2022, Vol. 29
2. 复旦大学附属中山医院放射科, 上海 200032;
3. 复旦大学附属中山医院介入科, 上海 200032
2. Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China;
3. Department of Inerventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
患者女性，67岁，1年前无明显诱因出现登楼后心悸、气短，无明显胸闷、胸痛，无咳嗽、咯痰，无头晕、黑矇等不适。患者于2019年4月15日来院就诊，心超示：左房增大，余腔室形态、功能未见明显异常，肺动脉收缩压31 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。2019年5月14日查胸部CT平扫，示：两肺散在炎症，左肺上叶结节；肺功能：中度混合性通气功能障碍，弥散功能降低，支气管舒张试验阴性；血D-二聚体0.66 mg/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.015 ng/mL。2020年患者胸闷、气短症状明显加重，平地走10余步即有症状。患者于2020年8月12日至本院就诊，心电图示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞；心超示：重度肺动脉高压（肺动脉收缩压75 mmHg），左房增大，左室射血分数64%。患者为进一步诊治入住本院。患病以来，患者精神可，胃纳佳，夜间无阵发性呼吸困难，下肢无浮肿，二便正常，体质量无明显变化。
1.2 既往史患者生长于原籍，否认烟酒史，否认家族遗传疾病史，父母子女均健康。患者于2003年行乳腺癌切除术。
患者2006年因上消化道出血诊断为肝硬化、门静脉高压，否认病毒性肝炎及自身免疫性肝病史，肝硬化病因不明。患者于2008年5月行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）+经皮门静脉栓塞术+肝动脉-门静脉瘘栓塞术。患者2008年7月再次出现上消化道出血，于2008年7月至2009年4月先后行肝动脉-门静脉瘘栓塞术、经TIPS联合食管下段胃底静脉曲张栓塞+经皮肝穿刺门静脉造影术、肝门静脉支架再通术、胃冠状静脉栓塞等手术。
1.3 体格检查患者神志清晰，精神可，呼吸平稳，血压141/83 mmHg；全身皮肤无黄染，无紫绀，肝掌（－），蜘蛛痣（－），无贫血貌。患者颈软，颈静脉充盈，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清；心前区无隆起，未扪及震颤，心界无明显扩大，心率78次/min，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进，肺动脉瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音；腹部平软，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/min；双下肢无浮肿，神经系统检查（－）。
1.4 实验室检查血常规示三系略低，肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能无明显异常，cTnT正常，N端脑钠肽前体（NT-proBNP）603 pg/mL，乙肝表面抗原阴性、丙肝抗体阴性，补体略低，抗核抗体为1∶100（颗粒型），血清淀粉样蛋白12.5 mg/L，余自身抗体及风湿免疫相关指标未见明显异常。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，二氧化碳分压33.0 mmHg，氧分压97.0 mmHg，实际碳酸氢盐21.4 mmol/L，二氧化碳总量22.4 mmol/L，标准碱剩余（细胞外液）－3.1 mmol/L，标准碳酸氢盐23.1 mmol/L，动脉血氧饱和度98.0%。
1.5 影像等辅助检查2020年7月10日门诊腹部增强CT检查示：肝硬化门脉高压介入术后，肝动脉-门静脉瘘，肝脏多发囊肿，脾大。2020年8月12日心电图检查示：窦性心率，Ⅰ度房室传导阻滞。2020年8月29日胸部X线检查示：两肺慢性炎症，心影增大，两肺门血管影增宽。2020年8月31日心超检查示：重度肺动脉高压，肺动脉收缩压86 mmHg，左房增大伴轻度二尖瓣反流。2020年9月2日肺动脉CTA检查示：未见明显栓子，肺动脉主干及左右分支增宽，肺动脉高压。
患者入院后行右心漂浮导管检查（2020年9月2日）：患者平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉，置入9F血管鞘，于9F鞘中置入漂浮导管，无创血压120/75/91 mmHg，氧饱和度94%（未吸氧）。检查测得上腔静脉压10/0/4 mmHg、静脉血氧饱和度（SvO2）59%，右房上压12/0/6 mmHg、SvO2 67%，右房中压12/3/6 mmHg、SvO2 78%，右房下压12/3/7 mmHg、SvO2 73%，下腔静脉压13/8/10 mmHg、SvO2 72%，右室压59/2/25 mmHg、SvO2 72%，肺动脉压62/17/35 mmHg、SvO2 71%，肺动脉毛细血管楔压（PCWP）18/0/9 mmHg、SvO2 80%。心输出量（CO）为6.7 L/min，肺血管阻力（PVR）为3.9 wood。漂浮导管放至TIPS分流通道出口时，SvO2为85%。
1.6 本次手术经过患者于2020年9月4日行经皮肝动脉-门静脉瘘栓塞术。患者仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧颈静脉，置入4F猪尾导管，进入肺动脉主干后，测肺动脉压为59/19/34 mmHg，外周血压为126/74 mmHg。穿刺左侧桡动脉成功后，以4F MPA导管插管至腹腔动脉进行造影，示肝左叶明显肝动脉-门静脉瘘，血流由门静脉经分流道回流至右心房（图 1A）。再插管至肠系膜上动脉进行造影，示肝右动脉起自肠系膜上动脉，肝右叶亦可见少许肝动脉-门静脉瘘，程度较肝左叶轻。微导管超选择插管至肝左动脉靶血管支，造影明确导管位置后，考虑患者肝动脉-门静脉瘘血流较快，选择以弹簧圈（NESTER）栓塞。引导微导管至靶血管，经导管注入0.018 14 cm×4 mm弹簧圈7枚，0.018 14 cm×6 mm弹簧圈2枚。术后造影示肝左叶肝动脉-门静脉瘘血流流速较前明显减慢（图 1B），中心静脉压（CVP）为12 cmH2O。
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| 图 1 栓塞前后腹腔动脉造影 A：栓塞前，肝左叶明显肝动脉-门静脉瘘，大量肝动脉血流由门脉经分流道快速回流至右心房；B：栓塞后，肝左叶肝动脉-门静脉血流流速较前明显减慢，右心房显影明显变淡。 |
患者于术后6周来院回访，自述活动耐量较术前改善，心率、血压较前无明显变化；心超示：中度肺动脉高压，肺动脉收缩压62 mmHg，左心房内径40 mm，余指标与前相似。
2 讨论2015年欧洲心脏病学会（ESC）肺动脉高压诊疗指南[1]将肺动脉高压的病因分为5类：（1）肺动脉血管压力升高；（2）左心疾病；（3）肺部疾病和（或）低氧血症；（4）慢性血栓栓塞性以及其他原因引起的肺动脉阻塞；（5）不明原因和（或）多重因素。其中，肺动脉血管压力升高的原因较为复杂，除了特异性、遗传性、药物或毒物诱导等因素外，结缔组织病、HIV感染、门脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等也会引起肺动脉血管压力升高。
门脉性肺动脉高压（PPHTN）在慢性肝病患者中的发生率为2%~5%，在准备接受移植的终末期肝病患者中发生率为5%~10%，而在接受原位肝移植手术的患者中发生率可达16%；PPHTN一般出现于门脉高压发生后4~7年[2-3]。门脉高压症的持续时间越长，PPHTN的发生风险越大[4]。门脉高压状态下，内脏血容量超负荷、肠壁充血，易导致内毒素和细胞因子释放入内脏循环，导致内脏高血流动力状态[2]。肺血流的增加导致肺血管壁的切应力增加，进而损伤肺血管内皮细胞，血管内皮生长因子（VEGF）、缺氧诱导因子1α（HIF-1α）、HIF-1β等促进血管生成的细胞因子过度表达，同时可出现前列环素/血栓素、一氧化氮/内皮素、促凝物质/纤溶物质等系统失衡，进而引起肺血管重塑，使肺血管阻力增加，导致肺动脉高压[5-6]。
本例患者经详细的病史询问、回顾既往检查及治疗记录，完善相关血液及影像学检查，除外左心疾病、肺血管血栓栓塞性疾病、结缔组织病等病因，推测其肺动脉高压与肝硬化门脉高压史、肝动脉-门静脉瘘及TIPS术史相关。肝动脉-门静脉瘘是一种少见的血管畸形，多起源于肝动脉瘤破裂或穿刺损伤，患者常无症状，也可引起消化道出血、腹水、高排量性心衰、腹泻、门脉高压及肝硬化[7]。患者有相关肝病及介入手术史，且本次入院后右心导管检查结果虽然显示其肺动脉压升高，但肺血管阻力无明显升高，且导管在TIPS分流通道出口处测得SvO2为85%，明显高于右心血氧饱和度，提示此处为动静脉混合血。据此，推测该患者的肺动脉高压主要由肝动脉-门静脉瘘血液经TIPS分流通道大量回流至右心所致，尚可逆，说明肝动脉-门静脉瘘可以作为治疗靶点。
患者后续转至介入科，行左右肝动脉造影，发现多处肝动脉-门静脉瘘，局部血管扭曲成团状，其中左肝动脉-门静脉瘘血流分流量很大、血流速度快，大量肝动脉的血液快速通过瘘道及TIPS分流通道回流至右心房，导致容量性肺动脉高压发生，故将左侧肝动脉-门静脉瘘作为干预靶点。明胶海绵或弹簧圈栓塞是治疗肝动脉-门静脉瘘的一种安全及有效的方法[8]。本例患者局部血管经弹簧圈栓塞后，肝动脉造影示经门静脉至下腔静脉回流至右心房的血流减慢、流量减少，表明手术干预成功。因患者在栓塞术中出现一过性肺动脉痉挛，导致一过性氧饱和度下降，为避免肺动脉再次痉挛，栓塞后未复测术后即刻肺动脉压力。但患者术后劳力性呼吸困难明显改善、活动耐量增加。术后6周，患者回访时诉症状持续改善，心超示肺动脉收缩压62 mmHg，较术前下降约20 mmHg。
由于患者肝动脉-门静脉瘘为多发，且本身存在不可逆转的肝硬化及门脉高压疾病基础，后续仍可能进展为阻力性肺动脉高压，故给予患者安立生坦（5 mg/次，1次/d）口服治疗，以控制肺血管重构，延缓肺阻力升高，并对患者进行长期密切随访，择期复查心超、肝血管CT及右心导管检查，观察肝动脉-门静脉瘘分流量对肺动脉压力的动态影响，以期改善患者的生存质量。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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