2022, Vol. 29
Lemierre综合征（Lemierre syndrome，LS）是一种不常见但具有致死性的厌氧菌性脓毒症。其典型特征为近期口咽部感染史，具有颈内静脉血栓形成的临床或影像学证据，查血能检出厌氧性病原体，特别是坏死梭杆菌[1-2]。除原发口咽部感染灶外，LS常累及肺部，患者可出现肺部阴影[2]。以往对于LS的病原学鉴定常依赖于细菌培养，而细菌培养耗时长且阳性率低。本文报告1例通过宏基因组二代测序技术（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）协助诊断并明确病原体的LS患者的诊治经过。
1 病例资料 1.1 患者病史患者男性，33岁，平素体健，自由职业者，居住于城市楼房，无不良嗜好，无植物及动物饲养史。因“咽痛10 d后再发伴发热、气促4 d ”入院。患者于入院前10 d无明显诱因出现咽痛不适，无发热、气促、咳痰及胸痛，当地诊所予头孢类抗生素及中成药口服治疗3 d后，咽痛明显缓解，后未续贯用药，日常生活不受影响。入院前4 d患者再次出现咽痛，伴畏寒、寒战，最高体温38.7℃，并逐渐出现胸闷、气促，胸骨后及左上腹隐痛，咳黄痰（带有血丝）。因活动后气促逐渐加重，静息下有气促表现，入院前1 d于外院就诊。查血示白细胞15.94×109/L、中性粒细胞88.3%、血小板85×109/L，总胆红素/结合胆红素28.5/15.9 μmol/L、碱性磷酸酶/γ-谷氨酰转肽酶213/241 U/L，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶正常，肾功能正常；胸部CT示两肺多发结节；颈部超声见右颈部肿大淋巴结，同时见右侧颈内静脉血栓形成。病情疑难，给予对症处理后，于2020年11月5日转诊复旦大学附属中山医院急诊ICU救治。
1.2 本院诊治经过 1.2.1 常规检查入院时患者神志清晰、萎靡不振、呼吸急促、吞咽困难，张口不受限。体温39.0℃，心率128次/min，呼吸45次/min，血压138/90 mmHg，指氧饱和度92%（呼吸室内空气）。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，最大约1 cm×1.5 cm，质软可活动。右扁桃体Ⅱ˚肿大，可及少量黄色脓点。双侧颈静脉未及明显显露，肝颈静脉回流征阴性，颈部及甲状腺区未及杂音。两肺呼吸音稍低，可闻及散在湿啰音。心脏各听诊区无杂音，腹部无异常表现，下肢不肿。肢端未见Osler结节、Janeway损害。
入院诊断为“重症社区获得性肺炎、低氧血症、右颈静脉血栓形成”，予头孢吡肟联合莫西沙星经验性抗感染治疗。入院第2日复查，血小板下降至25×109/L，C反应蛋白＞90.0 mg/L，降钙素原13.93 ng/mL，白介素2受体3 679 U/mL；凝血酶原时间14.0 s，D-二聚体4.67 mg/L；动脉血氧分压82.5 mmHg（鼻导管吸氧8 L/min），二氧化碳分压37.4 mmHg。考虑患者肺内病灶进展、合并低氧血症及D-二聚体增高。进一步行CT肺动脉造影（CTPA）检查，未见肺动脉内栓子形成；同期行腹部CT、心脏超声检查，未见异常。血培养、痰培养、口咽拭子培养、其他病原学检查[肺炎支原体抗体、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、巨细胞病毒（CMV）、Epstein-Barr病毒（EBV）抗体及核酸、汉坦病毒抗体等]均阴性。自身免疫性疾病筛查：抗核抗体1:320，狼疮抗凝物含量高，抗可溶性抗原（ENA）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体均阴性；肿瘤筛查：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞癌抗原（SCC）、前列腺特异性抗原（PSA）等肿瘤标志物均阴性；血及尿M蛋白、血管紧张素转换酶、血IgG及IgG4水平均正常。复查颈静脉超声并完善颈部增强CT检查，证实右侧颈内静脉血栓形成（图 1）。进一步行床旁快速血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）检测，结果示TAT达31.86 ng/mL（参考值0~4.08 ng/mL），结合血小板及其他凝血功能指标，考虑患者有高凝倾向，予足量低分子肝素抗凝治疗；同时，因血小板计数低于50×109/L，给予重组人白细胞介素11升血小板治疗。
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| 图 1 右侧颈内静脉血栓形成 A：颈静脉超声；B：颈部增强CT。 |
入院后第2天外送血液及痰液标本行mNGS检测。血液mNGS检出坏死梭杆菌（序列数152），未检出真菌、病毒或特殊病原体；痰液mNGS亦检测到坏死梭杆菌（序列数6 037），少量副流感嗜血杆菌与呼吸道常见微生态菌群（表 1）。结合患者以咽部感染起病，迅速出现肺多发播散结节样病灶（部分见空洞形成，图 2A）及合并颈内静脉血栓形成，确诊为LS。
| 标本类型 | 病原体 | 属名 | 序列数 | 种名 | 序列数 |
| 血液(入院时) | 细菌(G－) | 梭杆菌属 | 163 | 坏死梭杆菌 | 152 |
| 真菌、病毒、寄生虫、其他特殊病原体未检出 | |||||
| 疑似皮肤微生态菌群：人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、奥斯陆莫拉菌、日本马拉色菌 | |||||
| 痰液(入院时) | 细菌(G－) | 梭杆菌属 | 6 352 | 坏死梭杆菌 | 6 037 |
| 细菌(G－) | 嗜血杆菌属 | 36 | 副流感嗜血杆菌 | 33 | |
| 真菌 | 假丝酵母属 | 14 | 白色念珠菌 | 14 | |
| 病毒、寄生虫、其他特殊病原体未检出 | |||||
| 疑似人体呼吸道微生态菌群：产黑色素普氏菌、唾液普氏菌、副血链球菌、轻型链球菌、黏液罗氏菌、非典型韦荣球菌、小韦荣球菌、奇异劳特罗普菌、浅黄奈瑟菌、简明弯曲菌、粪便拟杆菌 | |||||
| 血液(入院1周) | 细菌(G－) | 梭杆菌属 | 10 | 坏死梭杆菌 | 9 |
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| 图 2 该例LS患者胸部CT表现 A：入院当天，两肺多发结节，部分伴空洞形成倾向（箭头）；B：入院后1周，新发双侧胸腔积液；C：入院后3周，积液部分吸收；D：出院后4周，肺部炎症明显好转，积液吸收。 |
坏死梭杆菌为严格厌氧菌，对碳青霉烯类及硝基咪唑类等抗生素敏感，因此抗感染方案更改为“美罗培南+奥硝唑”。患者咽痛、胸闷、气促、咳痰、咯血症状逐渐改善，体温高峰逐日下降，入院1周后体温降至正常，肺内湿啰音消失，血炎症指标逐渐下降至正常范围；血液mNGS仍可检出坏死梭杆菌，但序列数较前减少（表 1）；胸部CT示两肺结节较前略进展，双侧胸腔积液较前明显增多（图 2B）。考虑患者临床病情好转、治疗有效，影像学示肺部炎症吸收相对滞后。
为明确胸腔积液性质并缓解症状，予以左侧胸腔积液穿刺引流，共引流出700 mL淡黄色清亮的渗出性积液，培养阴性。患者氧合情况明显改善，咳嗽、咳痰缓解，低氧血症逐渐纠正，停止氧疗。入院后3周胸部CT见肺部结节较前部分吸收，双侧胸腔积液较前减少（图 2C）；颈静脉超声提示右颈内静脉血栓形成后再通。住院期间复查示血小板迅速恢复，并进行性升高，最高至765×109/L，予阿司匹林抗血小板治疗。患者入院后3周出院，序贯给予口服抗生素及利伐沙班、阿司匹林抗凝、抗血小板治疗。
1.2.4 预后患者出院后未再出现发热，无咳嗽、咳痰、胸闷、气急等不适。出院后2周随访，血小板下降至336×109/L，超声示右侧颈内静脉血流通畅、未见明显血栓形成，停用阿司匹林及利伐沙班治疗。出院后4周随访胸部CT，示两肺炎症整体明显改善，双侧胸腔积液吸收（图 2D）。
2 讨论 2.1 LS发病情况1936年，法国微生物学家Lemierre在Lancet杂志上首次对以厌氧菌败血症、颈内静脉化脓性血栓性静脉炎、转移性脓肿形成为特征的一组综合征进行描述，LS因此得名[1]。LS是一种罕见疾病，多发生于儿童或健康的年轻人[2]。Hagelskjaer Kristensen等[2]报道，该病在丹麦14~24岁青年中的年发病率为每百万人14.4例，在丹麦总人群中年发病率为每百万人3.6例，总死亡率为9.0%。
除原发口咽部感染，LS患者可存在其他部位的转移性感染性病灶，常见肺部受累。LS患者肺部CT常见坏死的空洞病变，可能与化脓性血栓性静脉炎并发脓毒性肺栓塞相关[3]。LS患者其他形式的肺部受累包括浸润、胸腔积液或脓胸、脓肿、气胸，也可能发生坏死性纵隔炎[4]。本例患者肺部多发结节改变提示肺脓肿可能性大，并出现双侧胸腔积液。虽然CTPA未明确肺动脉栓塞征象，但有部分结节存在坏死空洞形成倾向。
2.2 LS致病菌及检测LS致病菌以厌氧菌为主，其中以坏死梭杆菌最常见，其他包括梭状菌和梭状芽孢杆菌、厌氧链球菌等G－厌氧菌，还包括链球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等[5-6]。此外，已有多例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）引起LS的报道[7-8]。病原学鉴定对于指导抗生素的应用具有重要意义，但是传统病原学培养阳性率较低，且耗时较长。本例患者血、痰、咽拭子常规培养均未获得明确病原学结果，系通过病原学mNGS证实存在坏死梭杆菌的血流感染，同时痰液mNGS检测到坏死梭杆菌，从而明确病原学诊断。mNGS作为一种不需培养的新型技术，可以深入、快速地鉴定感染病原体，相比传统培养方法有更高灵敏度的同时又与“精准诊疗”的理念相契合[9]。尽管目前mNGS检测手段尚无法获得可靠的药敏信息，其仍应作为传统病原学检测的重要补充，尤其对此类危重、疑难的社区获得性感染性病例意义更为显著。
2.3 LS治疗根据LS的常见病原菌构成，经验性治疗药物通常包括β-内酰胺类抗生素（青霉素、碳青霉烯类及头孢西丁）、硝基咪唑类抗生素、克林霉素等。推荐两类抗生素联用，以充分覆盖厌氧菌，同时兼顾部分致病或合并感染的G-杆菌及链球菌。目前的病例报道中多采用β-内酰胺类抗生素；部分坏死梭杆菌可产生β-内酰胺酶，推荐使用加入酶抑制剂的青霉素类；初始经验性应用碳青霉烯类药物的案例也不少见[11]。坏死梭杆菌对喹喏酮类、氨基糖苷类抗生素天然耐药，对大环内酯类、四环素类敏感性差，故应避免使用[10]。LS患者抗生素应用疗程需要根据临床严重情况决定，目前文献中平均抗生素应用时间达4周[11]，部分重症患者连续应用8~12周[11]。钟南山院士团队[10]建议对LS患者静脉应用抗生素2~3周，症状改善后序贯口服抗生素4周。
目前对LS患者是否使用抗凝药物以及抗凝药物的使用疗程尚存在争议。以往报道[11-12]中，抗凝药物应用于LS患者的比例为21%~64%，而大多数未使用抗凝药物的患者也取得了良好预后。建议根据患者的病情决定是否进行抗凝治疗及给出个体化方案，例如：患者出现颅内血栓性静脉炎时，由于其严重性远高于颈内静脉血栓，可能需要积极抗凝治疗。此外，近年来关于脓毒症与凝血系统相互关系的研究[13]认为，早期使用抗凝剂有助于预防脓毒症导致的DIC的发生。本例患者早期使用抗凝药物治疗，后期因血小板计数过高叠加抗血小板治疗，无出血事件发生，颈静脉血栓部位血管再通，预后良好。因此，不同病例可根据患者的血小板计数、凝血酶原时间、D-二聚体及新型凝血标志物等凝血指标给出综合抗凝决策。
综上所述，LS是一类少见、具有致死性、通常由厌氧菌感染引起的脓毒血症。以往对其病原学的鉴定主要依赖于细菌培养，本病例报告提示应将mNGS技术作为其重要补充，以更高效地获得病原学信息，进而实现早期精准诊疗的目的。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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