2022, Vol. 29
肺是原发性肺癌、乳腺癌、肝癌、肠癌和食管癌转移的靶器官之一。肿瘤肺转移患者的5年生存率仅为20%[1]。计算机断层扫描（CT）较磁共振成像（MRI）[2-4]和正电子发射断层扫描（PET）[5-7]诊断肺转移的灵敏度更高，因此为应用最广泛的肿瘤肺转移检查方法[8]。有研究[9]建议对上述肿瘤患者常规进行CT检查，以筛查肺转移。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南认为，由于肺转移瘤生长迅速，因此有癌症病史的肺部高危小转移灶应在短时间内复查对比[8]。如果术后尽早通过CT扫描发现肺转移，就可以较早开始治疗；如果术前发现肺转移，就可以提高癌症分期准确率，进而改善临床治疗决策，甚至避免不必要的手术。
但是，目前通过CT检查早期发现肿瘤肺转移仍具有挑战性[10-11]。通过CT扫描发现肺转移时，患者常已接受手术治疗或开始接受化疗或放疗，不利于患者预后。早期CT扫描检出的肺转移灶常由于尺寸较小和密度较低，放射科医师不能及时发现。而癌症患者常相隔数月即接受1次CT检查，因此本研究通过后续CT图像确认早期图像中是否存在肺转移灶（后续通过活检证实），以期为较目前更早发现肺转移，进而改善治疗方案和患者预后提供参考。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2020年1月在本院接受诊治的120例肿瘤肺转移患者的临床资料，从放射科影像归档和通信系统（PACS）提取患者胸部CT图像，并由放射科医师重新阅片。本研究经医院伦理委员会审核批准（B2016-2），患者知情同意并签署知情同意书。
120例患者原发病主要为肺癌（61例，50.8%）、结直肠癌（19例，15.8%）、乳腺癌（14例，11.7%）、肝癌（11例，9.2%）和食管癌（8例，6.7%），均有病理资料，均接受多次CT扫描。120例患者中，男性62例、女性58例，年龄42~71岁，平均（58.4±9.6）岁。所有患者均已接受原发性癌症治疗：96例（80%）患者接受了外科手术切除，其中12例（10%）仅接受手术，60例（50%）接受辅助化疗，余24例（20%）接受放疗；有24例（20%）患者仅接受非手术治疗，其中19例（15.8%）接受化疗，5例（4.2%）接受了化疗联合局部放疗。确诊肺转移后，88例（73.3%）患者接受化疗，20例（16.7%）患者接受手术切除转移灶联合化疗，8例（6.7%）患者接受局部放疗，4例（3.3%）患者接受介入治疗。
1.2 CT扫描及分析采用飞利浦64排螺旋CT，120例患者的胸部CT扫描参数一致：120 kV、180 mA、0.6 mm，扫描肺尖至肺底，准直器宽40：5 mm，重建层厚1.25 mm，重建间隔5 mm，螺距为0.984 mm。所有扫描图片均由2名有5年以上工作经验的放射科医师独立分析。两位医师之间意见有差异时由另一位放射科医师重新分析，最终达成一致意见。
第1次扫描为治疗前扫描，标记S1，第2次扫描标记为S2，第3次扫描为S3，以此类推S（N）。假设S（N，N≥2）扫描发现肺转移（转移灶大于5 mm、转移灶变大或转移灶数量增加）并经病理证实，对比前1次扫描S(N－1)图像中相同区域，S(N－1)图像中相同位置有肺转移灶，但未被发现，定义为假阴性，即肺转移漏诊；S(N－1)图像中相同位置无肺转移灶（或在以后的扫描中出现新发转移灶）则定义为真阴性，即无肺转移漏诊。
进一步将每个肺部图像分为6个区域：上部、中部、下部、内侧、中心和外侧。上部与中部以主动脉弓水平分界，中部与下部区域边界位于横膈上方3 cm处；内侧与中心以锁骨内1/3点分界，外侧与中心以锁骨外1/3点分界。测量每个转移灶的最大径、转移灶到最近血管的距离以及最近血管直径，均进行2次测量，取平均值。
1.3 统计学处理采用SPSS 19.0分析数据。计量资料符合正态分布，以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n(%)表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。检验水准（α）为0.05。
2 结果 2.1 扫描总体及漏诊情况120例患者中，96例S1为术前扫描，24例S1为非手术治疗前扫描。2次CT扫描间隔7~1 099 d，平均（158.5±102.5）d。2位放射科医师的诊断具有较高一致性（96%），仅5例病例有另一位放射科医师介入。S(N－1) 图像中，78例（65.0%）肺转移真阴性、42例（35.0%）为假阴性，即有42例患者S(N－1) 图像分析时漏诊肺转移，包括123个漏诊肺转移灶。
42例患者包括36.1%（22/61）肺癌、42.1%（8/19）结直肠癌、29.0%（4/14）乳腺癌、36.4%（4/11）肝癌、25.0%（2/8）食管癌、40.0%（2/5）卵巢癌。术前扫描漏诊9例（21.4%），术后扫描漏诊25例（59.5%），非手术前扫描漏诊8例（19.0%）。两次扫描之间平均间隔（90.1±45.2）d。典型漏诊肺转移CT扫描资料见图 1、图 2。
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| 图 1 肝癌肺转移 A、B：男性，56岁；C、D：男性，65岁。术前第1次（S1）扫描时，漏诊转移灶（A、C）；术后3个月第2次扫描时发现近叶间裂转移灶，较前增大（B、D），位置映射对比后发现S1扫描时转移灶已存在。箭头示肺转移灶。 |
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| 图 2 乳腺癌肺转移 患者女性，61岁。A：术前（S1）第1次扫描时，其转移灶被漏诊；B：术后3个月第2次扫描时发现转移灶，位置映射后发现S1扫描时肺转移灶已存在；C：化疗3个月后第3次扫描时发现转移灶变小。箭头示肺转移灶。 |
结果（表 1）显示：123个漏诊转移灶中，40个（32.5%）位于左肺，83个（67.5%）位于右肺。24个（19.5%）位于两肺上部，74个（60.1%）位于两肺中部，25个（20.3%）位于两肺下部；25个（20.3%）位于两肺内侧，34个（27.6%）位于两肺中心，64个（52.0%）位于两肺外侧。
| n (%) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 区域 | 内侧 | 中心 | 外侧 | 合计 | |||||||||||||||||||||||||
| 左肺 | 5 (12.5) | 12 (30.0) | 23 (57.5) | 40 (32.5) | |||||||||||||||||||||||||
| 上部 | 1 (2.5) | 3 (7.5) | 0 | 4 (10.0) | |||||||||||||||||||||||||
| 中部 | 3 (7.5) | 5 (12.5) | 19 (47.5) | 27 (67.5) | |||||||||||||||||||||||||
| 下部 | 1 (2.5) | 4 (10.0) | 4 (10.0) | 9 (22.5) | |||||||||||||||||||||||||
| 右肺 | 20 (24.1) | 22 (26.5) | 41 (49.4) | 83 (67.5) | |||||||||||||||||||||||||
| 上部 | 3 (3.6) | 7 (8.4) | 10 (12.0) | 20 (24.0) | |||||||||||||||||||||||||
| 中部 | 11 (13.3) | 13 (15.7) | 23 (27.7) | 47 (56.6) | |||||||||||||||||||||||||
| 下部 | 6 (7.2) | 2 (2.4) | 8 (9.6) | 16 (19.3) | |||||||||||||||||||||||||
123个漏诊肺转移灶S(N)扫描有119个（96.7%）变大；119个漏诊肺转移灶S(N－1)扫描时平均最大径为（2.78±1.31）mm（0.6~7 mm），S(N)扫描时为（4.24±1.93）mm（1.6~8 mm）（P < 0.05）。21例（50.0%）患者肺转移灶为单发，另21例（50.0%）为多发。孤立转移灶平均最大径为（3.04±2.21）mm（2~7 mm），多个转移灶平均最大径为（2.41±1.21）mm（0.6~7.0 mm），差异有统计学意义（P < 0.05）。
结果（表 2）显示：S(N－1)与S(N)扫描中，左肺和右肺漏诊转移灶最大径差异无统计学意义。肺上部、中部和下部漏诊转移灶最大径差异有统计学意义（P < 0.01）；肺内侧、中心和外侧漏诊转移灶最大径差异无统计学意义。不同部位漏诊转移灶最大径在S(N－1)扫描与S(N)扫描图像上差异均有统计学意义（P < 0.01）。
| 区域 | S(N－1)/mm | S(N)/mm | P值 |
| 从上至下 | |||
| 上肺(n＝24) | 2.2±0.7 | 3.6±1.5 | < 0.01 |
| 中肺(n＝74) | 2.6±1.2 | 3.8±1.6 | < 0.01 |
| 下肺(n＝25) | 3.1±1.5 | 5.5±3.0 | < 0.01 |
| P值 | < 0.01 | < 0.01 | |
| 从内向外 | |||
| 内侧(n＝25) | 2.8±1.4 | 4.4±2.7 | < 0.01 |
| 中心(n＝34) | 2.3±0.7 | 3.7±1.1 | < 0.01 |
| 外侧(n＝64) | 2.9±1.2 | 4.2±1.8 | < 0.01 |
| P值 | 0.32 | 0.45 |
结果（表 3）显示：漏诊组转移灶到邻近血管、胸膜及叶间裂的平均距离小于真阴性组（P < 0.01）；漏诊组转移灶邻近血管直径小于真阴性组（P < 0.01）。
| 项目 | 漏诊组(n＝42) | 真阴性组(n＝78) | P值 |
| 距离/mm | 4.4±1.8 | 7.5±3.9 | < 0.01 |
| 血管直径/mm | 1.2±0.5 | 1.5±0.6 | < 0.01 |
转移占肿瘤相关死亡原因的90%以上，主要与早期肿瘤难以识别相关[12]。其中，肺是多种类型癌症转移的主要部位。例如：60%~70%的乳腺癌患者死于肺转移[1]；肝癌不合并肺转移患者5年生存率为96.1%，而合并肺转移患者5年生存率降至50.1%[13]。胸部CT目前仍是使用最广泛的肺转移检查方法，比MRI和PET具有更高的分辨率和灵敏度[14]。然而，本研究中，CT扫描对早期肺转移仍有35.0%的漏诊率。
本研究发现，右肺漏诊转移灶的数量约为左肺的2倍，可能与右肺比左肺体积更大、血管更多，而有利于更多癌细胞定植有关；两肺中部区域漏诊转移灶较多，可能与该区域靠近肺门且血管丰富有关；而在外侧区域，转移灶大小可能与血管相似，易导致漏诊；肺下部区域漏诊转移灶大于上部和中部区域，且差异有统计学意义（P < 0.001），可能与下部转移灶与血管大小相当，增加检测难度有关。此外，本研究中，漏诊转移灶与邻近血管、胸膜及叶间裂的距离明显短于真阴性结节，说明该距离较短可能对转移灶检测有一定影响，尤其影响较小转移灶的扫描。
PET/CT检查中小于10 mm的转移灶易被漏诊[15]，而MRI检查中小于4.0 mm的转移灶易被漏诊[16]。由于CT分辨率高，其漏诊肺转移灶直径多小于MRI检查。在临床上，孤立性转移灶相对多个转移灶更容易被漏诊。但是，本研究发现两者漏诊情况相似，可能的原因有：首先，有多个肺转移灶的病例较多，基数较大；其次，孤立转移灶生长较快，S(N)检查中体积常较大，易发现漏诊。123个漏诊转移灶S(N)扫描中有119个（96.7%）变大，说明通过仔细检查，早期CT扫描中可以发现更多肺转移灶，特别是可能恶性率更高的小转移灶，提示对于肿瘤肺转移高危患者，应较目前指南建议时间更早进行CT扫描。
本研究的局限性：（1）研究为回顾性，对于S(N)扫描中发现肺转移患者的随访信息不足；（2）患者接受的不同治疗可能对肺转移产生一定影响，手术或放疗可延迟或降低肺转移风险，但化疗是否有该作用尚不清楚[17]；（3）本研究中CT扫描层厚为1.25 mm，足以发现大于2 mm的转移灶，而小于2 mm的转移灶只有恰好落在2个层面之间时才易被发现。此外，由于弥漫性肺转移较易被发现，该方法仅限于局限性肺转移。
综上所述，本研究中，大于1/3的患者在最初CT扫描中已可见转移灶。肺转移尽早发现可能会改变癌症分期，进而影响临床治疗决策。结合患者的原发肿瘤特征、治疗类型与放射学检查，将有利于提前发现肺转移。本研究为CT扫描诊断肺转移标准的制定提供了参考。如果发现可疑肺转移，应进行进一步检查：（1）细针穿刺（FNA）活检，以提供病理学证据；（2）通过PET/CT扫描，获得有关可疑恶性肿瘤的其他信息。此外，计算机辅助检测（CAD）技术的发展能为可疑病变的血管、胸膜钙化伪影的发现提供便利，并减少肺转移漏诊；同时应加强帮助放射科医师识别CT扫描中早期肺转移的培训。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
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