无统计学意义。
| 指标 | 氨基酸组（n＝35） | 对照组（n＝43） | t/Z/χ2值 | P值 |
| 性别(男/女) | 29/6 | 35/8 | 0.028 | 0.867 |
| 年龄/岁 | 56.9±7.1 | 57.4±5.9 | -0.345 | 0.731 |
| BMI/(kg·m-2) | 22.4±2.3 | 22.3±2.3 | 0.273 | 0.786 |
| 手术时间/min | 195.9±40.3 | 194.1±52.3 | 0.166 | 0.869 |
| 晶体液/mL | 1 500(1 000, 1 900) | 1 650(1 500, 2 000) | -2.114 | 0.034 |
| 胶体液/mL | 500(500, 500) | 500(500, 500) | -0.267 | 0.789 |
| 出血量/mL | 125(100, 200) | 100(100, 150) | -1.240 | 0.215 |
| 尿量/mL | 300(200, 575) | 400(200, 600) | -0.789 | 0.430 |
结果（表 2）显示：与对照组比较，氨基酸组拔管时间较早（P < 0.001）。拔除气管导管后30 min，氨基酸组RASS评分绝对值低于对照组，QoR-15评分高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.001）。
| 指标 | 氨基酸组（n＝35） | 对照组（n＝43） | t/Z值 | P值 |
| 拔管时间/min | 7(5, 10) | 12.5(10, 15) | -5.299 | < 0.001 |
| QoR-15/分 | 114.3±9.6 | 96.7±8.5 | 8.572 | < 0.001 |
| RASS/分 | -1(-1, 0) | -2(-3, -1) | -3.731 | < 0.001 |
| QoR-15：15项恢复质量评分；RASS：Richmond躁动-镇静评分。两项评分均为拔管30 min测值。 | ||||
重复测量方差分析（表 3）显示：组内各时间点体温差异有统计学意义（P < 0.001），时间和分组存在交互作用（P < 0.001），提示各时间点的体温随分组不同而不同；组间体温差异有统计学意义（P < 0.001），氨基酸组患者手术开始后2 h和结束后1 h体温高于对照组（P < 0.001）。组内各时间点血糖水平差异有统计学意义（P < 0.001），时间和分组无交互作用（P＝0.865）；组间血糖差异无统计学意义（P＝0.736）。
| 指标 | 组别 | 术前 | 手术开始后2 h | 手术结束后1 h |
| 体温/℃ | 氨基酸组 | 36.38±0.28 | 36.38±0.37 | 36.46±0.38 |
| 对照组 | 36.43±0.27 | 35.96±0.39 | 35.98±0.43 | |
| F组间/P值 | 15.548/< 0.001 | |||
| F时间/P值 | 22.632/< 0.001 | |||
| F时间×组别/P值 | 20.682/< 0.001 | |||
| 血糖/(mmol·L-1) | 氨基酸组 | 5.45±0.80 | 7.11±1.37 | 6.27±1.07 |
| 对照组 | 5.43±0.83 | 7.26±1.51 | 6.34±1.11 | |
| F组间/P值 | 0.115/0.736 | |||
| F时间/P值 | 63.488/< 0.001 | |||
| F时间×组别/P值 | 0.145/0.865 |
结果（表 4）显示：两组患者术前IL-6及CRP差异无统计学意义；氨基酸组与对照组患者术后1 d的IL-6（Z＝5.160、5.712）及CRP（Z＝5.159、5.712）均高于术前（P < 0.001）。术后1 d，氨基酸组IL-6较对照组升高（P＝0.048），两组间CRP水平差异无统计学意义。两组间术后1 d外周血中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，术后恶心呕吐、寒战、感染及脑梗死发生率，住院时间差异均无统计学意义。
| 指标 | 氨基酸组（n＝35） | 对照组（n＝43） | t/Z/χ2值 | P值 |
| IL-6/(pg·mL-1) | ||||
| 术前 | 3.3(2.1, 4.6) | 3.1(2.4, 4.3) | -0.754 | 0.451 |
| 术后1 d | 26.7(12.8, 37.5)* | 18.8(13.2, 26.9)* | -1.974 | 0.048 |
| CRP/(mg·L-1) | ||||
| 术前 | 1.9(1.1, 2.4) | 0.9(0.5, 2.4) | -1.669 | 0.095 |
| 术后1 d | 19.3(9.7, 40.5)* | 21.3(11.3, 33.5)* | -0.301 | 0.763 |
| 中性粒细胞/(×109/L) | 3.1±0.5 | 2.4±0.4 | -0.653 | 0.514 |
| 淋巴细胞/(×109/L) | 1.1(0.9, 1.4) | 0.9(0.8, 1.2) | -1.906 | 0.057 |
| 并发症n(%) | 5(14.3) | 12(27.9) | 2.100 | 0.147 |
| PONV | 2(5.7) | 3(7.0) | — | 1.000 |
| 寒战 | 1(2.9) | 7(16.3) | — | 0.068 |
| 感染 | 1(2.9) | 2(4.7) | — | 1.000 |
| 脑梗死 | 1(2.9) | 0(0.0) | — | 0.449 |
| 住院时间/d | 8(7, 10) | 9(7, 10) | -0.955 | 0.340 |
| IL-6：白细胞介素6；CRP：C反应蛋白；PONV：术后恶心呕吐。中性粒细胞及淋巴细胞为术后1 d水平；住院时间为手术日至出院时间。*P < 0.05与术前比较。 | ||||
胃癌根治术是胃癌治疗的重要手段，但其创伤大、持续时间长，可引起机体的应激反应。胃癌患者术前多存在营养不良或营养风险[3]，且术前肠道准备和禁食禁饮可进一步加剧围术期应激反应和分解代谢，导致代谢紊乱和消耗增加，从而影响术后恢复和结局。
全身麻醉使核心体温显著下降，而长时间手术、术中液体丧失及腹腔冲洗可使体温进一步降低[4]。本研究发现，术中输注复方氨基酸降低体温下降程度的同时不升高血糖水平，与既往研究[5-7]结果一致，提示输注复方氨基酸可提高机体代谢水平，增加产热，对围术期体温有保护作用。既往研究[8]将输注氨基酸和葡萄糖混合溶液与单纯氨基酸相比较，发现混合液使体温升高的程度与单纯氨基酸差异无统计学意义，但明显升高血糖水平，提示术中氨基酸和葡萄糖对体温维持和代谢并无明显优势。
苏醒期躁动表现为兴奋、躁动和定向障碍，伴随心率和血压波动，给苏醒及术后恢复带来一定影响[9]。同时，由于手术时间长、麻醉药物代谢不全、低体温等原因，患者术后易出现苏醒延迟及镇静过度，引起呼吸抑制、缺氧等不良反应。QoR-15是评估麻醉后短期恢复质量的一项应用广泛、简便且有效的量表[10-11]；RASS兼具躁动和镇静程度的评价功能[12]。本研究应用QoR-15及RASS评估发现，术中输注复方氨基酸可加快苏醒，改善患者苏醒质量，推测可能的机制为其有利于术中体温维持和分解代谢反应，进而有利于麻醉药物代谢。既往研究[5]对45例接受阑尾切除术、疝气手术或子宫切除术的患者术前或术中输注平衡氨基酸126 mL/h，发现患者住院时间缩短。但该研究所纳入的手术类型较多，输注氨基酸时间不一致（2~4.5 h）。本研究为手术开始后输注氨基酸，且用药方式和手术方式保持一致，并未发现术中补充氨基酸对住院时间有显著影响，可能与本研究中氨基酸输注时间较短，以及手术方式创伤较大有关。
术中及术后应激反应与术前肠道准备、禁食禁饮、手术创伤、麻醉药物应用和低体温等因素有关[13]。IL-6及CRP是反映手术应激水平的敏感指标，IL-6在划皮后90 min之内开始升高，可持续到术后48~72 h，主要与手术创伤程度有关[14]。CRP是机体在组织受损或微生物侵入时合成的急性相蛋白质，具有增强吞噬细胞和激活补体系统的作用[15]。本研究中，术中输注氨基酸使术后IL-6水平较对照组升高，虽然差异有统计学意义，但临床价值有限（P＝0.048），同时两组血糖、CRP、中性粒细胞和淋巴细胞水平差异无统计学意义，提示氨基酸输注不提高机体应激水平。既往研究发现，术中输注氨基酸对患者去甲肾上腺素及肾上腺素水平无显著影响[16]，输注氨基酸2 h后皮质醇水平甚至下降[17]，同样说明术中输注氨基酸不影响应激水平。
本研究的不足之处在于病例为单中心来源，样本量较小，且仅局限在术中输注氨基酸，输注剂量及时间虽有既往文献支持，但未研究不同输注剂量及时间对患者恢复的影响，同时随访时间较短。
综上所述，本研究表明，胃癌根治术术中输注复方氨基酸能加快患者苏醒，改善苏醒质量，有助于维持围术期体温，且对患者炎症水平、术后并发症及住院时间无明显影响。不同氨基酸输注剂量及时间对患者恢复的影响有待增加样本量进一步探讨，术中输注氨基酸的远期作用也有待进一步研究。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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