2021, Vol. 28
鼻出血是耳鼻咽喉科常见疾病，可由多种因素诱发[1-2]，传统治疗方法是鼻腔填塞止血。由于鼻腔本身结构复杂，特别是位于嗅裂区或下鼻道穹窿部出血采用传统方式止血并不能有效控制出血。随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下止血可明确出血点，精准止血，临床疗效显著[3-5]。但临床实践中发现经鼻内镜止血治疗后短期内仍有部分患者会再次出血。因此，本研究尝试采用再次鼻内镜探查止血治疗再次出血患者，探讨治疗效果并分析复发原因，以提升此类患者的诊治水平。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析我科自2014年1月至2021年1月住院行鼻内镜鼻止血治疗术后再出血患者的临床资料。入选标准：年龄18~80岁，曾接受过鼻内镜下鼻止血术，再次发生鼻出血。排除标准：大出血患者，昏迷患者，精神疾病患者，手术禁忌者。
1.2 鼻内镜下处理及时给予所有患者补液支持，安抚情绪，对较激动的必要时给予镇静治疗。根据原发病积极控制高血压、高血糖，如合并其他心脑血管疾病的请相关科室协助治疗。排除手术禁忌，再次局麻下行鼻内镜鼻止血治疗。术中轻柔操作，仔细探查，对未发现活动性出血点的用干棉片轻柔擦拭可疑出血点，如诱发活动性出血再行电凝止血。电凝创面给予透明质酸钠明胶海绵贴敷保护。加强患者宣教，保持鼻腔潮湿环境，积极控制原发病、基础病。短期内控制使用抗血小板凝集药物。
1.3 观察指标收集患者基本人口学信息，包括性别、年龄、再次出血时间间隔、合并症等，术后即刻观察止血疗效并随访3个月。
2 结果 2.1 基本人口学特征共入选53例鼻内镜下鼻止血术后再出血患者，年龄31~79岁，平均58.6岁；女性10例(18.87%)，男性43例(81.13%)。结果(表 1)表明，再出血发生于首次鼻内镜下止血后0.5 h~23 d。其中出血发生于24 h内25例(47.18%)；24~72 h 12例(22.64%)；72 h~7 d 8例(15.09%)；7~30 d 8例(15.09%)。
| 合并症 | 再出血时间间隔 | 总计 | |||
| < 24 h(n=25) | 24~72 h(n=12) | 3~7 d(n=8) | 7~30 d(n=8) | ||
| 高血压 | 10 | 4 | 3 | 1 | 18 |
| 肿瘤患者+血小板减少 | 1 | 2 | 0 | 3 | 6 |
| 高血压+糖尿病 | 5 | 1 | 1 | 3 | 10 |
| 肥胖 | 2 | 1 | 1 | 0 | 4 |
| 肺气肿 | 3 | 1 | 1 | 0 | 5 |
| 解剖异常 | 3 | 2 | 1 | 1 | 7 |
| 其他 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 |
所有患者均再次接受经鼻内镜下鼻止血术，术后即刻止血成功率100%，术后随访3个月2例发生间断少量出血，对症治疗后出血停止，其余患者未再有活动性出血。
2.3 典型病例介绍病例1：患者，男性，71岁，糖尿病病史18年，无其他急慢性病史，甘精胰岛素注射治疗，术前血糖控制尚满意。术后第3天再次出血，再次手术发现电凝创面痂皮脱落，考虑电凝功率小，作用深度不够，血管断端再次膨出伴出血(图 1A)。
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| 图 1 典型鼻内镜下再出血病例图 A: 电凝太浅，血管再次膨出伴出血；B: 嗅裂区鼻中隔扭曲凹陷，中鼻甲外移后发现出血点；C: 电凝1个月后鼻中隔穿孔伴下方毛细血管扩张出血；D: 术中未查及出血点，嘱患者摒气用力后发现毛细血管膨出伴出血。 |
病例2：患者，男性，71岁，吸烟史40年，肺气肿慢性病史17年，无高血压、糖尿病病史，术后第2天咳嗽后再次出血，术中鼻甲外移后发现嗅裂区鼻中隔扭曲凹陷处活动性出血(图 1B)，考虑术中检查不仔细。
病例3：患者，男性，31岁，1年前面颅骨、鼻中隔多发性骨折外伤病史，治疗1个月后鼻中隔穿孔伴下方毛细血管扩张出血(图 1C)，考虑外伤后鼻中隔结构异常、血管畸形、创面缺血致感染形成穿孔诱发，3个月后患者行鼻中隔矫正+穿孔修补手术治疗。
病例4：患者，男性，63岁，高血压病史5年，拒绝正规服药，有反复出血病史，术中多次检查未查及出血点，嘱患者多次摒气用力后发现毛细血管膨出伴出血(图 1D)。
3 讨论鼻出血是耳鼻喉科常见急诊之一，年轻人大多为外伤引起的鼻中隔黎氏区出血，中老年人多由于基础疾病，如糖尿病、高血压、肝功能异常、服用抗血小板凝集药物等诱发出血[6-7]。前段出血大多在门诊通过鼻腔填塞、微波、烧灼等治疗可解决[8]，但对于反复大量的难治性出血，部分患者需行动脉结扎、血管栓塞等治疗[9]，而鼻内镜能提供高亮度、高精度的治疗手段，已广泛用于治疗绝大部分难治性鼻出血。
3.1 术后再次出血原因分析术后再次出血原因较多，不同时间间隔再次出血的原因也有差异。本研究发现，24 h内出血多由于术中检查不仔细(合并2个或2个以上小出血点)、肾上腺素棉片收敛彻底(掩盖真正出血点)、操作粗暴(局部黏膜擦伤伴渗血误导术者)、电凝过浅(血管断端未完全闭合)；72 h内出血多由于术后护理不当(未禁止患者用力擤鼻、过早热水浴、未能保持鼻腔湿润)；1周内出血多由于基础疾病病情不好(如高血压、糖尿病控制不稳定)；1个月内出血多由于继发感染(如继发鼻中隔穿孔、鼻中隔脓肿)引起，部分为长期口服抗血小板凝集药物(阿司匹林等)。针对患者再出血诱因处理后再行鼻内镜鼻止血治疗，术中对中青年患者先查蝶腭动脉分支，老年患者检查筛前动脉、筛后动脉分支方式探查均能成功找到出血点[10-11]。电凝创面予以透明质酸钠明胶海绵贴敷，既保护创面，又减少术后鼻腔粘连机会[12-13]。密切随访3个月所有患者未再有活动性出血。
3.2 再次鼻内镜止血技巧及要点为提高患者满意度及手术的一次性成功率，医师可从以下几方面进行总结和改进。(1)加强鼻腔鼻窦解剖培训，熟悉鼻腔各血管分支走行和可能变异的位置，尽可能全面、仔细、反复检查鼻腔各个位置，尤其是下鼻道后穹窿、鼻顶、嗅裂及各个鼻道黏膜皱襞处、鼻中隔扭曲皱褶处。(2)提高对隐匿出血点的识别能力，对出血间隙期或者鼻腔填塞后血管被压迫暂时闭合，术中不能明确发现的，可通过吸引器搔刮刺激，嘱患者摒气、用力咳嗽等诱发出血。(3)针对患有影响鼻出血的基础疾病的患者进行宣教。有过敏性鼻炎患者，积极抗过敏治疗，减少鼻用激素应用。高血压、糖尿病患者因基础疾病因素导致毛细血管内皮功能障碍和血管结构的重塑导致鼻腔血管破裂出血。因此所有合并高血压、糖尿病等基础疾病患者，应监测血压、血糖，根据监测结果请相关科室协助治疗，调整药物种类或者用法用量，直至基本恢复正常范围。(4)加强患者术后宣教：术后严禁用力咳嗽、打喷嚏、热水浴，避免阿司匹林、三七等活血类药物及食物，保持鼻腔湿润，保持大便通畅等。
综上所述，全面的术前评估、对出血部位的准确预判、术中操作轻柔、术后宣教到位及对基础病的多科室协同治疗是再次鼻出血鼻内镜下再次止血手术成功的关键。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
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